显微夹闭与介入栓塞治疗动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的疗效

梁世行 刘成辉 林启明

（广东省佛山市南海区人民医院佛山 528000）

显微夹闭与介入栓塞治疗动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的疗效

梁世行 刘成辉 林启明

（广东省佛山市南海区人民医院佛山 528000）

目的：探讨显微夹闭与介入栓塞治疗动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的临床疗效及术后对脑血管痉挛的影响。方法：选取2011年5月～2016年5月我院收治的177例动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者临床资料，按手术方式分为夹闭组79例和栓塞组98例。比较两组临床疗效及脑血管痉挛情况。结果：栓塞组预后良好明显高于夹闭组，致死率、致残率明显低于夹闭组（P＜0.05）；夹闭组轻度、中度、重度血管痉挛发生率均高于栓塞组（P＜0.05）。结论：介入栓塞手术治疗动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血疗效确切，可有效降低致残率、致死率，减轻术后脑血管痉挛，具有良好的临床应用价值。

蛛网膜下腔出血；动脉瘤破裂；显微夹闭；介入栓塞；脑血管痉挛

动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血是临床常见的急性重症脑血管病，病程凶险，具有较高的死亡率及致残率[1]。脑血管痉挛是常见的严重并发症之一，极易造成患者神经功能缺失，甚至死亡，严重影响预后[2]。目前治疗动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的方法主要为介入栓塞和显微夹闭。本研究回顾性分析我院行显微夹闭与介入栓塞治疗的患者资料，探讨两种治疗方法的临床疗效及对脑血管痉挛的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年5月～2016年5月我院收治的177例动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者临床资料，按手术方式分为夹闭组79例和栓塞组98例。显微夹闭组：男42例，女37例；年龄34～67岁，平均年龄（53.6±2.5）岁；住院时间3～36 d，平均住院时间（21.7±1.2）d；Hunt-Hess分级Ⅰ级5例，Ⅱ级39例，Ⅲ级23例，Ⅳ级11例，Ⅴ级1例。介入栓塞组：男58例，女40例；年龄34～67岁，平均年龄（51.2±2.7）岁；住院时间3～35 d，平均住院时间（20.4±1.3）d；Hunt-Hess分级Ⅰ级8例，Ⅱ级43例，Ⅲ级32例，Ⅳ级12例，Ⅴ级3例。排除脑动脉狭窄、后循环动脉瘤患者。两组患者一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法通过CTA/DSA评估两组患者蛛网膜下腔出血、脑血管情况，明确动脉瘤部位、形态等。根据是否形成局部血肿，动脉瘤部位、形态、载瘤动脉条件以及患方意愿决定行开颅动脉瘤夹闭术或介入栓塞术治疗。起病48 h内行手术治疗。介入栓塞组治疗方法：患者平卧，全麻，采用DAS系统（飞利浦Alluranium Xper FD20型血管造影X射线系统）行全脑血管造影确认动脉瘤情况，通过三维重建选择最佳工作位，全身肝素化，微导丝引导微导管至动脉瘤内，选择合适的弹簧圈，填塞动脉瘤至致密填塞；若为宽颈动脉瘤，患方要求行介入治疗者，予行支架辅助栓塞。显微夹闭组治疗方法：全麻，翼点入路，显微镜下分离动脉瘤，选用合适的动脉瘤夹闭动脉瘤；脑积水患者行脑室穿刺外引流术治疗。术前、术后两组患者均酌情行脱水、降颅压治疗，尼莫通2～4 ml/h持续泵推2周，维持3 H治疗（高血压、高血容量及血液稀释度），术后规律腰穿，促进血性脑脊液消散。于术后第3、7、14 d，行TCD（GE公司，AY-15CU I型）检查了解脑血管情况，以手术侧大脑中动脉为目标检查血管。

1.3 观察指标比较两组患者临床疗效及脑血管痉挛情况。

1.4 判定标准（1）根据国际格拉斯哥预后（GOS评分）评定疗效：5分和4分，良好；2分和3分，残疾；1分，死亡。（2）TCD诊断脑血管痉挛标准[3]：TCD测得结果以MCA平均血流速度（mean peak flowvelocityofMCA，VmMCA）＞120 cm/s为脑血管痉挛。VmMCA在120～140cm/s，为轻度；VmMCA在140～200cm/s，为中度；VmMCA＞200cm/s，同时血流频谱紊乱或涡流频谱伴杂音，为重度。

1.5 统计学分析数据处理采用SPSS17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较栓塞组患者预后良好明显高于夹闭组，致死率及致残率明显低于夹闭组，差异具有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者脑血管痉挛情况比较夹闭组轻度、中度、重度血管痉挛发生率均高于栓塞组，差异具有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者脑血管痉挛情况比较[例（%）]

3 讨论

尽早夹闭或栓塞破裂动脉瘤是救治动脉瘤性蛛网膜下腔出血的关键。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）协作组发布长期随访结果显示[4]，血管内介入组5年期死亡风险低于手术夹闭组，但两者5年期生存率并无显著性差异。目前临床根据动脉瘤的特点，以及夹闭手术和栓塞手术的掌握熟练程度，仍有不同的手术治疗选择方式。

本研究结果显示，介入栓塞组在致死率与致残率上低于显微夹闭组，夹闭组脑血管痉挛程度较栓塞组更严重（P＜0.05）。动脉瘤介入栓塞术利用血管天然的腔道作为手术入路，对脑血管及动脉瘤刺激较小，对脑组织及脑血管额外损伤较小。夹闭手术对血管解剖影响更明显，虽然手术过程中能清除部分蛛网膜下腔积血，但易对动脉血管造成损伤，特别是术中暴露动脉瘤时间过长以及脑组织受压牵连，反复阻断载瘤动脉，导致医源性损伤，造成血管痉挛频率及程度加深[5～7]。同时，术者的手术经验和手术技巧亦有很大的相关性。由此，我们认为掌握栓塞治疗技术比开颅夹闭动脉瘤相对容易，尤其是蛛网膜下腔出血后脑肿胀、积血的出现，对开颅手术术野分离暴露技术要求更高，在基层医院，介入栓塞治疗方式的选择总体较显微夹闭更具优势。

参考文献

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[2]Webb A,Kolenda J,Martin K,et al.The effect of intraventricular administration of nicardipine on mean cerebral blood flow velocity measured by transcranial Doppler in the treatment of vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care, 2010,12(2):159-164

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[4]Molyneux AJ,Kerr RS,Birks J,et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,death or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT):long-term follow-up[J].Lancet Neurolgy,2009,8(5):427-433

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.05.081

2017-04-17）