新农合基金运行各环节风险及其内控管理

关春华+于海涛

[摘要]新农村合作医疗基金简称“新农合基金”，是我国新型农村医疗改革中的重要组成部分，它主要是从政府、农民以及集体中筹集资金，它的筹集方式各异，筹集的时间周期长，资金的数额巨大，同时给它的支付流程也是很复杂的，因此对于新农合基金的管理难度也随之增加。而在管理过程中会出现一系列的风险，在面对风险的时候我们不能够逃避，需要及时地应对，因此文章主要探讨新农合基金运行各环节中出现的风险，以及应对基金风险的措施，以便新农合加强对基金各环节的内控管理工作。

[关键词]新农合基金；运行；风险；内控管理

[DOI]1013939/jcnkizgsc201719071

1新农合基金内控管理存在的风险

11基金筹集中存在的风险

首先农民的重复参保行为过多，这主要是农民在家里的新农合有一个参保机会，而在外打工的农民的用工单位也给农民进行了社保和医保的参保，这样属于重复参保状态的人很多，自然新农合的基金数量也是随之增多的；其次很多农民的参保意识不强，积极性很低，这主要是政府的政策宣传不到位，因为政府没有把居民参保的好处以及重要性宣传清楚，自然对于农民来说参保的意识就不强，大都喜欢把钱放在自己的手里，认为自己的身体很健康，他们更没有防范的意识，所以都不愿意参保；最后新农合基金的筹集政策性较强，大都是为了完整国家的任务才进行新农合的政策的宣传，同时強令要求农民进行参保，这样一来虽然任务完成了，但是却在农民中造成很多不良的影响，不利于基金的后续的筹集工作的开展，同时也给基金的筹集带来很多隐性的风险。

12新农合基金运行和监督中存在的风险

新农合基金的运行管理制度欠缺，农民对于新农合制度的理解不到位，以及新农合基金的管理维护和基金管理人员的素质都是影响基金存在风险的因素，这也会导致新农合基金的运行不顺畅，会出现泄露信息的现象，再加上管理人员的监督和管理不到位，不仅影响了新农合基金的运行，同时也影响基金监督的作用的发挥。在新农合的监管中很多套取新农合基金的做法频频出现，这严重影响了基金的正常运转，同时也是一种违法的行为，造成这种现象的原因是基金的管理制度不完善。

2加强新农合基金的内控管理工作，应对基金风险的措施

21基金筹集风险及内控管理

（1）农民缴费风险以及内控管理。农民缴费的方式也不同，这主要体现是提前缴费、定期定点缴费和代缴的模式。提前缴费主要是参加新农合的农民在所在地区或者农合有关的医院进行农合报销的时候，有关部门就直接对下一年的农合缴费进行扣除，这种情况多发生在各级的定点医疗机构和县乡的新农合管理部门，他们的缴费都是合法的，是有财政部的收据为证，各地区依据自己的实际情况制定提前缴费政策；而定期定点缴费模式是新农合基金筹集的最普遍的方式，是政府的统一行为，要求乡政府或者村委会来执行缴费的收取，一般是经过一阶段的动员，同时缴费时间周期长，一般年底完成就可以，这大大减轻了工作量，同时在收缴费用的时候需要有凭证支撑，方便记载缴费人数和查询未缴费人员，最后村委会要把缴费的款项定期上交到上级部门，以便最后的工作总结。

（2）财政补助风险以及内控管理。财政补助是新农合基金筹集的一个重要方式，有利于基金的运行。我国的各级补助政策是指在新农合基金的运行过程中，从中央、省级、地市级到县、乡级政府都要对新农合基金进行一定的金额补助。并且明确规定基金的补助是当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补。但是在财政补助的环节也是存在一定的风险的，因为财政补助的环节较多，资金的流通就会受到阻碍，尤其我国的地区之间的差异性，导致很多地级的新农合基金发放不到，还有的是农民参保人数有差异，这就影响补助金额的下发，因此政府应该采取措施进行内控管理，严肃查处套取医保基金的行为，同时对地方资金的下发采取财务监督的行为，保证新农合资金的规范性和及时补助发放到位，同时构建信息系统，利用信息技术管理新农合参保人数，并且及时做好审计的审核。

22新农合基金存储风险及内控管理

新农合基金的存储也是存在一定的风险的，主要是存储不及时，就会影响到基金的流通和管理工作，因此政府部门应该对基金的存储工作予以监督，保证当日事情当日完成，再就是扩宽存储的渠道，银行账户、网络汇款或者亲自上缴等都能够保证基金及时存上；对于汇缴凭证的管理也应该仔细认真，因为新农合基金有自己专属的缴款的收据、汇总表，所以收取部门应该派专人负责此项事情，以便系统地整理数据，增加基金的使用效率；新农合基金存储不及时还会出现挪用的现象，面对这一风险，就应该加强对基金的收取和存储过程的监督力度，做好监督制度的落实情况，做好监督人员的培训，以便在合理的范围之内进行

监督，同时监督要做到公平、公正、公开，以便监督力度的发挥，以上都是新农合基金存储过程会出现的风险以及相应的内控管理措施。

23基金支付风险及内控管理

（1）就医环节的风险以及内控管理。就医环节的参与人员是农民和医疗结构，不是所有农民都参保，那么一些没有参保的农民在就医的时候借用别人的医保进行治疗，这个时候医疗机构为了自己的私利却没有进行制止，这就造成风险的存在。因此要求医疗机构对就医的农民进行认真核对数据信息和身份查验，没有参保的人就按照没有参保处理，避免出现借用现象，损失国家财产。

（2）医疗服务环节的风险及内控管理。就医环节中会出现的风险主要是医院和病人之间的沟通，对于不能报销的项目拆解成能够报销的项目，医院和病人共同产生欺骗新农合基金的行为，因此应该加强监管的力度，制定出对医疗服务机构具有约束力的规章制度，加大新型支付方式的应用，提高医疗服务机构的自我约束能力。并加强对入院患者的身份审核，实名制就医，以便在出现问题的时候能够及时找到当事人询问，同时要对医院进行不定期的抽查，和患者沟通，尽可能地挖掘医院的实质工作，保证违规现象的减少，从而保障新农合基金安全运行。

（3）报审环节的风险及内控管理。新农合的报审环节的依据是结算单据和手工单据。在数据上报的过程中，需要确定好医疗机构上报的数据是否真实以及报送材料是否符合法律法规，因此新农合的经办机构要进行每一个上报数据的查验工作，对于不符合的数据要发回重新上报；而对于手工单据来说，它的查验工作就显得复杂，因为确定它的真实性就是一个复杂的工作，因此这需要逐层上报，同时再上报的过程中做好签字工作，以便在出现问题的时候逐级追究责任，并严肃处理，在手工单据的录入和审核中要公开公正，以便应对监督机构的检查，也是避免风险出现的措施。

24结付环节的风险及内控管理

结付环节是整个新农合基金运行的最后一个环节，也是农民最关心的环节，因此要做好这个环节的工作，更要避免风险的发生。采用信息技术来进行结付工作，能缩短工作时间，减轻工作人员的工作量，只要前面录制的数据准确，农民就能在最短的时间内拿到结付款，这更有利于农民参与到新农合中来，调动他们参保的积极性，有效地避免了在结付方面人为失误造成的损失，提高结付数据的准确性，防范基金出现的风险。

3结论

做好新农合的基金管理工作是一项艰巨而耗费时间和精力的工作，因此需要我们所有参与人的共同努力，才能避免在资金的筹集、使用以及后续的基金的支付和结付环节出现风险，本文针对每一个环节的风险提出了相应的措施，以便更好地对基金运行的各个环节进行管理，加强内部控制，避免运行风险，加强监管作用，促进新农合的顺利推行。