同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的可行性分析

熊家伟 苏维敏 梁 杰 王万宏 杜远立

同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的可行性分析

熊家伟①苏维敏①梁 杰①王万宏①杜远立①

目的：研究同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的可行性。方法：选取医院行同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗的40例肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的患者，根据术后影像学检查结果判断患者骨折愈合、肱骨头的高度及颈干角情况；根据前臂、肩、手功能障碍(DASH)评分、简明健康调查量表(SF-36)评分和肩关节Neer’s评分标准分析患者肩关节功能。结果：40例患者术后切口及骨折部位均愈合，无血管和神经受损、无肱骨头移位和坏死以及无螺钉松动或拔出等并发症。术后末次随访肱骨头高度较术中少，有稍微肱骨头高度丢失；颈干角的角度较术中少，有稍微角度丢失。术后随访15个月，DASH评分为(13.42±0.48)分、SF-36评分为(87.52±0.87)分，Neer’s评分结果显示：优秀21例、良好14例，及格4例，较差1例，优良率达87.5%。结论：运用同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，尤其针对合并骨质疏松的老年患者，可起到复位稳定、有力的内侧柱支撑作用，并且能够降低术后各种并发症的发生率。

肱骨近端骨折；腓骨段髓内移植；钢板锁定固定；骨质疏松

老年肱骨近端骨折是一种临床上较为多发的骨折，且其骨折类型多样化、复杂化，患者预后情况较差[1-2]。临床上老年肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折合并骨质疏松的患者因骨折类型为不稳定粉碎性骨折，骨折复位后易出现严重骨缺损的情况，同时容易出现术后螺钉松动或拔出、血管及神经受损、肱骨头移位及坏死等术后并发症[3-5]。因此，临床上对这一类型骨折的治疗较为困难。近年来，由于同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定的治疗方法具有安全、可靠及有效等显著优势，逐渐在治疗肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的患者中发挥着显著的作用[6-7]。本研究对肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的患者行同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗效果进行探讨，分析其方法的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2016年9月在三峡大学人民医院行同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗的40例肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者，其中男性17例，女性23例；年龄55～80岁，平均年龄(66.6±3.8)岁。受伤原因：高处坠落伤21例，交通事故伤14例，跌倒伤5例。40例患者入院后均进行常规标准照射肩关节正位片或正斜位片，术前常规进行患侧肩关节CT平扫以及三维重建，分析患者骨折块移位情况。按照术前影像学检查结果确定40例患者中21例为肱骨近端Neer Ⅲ型骨折，19例肱骨近端Neer Ⅳ型骨折，且所有患者均合并不同程度的骨质疏松。其次，患者伴有糖尿病15例，高血压11例，肺部疾病5例，肝肾功能不全4例；伴有桡骨远端骨折5例，髋部骨折2例。针对合并内科基础疾病的患者先实施内科治疗，之后根据患者病情进行手术治疗；针对合并其他部位骨折患者，按照患者伤情进行同期或者分期治疗。并收集受试者的临床资料，本研究经过医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书，患者同意接受此种治疗方法并同意随访。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄55～80岁；②行骨密度测定示T值≤-2.5 SD；③根据X射线及CT行骨折分类为Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折。

(2)排除标准：①合并多种疾病不能耐受手术者；②青年患者或行骨密度测定T值≥-2.5 SD；③病理型肱骨近端骨折。

1.3 仪器与材料

所选内固定锁定钢板及螺钉均为国产厦门大博医疗科技公司提供，所使用同种异体骨为国产湖北联结生物材料公司提供。

1.4 治疗方法

(1)术前准备工作。所有患者均在气管插管全麻下进行手术治疗，取“沙滩椅”位，用薄枕垫高患侧肩部，患肢放置于手术台边缘。切口从喙突开始延伸至肱骨三角肌粗隆部。近端处的头静脉向外侧牵开，经三角肌胸大肌肌间隙暴露肱骨近端骨折，将血凝块清除干净。外展位牵引肩关节，使三角肌下间隙暴露，便于骨折近端复位及固定操作。

(2)术中操作方法。自肩袖于结节附着处用缝线穿入，通过缝线提起结节骨折块，通过骨膜剥离器撬起塌陷的肱骨头进行复位操作。①按照患者骨缺损情况及远端髓腔直径大小情况，选择直径2～3 cm的同种异体腓骨段并由移位的结节部位插入髓腔，直到移植腓骨近端在肱骨头外侧软骨的位置；②通过术中C型臂X射线机透视监视，将移植的异体腓骨段推压至肱骨头内侧部位，达到抬起肱骨头、贴合内侧与肱骨干骨质的目的；③通过判断同种异体腓骨段边缘残留间隙的大小情况，使用同种异体松质骨颗粒或者自体碎骨块进行填充植骨；④通过缝线牵拉解剖复位结节骨折，并用克氏针进行临时固定，在C型臂X射线机透视监视下，判断患者骨折对位对线是否良好后根据骨折情况选用长度适当的肱骨近端锁定钢板，并放置于结节间沟外侧，避免压迫旋肱前动脉的升支，同时适当控制钢板高度使其与大结节高度基本吻合，但切忌高于大结节的高度，避免患者术后发生肩峰下撞击痛的情况；⑤钢板位置良好后为贴合钢板和骨面，经滑动孔钻入1～2枚拉力螺钉，在C型臂X射线机透视监视下适当调节钢板高度，于近端处根据顺序先后植入贯穿的肱骨头和异体腓骨段的锁定螺钉，在骨折远端也钻入2～3枚锁定螺钉，将原先穿入接骨板小孔的结节部位的缝合线打结稳固于钢板上，并以此固定结节骨折，并注意修复肩袖；⑥在C型臂X射线机透视监视下判断骨折复位情况，大、小结节是否复位良好，肱骨头高度改善情况，异体腓骨段的支撑、填塞情况以及患者肩关节被动活动情况。最后冲洗止血，逐层关闭切口，放置引流管1根。

(3)术后辅助治疗。术后常规使用抗生素预防感染24～48 h。术后48 h内拔出引流管，行伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验。在住院及院外随访的过程中开展抗骨质疏松辅助治疗。术后行肩关节三角巾悬吊3～4周。拔管后由医院专业理疗师指导患者行患侧肩关节的功能训练。嘱患者每日在训练机的辅助下坚持做前屈运动3～4 h。出院后，嘱患者于家中做肩关节前举、拉伸及外旋等动作练习，待患者骨折愈合后做患肢力量锻炼。同时根据文献[8]有关肱骨近端骨折术后康复训练指南，设计科学及个性化的肩关节康复训练措施。在整个康复训练期间，嘱患者积极进行患侧各个关节的主动、被动训练和前臂旋转动作训练。

1.5 观察与评价指标

所有患者均随访10～30个月，记录手术时间、手术出血量；复查X射线片，观察骨折愈合时间及是否愈合；观察有无并发症及不良事件发生；记录颈干角的角度、臂、肩、手功能障碍(disabilites of the arm，shoulder，and hand，DASH)评分、生活质量评价量表SF-36评分、肩关节活动度以及肩关节Neer’s评分等。

2 结果

(1)治疗基本情况。本研究中每例手术时间为1～4 h，平均手术时间(1.8±0.5)h，术中出血量为120～550 ml，平均出血量(240.32±70.12)ml。40例患者术后切口以及骨折部位均愈合，无血管及神经受损等情况出现。

(2)术后随访情况。随访10～30个月，平均随访(16.33±2.14)个月，患者骨折部位均骨性愈合，愈合时间为15～24周，平均愈合时间(19.03±1.29)周，结节均未出现移位、肱骨头亦未出现移位或坏死、未见螺钉松动或者拔出以及未见严重排异反应等术后并发症。患者右肱骨近端Neer IV型骨折术前及术后骨性愈合情况如图1所示。

图1 右肱骨近端Neer IV型骨折术前术后图像

(3)术后末次随访。肱骨头的高度较术中变小，显示术后有稍微的高度丢失。术后末次随访颈干角的角度(132.87±1.32)°较术中(134.98±1.02)°少，显示术后有稍微的角度丢失。术后随访15个月，DASH评分为(13.42±0.48)分，SF-36评分为(87.52±0.87)分；肩关节主动前屈为131.32°～139.87°，平均为(134.76±4.12)°，被动前屈为138.54°～154.33°，平均为(152.76±4.54)°；Neer’s评分结果显示肩关节功能：优秀21例，良好14例，及格4例，较差1例，优良率达87.5%。

3 讨论

肱骨近端骨折的发生率在全部骨折中占比约7%，其中出现在＞60岁的患者中占74.5%，且Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折在肱骨近端骨折中占4.8%[9-11]。目前，临床上尚未找到确切有效以治疗干骺端内侧壁粉碎性及骨质疏松性肱骨近端骨折的方法。近年来，临床上主要通过半肩置换术或钢板内固定的治疗方式[12-13]。钢板内固定可以经内聚及分散的角固定螺钉，以改善螺钉的稳固性和抗拔出强度，所以是治疗肱骨近端粉碎性骨折的重要手段之一。有研究显示，通过钢板内固定治疗肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折患者的优良率为65%，据此显示钢板内固定治疗肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的安全性和可行性[14]。而单纯用钢板内固定造成术后肱骨头内侧塌陷、钢板松动等不良事件的发生率约为35%，尤其是针对合并骨质疏松的高龄患者，其不良事件发生率约为55%，欲取得理想的治疗效果较为困难[15]。比起非手术治疗，半肩置换术治疗后患者肩关节功能并无显著改善[16-17]。因此，本研究通过同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者，经髓内支撑作用，改善患者肱骨近端骨量，提高抗拔出强度及内固定能力，且嘱患者积极进行术后主动、被动功能康复锻炼。研究结果显示，40例患者术后切口以及骨折部位均愈合，无血管及神经受损等情况出现；术后随访15个月，DASH评分、SF-36评分和Neer’s评分结果表明，肩关节功能优秀21例、良好14例，及格4例，较差1例，优良率达87.5%；结节均未出现移位、肱骨头亦未出现移位或坏死、未见螺钉松动或者拔出、未见严重排异反应等术后并发症。

因肱骨头塌陷，肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折患者复位后容易出现不同程度的骨质缺损情况，且内侧支撑不足，导致术后肱骨头内固定松动、拔除及切割的情况多发。同种异体腓骨段髓内移植的方法不仅能够发挥髓内固定物的生物力学特性的作用，而且能够加强骨质与螺钉界面的强度。此外，螺钉若能插入4层移植腓骨段及自体的骨皮质，则能够加强移植物的固定强度，且能够有效避免螺钉松动或拔出，进而避免内侧塌陷的情况出现。同种异体腓骨段髓内移植有着骨性融合的生物学显著优势，且可以有效改善肱骨近端骨量。

在钢板内固定的基础上经内侧柱支撑对治疗肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，尤其针对合并骨质疏松的老年患者意义重大，能够有效降低内固定术后不良事件的发生率。本研究中通过肱骨头撬起，使得内侧柱复位，并经同种异体腓骨段插入髓腔，发挥支撑肱骨头的显著作用。通过钢板锁定，髓内移植同种异体腓骨段，拉力螺钉三者结合组成角稳定综合体，相互支撑肱骨头及内侧距，并且可以有效减轻拉力螺钉的力臂及工作长度，避免螺钉和骨界面的松动，缓解螺钉与钢板结构的应力，进而降低术后关节囊粘连的发生率。

运用同种异体腓骨段髓内移植并钢板锁定固定治疗肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，尤其针对合并骨质疏松的老年患者，该治疗方法复位稳定、有力的内侧柱支撑作用，改善肱骨近端骨量，且能够降低术后血管及神经受损、肱骨头移位或坏死以及螺钉松动或拔出等并发症的发生率，具有临床应用的可行性。

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Objective: To study the feasibility of fibular intramedullary allograft with locking plate fixation for proximal humeral fractures of Neer III and IV. Methods: 40 patients with proximal humeral fractures of Neer III and IV

fibular intramedullary allograft with locking plate fixation were enrolled in this study. The results of postoperative imaging examination were used to analyze and judge the fracture healing, the height of humeral head and neck-shaft angle. According to the DASH scores, SF-36 scores and Neer's standard scores of shoulder joint, the functions of the shoulder joint of all patients in post-treatment were evaluated and analyzed. Results: Postoperative incision and fracture of all patients were healed and there were no injury in vascular and nerve, no displacement and necrosis of humeral head, no screw loosening or pull out and other postoperative complications. At the last follow-up of postoperation, the height of humeral head was less than that of intraoperation, humeral head was slightly lost at this stage. And the neck-shaft angle of this stage also was less than that of intraoperation, and it was also slightly lost. After 15 months of postoperative follow-up, the average DASH score was (13.42±0.48) and the total SF-36 score was (87.52±0.87). The results of Neer 's scores showed that 21 cases were excellent, 14 cases were good, 4 cases were pass and 1 case was poor, and the excellent and good rate was 87.5%. Conclusion: The application of fibular intramedullary allograft with locking plate fixation for proximal humeral fractures of Neer III and IV, especially for elderly patients with complication of osteoporosis, has better effect on stability of restoration and powerful supporting effect of inner side column. The method can reduce occurrence rate of various postoperative complications, so it should be vigorously promoted.

Proximal humeral fractures; Fibular intramedullary allograft; Locking plate fixation; Osteoporosis

Department of Orthopaedics, The People's Hospital of Three Gorges University, Yichang 443000, China.

A feasibility analysis of fibular intramedullary allograft with locking plate fixation in treatment for proximal humeral fractures of Neer III and IV/XIONG Jia-wei, SU Weimin, LIANG Jie, et al//China Medical Equipment,2017,14(7):103-106.

熊家伟,男,(1980- ),硕士，主治医师。三峡大学人民医院骨科，从事骨科诊治工作。

2017-01-10

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.026

1672-8270(2017)07-0103-04

R687.3

A

①三峡大学人民医院骨科 湖北 宜昌 443000