经胆道镜控制性加压冲洗在胆道手术中的应用及护理配合

宋玲玲 董晓盈 张诚 高秀珍

(1.大连大学附属中山医院,辽宁 大连 116001；2.大连医科大学附属大连市中心医院 ，辽宁 大连 116033)



经胆道镜控制性加压冲洗在胆道手术中的应用及护理配合

宋玲玲1董晓盈1张诚1高秀珍2

(1.大连大学附属中山医院,辽宁 大连 116001；2.大连医科大学附属大连市中心医院 ，辽宁 大连 116033)

目的 探讨经胆道镜控制性加压冲洗在胆道手术中的应用价值及护理配合要点。方法 回顾性分析2014年1月-2015年12月胆道手术中实施胆道镜下冲洗的361例患者的临床资料，根据胆道镜下冲洗方法的不同分为控制性加压冲洗组和传统冲洗组。结果 控制性加压冲洗组共199例，术中发生持续性黏膜出血7例、胆道镜钳道堵塞2例，系控制性加压冲洗操作不规范或护理配合不协调所致。常规冲洗组162例，术中发生持续性黏膜出血42例、胆道镜钳道堵塞9例、胆囊穿孔4例。两组相比，并发症发生率比较差义有统计学意义(P<0.05﹚。结论 经胆道镜控制性加压冲洗能显著降低胆道镜钳道堵塞、黏膜出血及胆囊穿孔等并发症的发生率，但是需注意操作规范，且护理配合要协调。

加压冲洗； 胆道镜； 胆囊结石； 胆囊息肉； 护理

Pressure irrigation; Choledochoscope; Gallbladder stone; Gallbladder polyp; Nursing

胆道镜作为肝胆外科医生的第三只眼睛，能清晰观察到胆囊黏膜内罗-阿氏窦、胆囊息肉、胆管壁螺纹、胆汁的流动等，胆道疾病的治疗也随之进入到微创时代[1]。近年来，随着胆道镜下电切技术的开展以及对胆囊功能的不断重视，胆囊结石、胆囊息肉、胆管狭窄等疾病的胆道镜治疗也有了进一步的发展[2-5]。为了降低术中小结石堵塞胆道镜钳道以及镜下电切时黏膜持续性出血的发生率，需同步进行胆道镜下冲洗以保持胆道镜钳道的通畅及术野的清晰[6]。传统的冲洗是依靠冲洗液的自身重力，经胆道镜头端匀速流出来实现的，但是胆道镜下等离子/微电极碎石及电切过程中产生的结石碎末及气泡容易导致视野模糊，原有的匀速冲洗不能及时保持术野清洗，不利于胆道镜手术的开展。在传统冲洗的基础上，出现了胆道镜下控制性加压冲洗方法，通过选择性的增加冲洗液流出的速度来保持术野的清晰[6]。笔者回顾性分析2014年1月-2015年12月于我院进行的324例术中实施胆道镜下冲洗患者的临床资料，总结经胆道镜控制性加压冲洗的作用、护理配合经验及教训，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年01月-2015年12月我院胆道微创外科胆道手术中实施胆道镜下冲洗的患者361例，其中男156例，女205例，年龄22～84岁，平均年龄53.7岁。其中：胆囊泥沙样结石115例，胆囊息肉71例，等离子/微电极碎石59例，罗-阿式窦结石57例，胆管狭窄41例，胆管息肉18例。根据胆道镜下冲洗方法的不同分为控制性加压冲洗组199例和传统冲洗组162例，两组患者在年龄、性别组成、基础疾病、胆道疾病类组成比较的差异均无统计学意义(P> 0.05)具有可比性。

1.2 仪器与设备 日本Olympus公司提供的CHFP20/XP20纤维胆道镜和CYF-AV2电子胆道镜，美国Cook公司提供的取石网篮，；德国ERBE公司提供的VIO200S高频发生器(凝切混合电流，切40，凝40)；德国Endo-Flex公司提供的针状括约肌切开刀，中国益达隆公司提供的DLZ-1等离子冲击波碎石器。

1.3 方法

1.3.1 控制性加压冲洗的方法 胆道镜连接冲洗管后，护士应排尽冲洗管内的气体，使滴壶内灌满生理盐水、灭菌注射用水或葡萄糖注射液。冲洗前折叠滴壶上端的冲洗管，通过挤压滴壶使冲洗液高速排出，随后折叠滴壶下端的冲洗管并开放近端冲洗管，使滴壶内再次灌满冲洗液。

1.3.2 泥沙样结石/碎石的处理 术者先在胆道镜头端套入吸入器，然后向胆囊内注入生理盐水，并将吸附器置入到结石上方，通过负压吸引，将泥沙样结石/碎石吸入吸附器中，将胆道镜头端置入到取石袋或弯盘内。此时护士通过控制性加压冲洗，将吸附器中的碎石排出。

1.3.3 胆道镜下等离子碎石 术中将碎石导线置入到结石表面，接通电极进行碎石，护士同步实施控制性加压冲洗，使碎石离开胆道镜头端。

1.3.4 息肉/胆管狭窄电切方法 术者在使用针刀实施息肉/狭窄胆管电切时，护士同步实施控制性加压冲洗，使针刀头端产生的气泡、游离的组织及血液离开切开部位，以保持视野的清晰。

1.3.5 黏膜积血的处理 护士通过控制性加压冲洗，将黏膜附着的凝血块冲洗入胆管腔内，术者通过负压吸引排出。

1.3.6 罗-阿氏窦结石的处理 术者采取针刀切开罗-阿氏窦表面的黏膜，护士通过控制性加压冲洗，使结石离开罗-阿氏窦。

1.3.7 黏膜出血的处理 当息肉根部或黏膜发生出血时，可通过控制性加压冲洗，清除黏膜表面的积血，便于术者寻找到出血点。活动性出血者，术者采取针刀电凝止血；非活动性出血者，巡回护士可将3 mL去甲肾上腺素注射到冲洗管低壶中，通过挤压冲洗局部喷洒去甲肾上腺素溶液止血。

1.3.8 统计学方法 所有数据采用SPSS 21.0软件包进行分析。计数资料采用精确概率法，通过χ2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果 两组患者并发症比较 见表1。

表1 两组患者并发症的比较 例

2 护理

2.1.1 胆囊结石治疗中的控制性加压冲洗 胆囊腔内较大的结石可以使用取石网篮取出，但是要取出泥沙样结石或碎石则需要在胆道镜头端套入吸附器[7]。通过负压吸引，促使泥沙样结石随胆汁进入吸附器内。为了缩短取石的时间，可使用较大的弧形吸附器，以装入更多的结石，同时能防止吸附器内的结石脱落。但是当吸附器内装满结石后容易发生结石嵌顿，此时通过加压滴壶形成高速水流而将吸附器内嵌顿的结石以及进入钳道的结石排出。

罗-阿氏窦内结石属于难取性结石，表浅的罗-阿氏窦结石可以采取活检钳并配合挤、压、推、撕、撑、冲六手法使黏膜下结石进入到胆囊腔内，然后使用吸附器将结石取出。深部的罗-阿氏窦结石使用活检钳取石较为困难，此时可使用针刀切开部分黏膜，通过加压冲洗，促使窦内结石的松动并进入到吸附器内，以缩短操作时间[3]。

2.1.2 胆囊息肉及胆管狭窄治疗中的控制性加压冲洗 良性胆囊息肉及胆管狭窄处增生的组织内部含有血管，手术过程中容易发生出血，并且在电切组织的过程中易产生气泡及游离组织块，引起胆道镜头端视野模糊，导致电切过程中定位不准确，这样既达不到切除狭窄或息肉的目的，也不能有效止血，甚至增加穿孔的风险。通过挤压冲洗将黏膜上附着的血凝块冲洗干净，可帮助有效寻找到出血点后立即使用吸附器压迫止血或电凝止血。

2.1.3 吸附器产生气泡后的控制性加压冲洗 胆道镜头端套入吸附器被广泛应用于泥沙样结石、胆囊息肉、罗-阿氏窦、胆管狭窄、胆囊管探查、胆总管末端括约肌开口探查等手术过程中。插入取石网篮、针刀等附件后可导致密闭的钳道与外界相同，随着冲洗液的流动，气体则被带入到钳道内，最后在吸附器内附着。气泡的产生的另一个重要原因是冲洗管滴壶挤压方法的错误，挤压滴壶后如果不折叠滴壶远端的冲洗管，在滴壶负压吸引下，外界的气体更容易经过附件插入孔及负压吸引孔进入钳道内。在进行组织电切过程中，组织被高温碳化过程中也容易产生气泡。当吸附器内有气泡时，尤其是使用锥形吸附器，一般的冲洗难以将气泡排出，可导致视野模糊，进而影响手术安全性。为了减少气泡的产生，置入附件后应将钳道口的旋钮适当拧紧，并注意挤压冲洗的方法，一旦吸附器内出现气泡，可采取正确的控制性加压冲洗方法将其排出。

2.1.4 胆囊黏膜积血的控制性加压冲洗 在胆囊切开、息肉切除及罗-阿氏窦切开取石过程中容易发生出血，少量的出血会与胆汁相互融合，如果出血量较大则会在胆囊黏膜上沉积并形成血凝块，为了降低术后急性胆囊炎、梗阻性黄疸、结石复发率，应将黏膜上血凝块清理干净。我们可以使用吸附器将黏膜上积血刮除，但是该方法对粘膜损伤较大，因此胆道镜技术不娴熟者应慎用。通过实施加压冲洗，可以使胆囊黏膜与血凝块分离，然后经过负压吸出。

2.2 术中控制性加压冲洗的护理配合 胆道镜操作过程中，吸附器内出现气泡，护士应立即采取加压冲洗排出气泡，以保证视野清晰，术者应该避免视野模糊时盲目的切开、止血。在进行息肉切除、电凝止血及清除黏膜血凝块时，应反复挤压滴壶，利用高速冲洗液促使切开时产生的气泡及血液离开视野。发生胆囊黏膜损伤及渗血7例，其主要原因是护士在松开滴壶前，未将滴壶远端的冲洗管折叠，导致胆囊粘膜进入吸附器内。此种黏损伤较轻，通过局部喷洒去甲肾上腺素可以有效止血。因此护士在实施挤压冲洗过程中，应该严格遵守操作流程，避免气泡、胆囊黏膜及息肉被负压吸入吸附器内，降低医源性胆管黏膜损伤、穿孔等并发症的发生。

3 小结

经胆道镜控制性加压冲洗是胆道镜治疗肝胆疾病中的常规操作，具有保持钳道通畅、促进胆管黏膜积血及罗-阿氏窦结石排出、易于息肉根部止血及降低胆囊穿孔发生率的作用，若该项操作能规范化，能有效降低医源性胆管黏膜损伤等并发症的发生率。

[1] 刘京山,李晋忠,赵期康,等.纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析[J].中华外科杂志,2009,47(4):279-281.

[2] 高德康,危少华,李伟,等.腹腔镜联合胆道内镜保胆手术治疗胆石症[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(12):891-893.

[3] 张诚,杨玉龙,林美举,等.胆道镜下电切治疗胆囊罗-阿氏窦内结石的临床体会[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(1):56-58.

[4] Yulong Yang,Cheng Zhang,Ping Wu,et al.Choledochoscopic high-frequency needle-knife electrotomy as an effective treatment for intrahepatic biliary strictures[J].J Gastroenterol Hepatol,2015,30(9):1438-1443.

[5] 张诚,杨玉龙,张洪威,等.肝囊肿壁疝入胆总管致梗阻性黄疸一例[J].中华外科杂志,2016,54(5):394-396.

[6] 张阳德.内镜微创学[M].北京：人民卫生出版社,2001:802.

[7] 朱兴,石刚,孙巍.纤维胆道镜下等离冲击波碎石联合逆冲洗治疗难取性胆道残留结石[J].中国微创外科杂志,2015,15(2):170-172.

[8] 林美举,杨玉龙,张洪威,等.胆囊颈部/颈管嵌顿结石微创治疗的探讨[J].中国内镜杂志,2011,17(6):607-610

宋玲玲(1983-)，女，本科，主管护师，研究方向：肝胆微创外科

张诚，E-mail：phoinikas@sina.com

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.032

2016-11-10)