ICU意识模糊量表与临床直接观察在心脏术后谵妄评估中的差异性研究

张伟英 梁珠阳 陶丽

(第二军医大学第一附属医院心血管外科 上海长海医院，上海 200433)



ICU意识模糊量表与临床直接观察在心脏术后谵妄评估中的差异性研究

张伟英 梁珠阳 陶丽

(第二军医大学第一附属医院心血管外科 上海长海医院，上海 200433)

目的 比较ICU意识模糊量表评估法(CAM-ICU)与临床直接观察法在心脏术后谵妄评估中的差异性，探讨CAM-ICU量表在谵妄评估中的临床意义。方法 对心脏外科术后ICU监护期间的患者进行谵妄评估，每班1次，先后由责任护士和研究小组分别用临床直接观察法和CAM-ICU量表判断患者是否发生谵妄，记录结果并进行差异性分析。结果 全组281例，CAM-ICU谵妄发生率23.84%(67/281)。共进行有效评估2 304组，其中临床直接观察法判断谵妄阳性的有228次，ICU-CAM判断阳性的263次，两种评估结果不一致的有55组。按CAM-ICU量表为谵妄诊断标准，55组中误诊10次，漏诊45次。结论 临床直接观察法对谵妄评估可能存在漏诊或误诊，建议采用CAM-ICU量表对患者进行谵妄评估，及早、正确评估发现谵妄。

谵妄； 评估； 临床直接观察； ICU意识模糊量表

谵妄是指短时间内出现意识水平改变和认知功能障碍，以起病急、病情波动为主要特征[1]。谵妄对患者治疗预后和生活质量产生诸多不利影响，如增加术后并发症发生率，延长住院时间，增加死亡率，甚至导致出院后再入院[1-3]。文献报道，心脏术后谵妄发生率高达23.5%～54.9%[4-6]，我们前期进行的一项前瞻性现况研究中冠状动脉旁路移植术后谵妄发生率也高达30.52%[5,7]。准确的评估是进行谵妄管理的第一步，Ely教授等[8]基于ICU患者的病情和治疗特点于2001年创建ICU意识模糊评估法(The confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)，该评估法在气管插管、机械通气患者中信效度较高，在国外的使用较为广泛[9]，适用于心脏术后早期患者。目前我国的谵妄护理还处于初步发展阶段，医护人员常通过临床直接观察法发现谵妄。笔者就这两种谵妄检出方法进行差异性研究，探讨CAM-ICU量表在谵妄评估中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象是2016年1月—2016年5月行心脏手术、术后入住我院心血管外科ICU的患者。排除标准(1)年龄<18岁、术前有精神病病史(2)住ICU时间<24 h(3)整个观察期内Richmond镇静程度评分(Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS)为-4或-5。(4)临床数据不全者全组共纳入281例，其中男155例，女126例；年龄18～83岁，平均(56.77±13.05)岁；行心脏瓣膜置换术173例，冠状动脉旁路移植术63例，胸主动脉手术33例，其他手术12例；术后呼吸机辅助呼吸，辅助时间4～447.5人，平均(35.26±44.36)h；手术时间180～439 mm,平均(277.59±55.79)min，住ICU时间24.5～576 h，平均78.97±56.69)h。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 组建课题小组，小组成员6名，包括1名副主任护师、2名主管护师和3名护师。小组成员在本研究开始前接受CAM-ICU谵妄评估量表使用的相关培训，能熟练使用量表。患者术后住ICU期间每班先由责任护士用临床直接观察法判断患者是否存在谵妄，再由研究小组成员用CAM-ICU量表进行评估，分别记录评估结果(谵妄阴性或阳性)，两种评估方法所得结果为“一组”，对每一组评估结果进行差异性分析，初探CAM-ICU在心脏术后谵妄评估中的临床意义。同时，将CAM-ICU作为谵妄的诊断标准，计算全组术后谵妄发生率。对谵妄阳性病例，根据RASS评分，判断谵妄亚型。

1.2.2 谵妄评估方法

1.2.2.1 临床直接观察法 责任护士主观判断患者言语、行为是否异常，如出现言语紊乱，行为无章等，则为谵妄阳性，若没有出现上述表现则为阴性。此方法评估1例患者耗时10 s左右。

1.2.2.2 CAM-ICU量表评估法 采用CAM-ICU两步评估法，即先行镇静水平评估再行谵妄量表评估[5]，见图1。第一步：用RASS进行镇静水平评估，若患者RASS得分为-4或-5，则不进行第二步CAM-ICU量表的评估；对于镇静治疗中的患者，先暂停镇静药物使用，停药30 min后再作RASS评估。若患者得分-3～+4，继续第二步CAM-ICU的评估。第二步：CAM-ICU评估，评估患者4个方面的表现：(1)意识状态的急性改变或反复波动。(2)注意力障碍。(3)思维紊乱。(4)意识清晰度下降。若患者表现(1)和(2)，同时兼具(3)或(4)，即为阳性。此方法评估1例患者耗时2～5 min。对每一个谵妄阳性患者，结合RASS评分结果判断谵妄亚型，若观察期内所有RASS评分为+1～+4，则为活动增多型谵妄；若所有RASS评分为-3～0，则为活动减少型谵妄；兼有上述两者则为混合型谵妄[10]。

图1 谵妄CAM-ICU两步评估法

1.2.3 结果判断标准 对每一组中两种评估方法所得结果进行一一比对。分析结果中的不一致者，以CAM-ICU为谵妄诊断标准，若直接观察法判断患者为谵妄阴性，而CAM-ICU为阳性，为漏诊；反之为误诊。

2 结果

2.1 谵妄发生情况 全组281例，CAM-ICU共评估谵妄阳性67例，谵妄发生率为23.84%。其中活动增多型谵妄35例(52.24%)，活动减少型12例(17.91%)，混合型20例(29.85%)。

2.2 两种方法评估结果的比较 全组评估2～61(8.21±7.07)组，有效评估2304组，其中临床直接观察法判断谵妄阳性228次，ICU-CAM判断阳性263次，两者结果不一致的有55组，发生在44例患者。55组不一致结果中，误诊10次，漏诊45次。漏诊的45次评估，占ICU-CAM判断阳性总次数的17.11%，且其中有42次的RASS评分为-2～0～分。

3 讨论

3.1 心脏术后谵妄及其高发生率 本研究结果显示，全组谵妄发生率为23.84%，发生率较高。鉴于心脏术后谵妄高发于患者术后早期ICU监测期间，本研究只对患者进行了ICU监测期间的谵妄评估，与内科患者住进ICU后发生的ICU谵妄区别主要在于：(1)内科住ICU的患者往往因为患有急重症或原有慢性疾病加重才住进ICU，而外科择期手术的病人，术前身体状况是达到手术指征和麻醉要求的，即基本状况达标。(2)内科患者大多不需要进行手术或者麻醉，且镇痛镇静药应用较少，但这些都可发生于外科手术患者，而这些是导致谵妄的危险因素。因此，内科的ICU谵妄与术后谵妄患者在病情、治疗方面有所不同。Brauer等[11]主张将术后谵妄和内科患者的谵妄区别开来，主要原因是术后谵妄更可能完全康复，治疗效果更为显著。术后谵妄更可能完全康复这一点，也导致医护人员对其重视不够，有时甚至是无视。实际上，术后谵妄易引发术后并发症，可能进一步导致患者出现术后认知功能障碍[1-3]甚至死亡，我们的前期研究[5]也证实，冠状动脉旁路移植术后谵妄可能延长患者住ICU时间，鉴于术后谵妄对患者康复的诸多不良影响，瞻妄的观察与治疗理应越来越受到医护人员的高度关注。

3.2 两种谵妄评估方法及其差异性比较 有研究[12]显示，早期诊断和治疗谵妄，能有效缩短谵妄持续时间，降低其严重后果和不良影响，利于患者早日康复。这就要求医护人员在照护患者的过程中对患者进行正确评估，谵妄评估也由此被纳入谵妄管理的主要内容[13]。心脏术后早期，需呼吸机辅助呼吸，以减少心肺负荷，CAM-ICU可用作该类患者的谵妄评估。目前，CAM-ICU在国外使用较为广泛，但在我国还未得到广泛使用，国内医护人员更多地临床直接观察患者意识、言语、行为等，主观判断患者是否发生谵妄。本研究对比研究临床直接观察法和CAM-ICU量表法在谵妄评估中的差异性，从而确定谵妄评估量表的临床应用意义。研究中，先由责任护士观察再由研究小组进行CAM-ICU量表评估，评估后各自记录结果，评估独立完成，以免干扰各自判断。本组281例患者，共进行2810组评估，去除RASS-4或-5时的评估，有效评估2304组，其中两种方法评估结果不一致的有55组，将CAM-ICU作为谵妄诊断标准，55次中误诊10次、漏诊45次。漏诊的45次中，43次的RASS评分为-2～0，患者临床表现安静少言、淡漠嗜睡，不具攻击性，往往易被医护人员误认为精神委靡，被忽略易漏诊。活动减少型谵妄在重症患者，更易导致患者呼吸机辅助时间和住ICU时间的延长[11]，这一结果在课题组前期的研究中也得到了证实[10]，因此，这类患者应该得到医护人员的高度关注。误诊的10次，其RASS评分1～2分，烦躁不安，爱多动，易被判断为谵妄阳性，此外多种原因可导致患者烦躁如：想念家人、焦虑担心手术预后、口渴难忍、气管插管不适、伤口疼痛等，此时若用CAM-ICU量表进行评估，评估结果常可判断患者注意力、思维等正常，并非谵妄。因此，对于心脏术后患者，应进行全面评估，了解患者不适，进行针对性处理。

综上所述，临床直接观察法在谵妄评估中存在一定的误诊漏诊比例，采用CAM-ICU量表对心脏术后等重症患者进行谵妄评估将有效提高诊断率，以期及早发现谵妄。但CAM-ICU量表的使用，需要花费一定的时间，对于目前人力紧张的监护室是一个挑战，是目前临床使用谵妄评估量表的主要障碍因素。因此，继续探索出更科学、高效、可靠、省时的谵妄评估方法十分必要。

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The difference of the delirium evaluation between ICU fuzzy scale and clinical direct observation after cardiac surgery

Zhang Weiying, Liang Zhuyang, Tao Li

(CardiovascularSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity,ChanghaiHospitalofShanghaiof,Shanghai200433)

Objective To study the difference between the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and clinical direct observation in delirium assessment for patients underwent heart surgery, and to discuss the clinical significance of CAM-ICU.Methods Delirium was screened once a shift for patients during their postoperative ICU period after heart surgery, using clinical direct observation by patients’ registered nurses and CAM-ICU scale by research team one after another.Results 281 cases were studied. The incidence of delirium was 23.80% (67/281) according to CAM-ICU criteria. 2304 pairs of assessment were effective, including 228 delirium positive by clinical direct observation, 263 positive by ICU-CAM, and 55 pairs of assessment presented delirium development by two kinds of methods inconsistently. Of 55 pairs, 10 was misdiagnosis and 45 missed diagnosis according to CAM-ICU criteria.Conclusions Delirium may be misdiagnosed or miss diagnosed by clinical direct observation. This finding suggests that delirium should be assessed by CAM-ICU, diagnosing delirium correctly at an early date.

Delirium; Assessment; Clinical direct observation; CAM-ICU

上海市卫生和计划生育委员会科研课题(编号：201440100)

张伟英(1970-)，女，上海，博士，主任护师，研究方向：心血管临床护理，护理管理

R473，R654.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.003

2017-02-08)