早期微创手术内固定治疗创伤性连枷胸36例

陈 建，郑 建，马仕昆



早期微创手术内固定治疗创伤性连枷胸36例

陈 建，郑 建，马仕昆

连枷胸；微创手术；内固定

连枷胸是一种严重的胸部创伤，伤情较为复杂，病死率较高。近30年来，连枷胸的治疗始终存在争议[1]，国内外对于连枷胸的处置，在非手术治疗、机械通气及手术内固定治疗的选择上缺乏统一标准，分歧较大[2]。我科于2013-07至2015-07采用早期微创手术内固定治疗创伤性连枷胸36例，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 36例中，男22例，女14例，18～67岁，平均(42.7±16.4)岁。损伤情况：36例均为闭合性钝性损伤，其中双侧多发性肋骨骨折伴连枷胸20例，单侧多发性肋骨骨折伴连枷胸16例；胸骨骨折3例；血气胸36例。合并伤包括：创伤失血性休克7例；腹腔脏器损伤11例；四肢骨折11例；脊柱损伤13例；骨盆骨折3例；膈肌损伤3例。36例均行手术治疗为手术治疗组，选择2011-01至2013-06行非手术治疗的41例为非手术治疗组,两组年龄、性别、损伤情况基本相同，具有可比性。

1.2 方法 (1)手术治疗组:入院后48 h内行手术治疗，选择气管双腔插管全身麻醉。首先行单操作孔胸腔镜患侧胸腔探查，清除血凝块，寻找出血点并严格止血，修补破损的肺组织及损伤的膈肌，放置胸腔闭式引流管。根据术前定位，选择一处小切口，行胸膜外选择性肋骨内固定术。一般选择3～4根多处骨折的肋骨进行固定，即可达到稳定胸廓的作用，不必固定所有骨折。逐层切开皮肤、皮下组织，进入肌层后，顺肌纹理钝性分离达到肋骨表面，探查确定骨折部位，根据需要充分暴露骨折部位，远近端均剥离骨膜3～4 cm，去除嵌顿于骨折断端的肌肉组织，巾钳牵引下给予解剖复位，使用记忆合金肋骨环抱器固定骨折。患者术后均给予吸氧、祛痰、止血、镇痛、补液、利尿减轻肺水肿，预防抗感染等综合治疗。(2)非手术治疗组:在行胸腔闭式引流术后，在胸壁软化区用无菌巾钳行肋骨悬吊牵引或加呼吸机辅助呼吸内固定治疗。

1.4 结果 两组患者全部治愈。手术治疗组平均住院时间、ICU时间、机械通气时间明显少于非手术治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。术后1个月胸部X线片提示，非手术治疗组32例(78.0%)不同程度地发生了脓胸、肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症，36例(87.8%)存在胸廓塌陷、畸形，手术治疗组仅有4例(11.1%)发生胸廓塌陷，6例(16.7%)发生呼吸系统并发症，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月胸部X线片全部正常。

表1 手术治疗组与非手术治疗组结果比较 ±s)

注：与非手术治疗组比较，①P<0.05

2 讨 论

连枷胸的治疗重点是肺挫伤及胸廓稳定性，处理合并伤及并发症[3]。对于浮动胸壁的固定方法较多，多数学者认为，手术内固定对减少连枷胸的机械通气时间、ICU时间、机械通气相关并发症等方面有明显作用[4]。因此，对肋骨断端实施手术内固定已成为连枷胸治疗的主要趋势。

目前，连枷胸手术治疗的时机仍有争议[5]，尤其是对于没有急诊手术剖胸探查指征的争议较大。笔者体会，对于连枷胸严重、反张呼吸明显，特别是合并严重肺挫伤的患者，宜早期手术治疗。这类患者虽然可通过胸部加压包扎、肋骨悬吊外固定等方法控制反张呼吸，早期可以维持血氧饱和度在正常范围，但部分患者不可避免的会因胸廓体积减少、呼吸运动受限、疼痛、肺水肿等原因出现呼吸困难，并最终发展为ARDS，需长时间的机械通气治疗。本研究结果发现，非手术治疗组呼吸机使用时间显著高于手术治疗组，并导致ICU时间和总住院时间延长，可以提示早期手术治疗能显著减少呼吸机使用时间及住院时间。原因：(1)早期手术迅速稳定浮动胸壁，恢复胸腔容量，减轻呼吸时的疼痛，有利于呼吸功能的恢复; (2)胸部伤情的快速稳定，便于及时治疗其他合并伤，如需手术治疗的四肢骨折等。因此，对于严重的连枷胸患者，应尽早手术治疗。

在减少并发症方面，通过早期手术可以严格止血，彻底清除胸腔内积血，从而有效预防凝固性血和胸腔内感染，并修补破损的肺组织，利于肺组织复张。而非手术治疗患者，虽行胸腔闭式引流治疗，但由于自主呼吸潮气量较小、咳嗽乏力、无法早期下床活动等因素，大多存在引流不畅、长期肺不张等情况，导致各类呼吸系统并发症的发生。本研究中，非手术治疗组32例不同程度地发生了脓胸、肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症，36例存在胸廓塌陷、畸形，手术治疗组仅有4例发生胸廓塌陷，6例发生呼吸系统并发症，两组相比差异有统计学意义，表明早期手术治疗能够有效减少并发症的发生。

在连枷胸内固定手术方式的选择上，微创化已是必然趋势[6]。笔者的体会是：(1)单孔胸腔镜手术就可以完成探查、止血、肺修补及肋骨固定等手术操作；(2)微创手术对患者内环境的影响小，既是急救手术，同时也是确定性手术，能够改善救治效果，这也是损伤控制复苏理论在创伤性连枷胸救治中的应用[7]。为做到手术微创化，本研究的做法是术前行胸部CT+全肋骨三维重建，全面了解肋骨骨折的部位、数量、错位程度等具体情况，选择对胸壁支撑作用大、错位明显的腋段及前胸壁骨折进行固定，尽可能减小手术范围，减小手术创伤。术中仅对需要固定的肋骨，要做到解剖游离肋间血管神经，并彻底剥离断端骨膜后再行内固定，避免肋骨环抱器对肋间血管神经的压迫，减少术后发生顽固性肋间神经痛。术中不宜任意扩大内固定肋骨的数量和作过多的胸壁剥离，尽可能减少手术创伤。术后可行短时间呼吸机正压辅助呼吸，可促进肺复张，减少术后肺不张发生。

总之，本研究对严重创伤性连枷胸的治疗进行了一定的探讨，认为早期微创手术内固定治疗比非手术治疗使患者临床获益更多。下一步仍需不断积累病例数量，总结救治经验，从而制定出更优化的救治方案。

[1] Keel M, Meier C. Chest injuries-what is new[J]. Curr Opin Crit Care, 2007,13(6):674-679.

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[5] 高劲谋.连枷胸救治的进展与争议[J]. 创伤外科杂志,2011,13(2):187-188.

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[7] 蔡建荣,高 杰,李晓斌,等.早期胸壁内固定在创伤性连枷胸合并ARDS救治中的应用[J]. 中华创伤杂志,2014,30(4):318-319.

(2016-11-21收稿 2017-04-15修回)

(责任编辑 郭 青)

陈 建，硕士，主治医师。

225003 扬州，武警江苏总队医院胸外科

郑 建，E-mail:z-j-65@163.com

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