非体外循环下冠脉旁路移植术后不同时间段cTnI与预后的相关性及预测价值分析

裴学良 赵小娟

·论著·

非体外循环下冠脉旁路移植术后不同时间段cTnI与预后的相关性及预测价值分析

裴学良 赵小娟

目的 探讨非体外循环下冠脉旁路移植术术后不同时间段血清心肌肌钙蛋白Ⅰ(Cardiac troponin I，cTnI)及其与预后的相关性、预测价值。方法 选取2014年11月至2016年4月于我院行冠脉旁路移植术治疗患者72例，以随机数字表法分为研究组(n=36)与对照组(n=36)。对照组常规建立体外循环进行冠脉旁路移植术治疗，研究组于非体外循环下接受冠脉旁路移植术治疗，术前及术后以双抗体夹心酶联免疫荧光法测定血清cTnI水平，并于术后3个月进行随访，将研究组根据预后效果分为预后较差组及预后良好组，对比两组血清cTnI水平，分析其表达水平与预后相关性。结果 术前研究组血清cTnI水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后8小时、24小时、48小时血清cTnI水平持续增高，术后72小时血清cTnI水平开始降低，术后8小时、24小时、48小时、72小时、96小时两组血清cTnI水平均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，且术后8小时、24小时、48小时、72小时、96小时研究组血清cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；预后良好组血清cTnI水平0.71±0.24μg/L低于预后较差组的4.96±1.08μg/L，差异有统计学意义(P<0.05)；血清cTnI水平与预后存在明显负相关性(P<0.05)。结论 非体外循环下冠脉旁路移植术术后不同时间段血清cTnI水平有所增高，可造成一定心肌损伤，但损伤程度较轻微，且其表达水平与患者预后效果具有明显相关性，可将其用于预后效果预测及评估，具有推广价值。

非体外循环 冠脉旁路移植术 cTnI 预后 预测价值

冠脉旁路移植术为临床治疗冠心病的重要措施，李旭[1]及Donndorf P[2]研究均指出，随着手术器械及微创外科技术不断发展完善，非体外循环下冠脉旁路移植术在临床得到广泛应用，并取得了良好效果。但部分学者对非体外循环下冠脉旁路移植术是否会对患者心肌造成严重损伤存在一定争议，而cTnI为临床评估心肌损伤程度的一种新型标志物，具有较高特异度及敏感度。宋书田等学者[3]表明，正常生理状态下血清cTnI表达水平极低，但当心肌受损时，其能持久、迅速进入外周血，导致血清cTnI含量异常增高。为此，本研究选取我院72例行冠脉旁路移植术治疗患者，分组探讨非体外循环下冠脉旁路移植术术后不同时间段cTnI水平及其与预后的相关性，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年11月至2016年4月于我院行冠脉旁路移植术治疗患者72例，排除并发严重感染、瓣膜病变者，以随机数字表法分为研究组(n=36)与对照组(n=36)。对照组男性25例，女性11例；平均年龄60～72岁，平均年龄66.41±5.03岁；并发疾病：高脂血症6例，糖尿病13例，高血压23例；左心室射血分数42%～61%，平均51.33±7.22%；体质量49～74kg，平均61.32±10.33kg。研究组男性23例，女性13例；年龄60～73岁，平均年龄66.15±5.87岁；并发疾病：高脂血症4例，糖尿病15例，高血压24例；左心室射血分数40%～59%，平均51.10±7.04%；体质量50～76kg，平均62.11±10.04kg。两组年龄、性别、并发疾病、左心室射血分数、体质量等临床资料比较无明显差异(P>0.05)，所有患者均知情同意本研究干预方案，并自愿签署知情同意书，且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 两组均接受冠脉旁路移植术治疗：气管插管静脉复合麻醉，于胸骨正中处行切口，取桡动脉、大隐静脉、左乳内动脉，对照组常规建立体外循环，给予膜式氧合器，实施主动脉插管及右心房单根双极腔静脉插管、上下腔静脉直角插管；阻断升主动脉，通过主动脉根部灌注10～15ml/kg心肌保护液，随后参照旁路移植进度行1个吻合口后灌注1次心肌保护液(于主动脉根部及旁路灌注)，直至手术结束。研究组于非体外循环下接受手术，于胸骨处行切口暴露心脏，以分流型腔内血管塞及钝针橡胶缝线对冠状动脉目标血管行缝合处理，以侧壁钳对升主动脉进行钳夹，吻合近心段。

1.3 观察指标 ①术前及术后8小时、24小时、48小时、72小时、96小时、120小时时抽取两组静脉血，置入抗凝管内，离心处理(3000r/min，15分钟)，取上层清液，以双抗体夹心酶联免疫荧光法测定血清cTnI水平，试剂盒购自上海润裕生物科技有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书执行。②术后3个月进行随访，将研究组4例发生脑卒中、2例发生肾功能不全、2例发生严重心律失常患者分为预后较差组，其余28例分为预后良好组，抽取两组空腹静脉血，离心处理(3000r/min，15分钟)，取上层清液，以双抗体夹心酶联免疫荧光法测定血清cTnI水平。③统计分析血清cTnI水平与预后效果相关性。

2.结果

2.1 两组术前及术后不同时间段血清cTnI水平比较 术前两组血清cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后8小时、24小时、48小时两组血清cTnI水平持续增高，术后72小时血清cTnI水平开始降低，且术后8小时、24小时、48小时、72小时、96小时两组血清cTnI水平均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，且术后8小时、24小时、48小时、72小时、96小时研究组血清cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术前及术后不同时间段血清cTnI水平比较(μg/L)

注：与本组术前比较，aP<0.05；与同时期对照组比较，bP<0.05。

2.2 不同预后组别血清cTnI水平比较 预后良好组血清cTnI水平0.71±0.24μg/L低于预后较差组的4.96±1.08μg/L，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 血清cTnI水平与预后相关性分析 检验可知，血清cTnI水平与预后存在明显负相关性(P<0.05)。

3.讨论

近些年，受人口老龄化形势加剧、不良生活方式及膳食结构等多种因素影响，冠心病等心血管疾病发生率不断增高，对患者生活质量及身心健康均造成了极大影响。冠脉旁路移植术为心血管疾病重要治疗措施，国内外多项研究均证实，冠脉旁路移植术可使心脏搏出血液自主动脉流经所架血管桥，绕过冠状动脉发病位置，并流向冠状动脉梗阻或狭窄远端，至缺血心肌处，以此提高冠脉灌注[4，5]。近些年，非体外循环下冠脉旁路移植术在临床得到广泛应用，取得了一定效果，而明确术后心肌损伤情况对制定进一步干预方案、改善远期预后意义重大[6，7]。

心肌肌钙蛋白为分布于心肌肌原纤维中细肌丝的一种收缩调节蛋白，可促使肌钙蛋白分子与原肌凝蛋白结合，并对细肌丝和肌钙蛋白复合体间相互作用予以调节。李斌等[8]研究表明，正常机体中，心肌细胞膜完整性较好，cTnI无法穿透细胞膜到达血液循环，因此健康人血液中无cTnI表达或极低表达，而缺氧缺血状态下，心肌细胞发生变性坏死，导致细胞膜完整性遭受损坏，可造成cTnI进入细胞间质，增加其在外周血内表达水平。同时，Melek F E等学者[9]认为，心肌受损可导致胞浆中cTnI及游离cTnI迅速进入血液，进一步增加血清cTnI含量。此外，相较于CK-MB，心肌受损后cTnI水平增高更早，围术期心肌损伤检测价值更高。目前，临床公认cTnI会在冠脉旁路移植术术后增高，但研究对象均为体外循环下冠脉旁路移植术患者，而关于其在非体外循环下冠脉旁路移植术术后表达情况的研究较少。

杨威[10]及李廷武[11]研究结果均表明，非体外循环下冠脉旁路移植术术后早期血清cTnI水平不同程度增高，可用于围术期心肌梗死早期诊断，且在早期预后中具有重要预测价值。而本研究结果显示，术后8小时、24小时、48小时两组血清cTnI水平均明显增高，且术后不同时间段研究组血清cTnI水平增高幅度小于对照组，表明非体外循环下冠脉旁路移植术虽也会造成心肌损伤，但程度相对较为轻微，分析其原因在于该术式可避免体外循环下冠脉旁路移植术所致体外循环损伤，减少心肌缺血再灌注损伤。此外，预后良好组血清cTnI水平低于预后较差组，且血清cTnI水平与预后效果存在负相关性，提示血清cTnI水平越低，则患者预后效果越好，可通过动态监测其表达水平变化情况对患者预后进行评估。

综上所述，非体外循环下冠脉旁路移植术术后不同时间段血清cTnI水平有所增高，造成一定心肌损伤，但损伤程度较轻微，且其表达水平与患者预后效果具有明显相关性，可将其用于预后效果预测及评估，但本研究样本量选取较少，且随访观察时间较短，因此研究结果是否具有广泛效力仍需临床扩大样本量、延长随访时间进一步探究证实。

1 李旭,舒义竹,向道康,等.行非体外循环冠脉旁路移植术老年患者中转体外循环相关因素与生存状况[J].中国老年学杂志,2016,36(6):1337-1340.

2 Donndorf P,Kühn F,Vollmar B,et al.Comparing microvascular alterations during minimal extracorporeal circulation and conventional cardiopulmonary bypass in coronary artery bypass graft surgery: a prospective, randomized study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(3):677-683.

3 宋书田,张楠,孙文波,等.曲美他嗪对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者B型钠尿肽和心肌肌钙蛋白I的影响[J].中国医师进修杂志,2011,34(23):12-14.

4 Ried M,Haneya A,Kolat P,et al.Emergency coronary artery bypass grafting using minimized versus standard extracorporeal circulation-a propensity score analysis[J].Journal of Cardiothoracic Surgery,2013,8(1):59.

5 郭明笛,梵国亮.非体外循环冠状动脉旁路移植术后再发脑卒中的危险因素及临床特点[J].中国老年学杂志,2014,34(15):4228-4229.

6 王洋,柳克晔,韩喆,等.心脏型脂肪酸结合蛋白在停跳与不停跳冠状动脉旁路移植术围术期变化的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(5):495-497.

7 Yang FY,Bao YZ,Liu FS,et al.Non-extracorporeal circulation for coronary artery bypass graft surgery is more beneficial than extracorporeal circulation[J].European Review for Medical & Pharmacological Sciences,2015,19(8):1452.

8 李斌,陈兴澎,王亚宏.心肌肌钙蛋白Ⅰ在冠状动脉旁路移植术后的变化规律[J].中国心血管病研究,2013,11(12):969-971.

9 Melek FE,Baroncini L A,Repka J C,et al.Oxidative stress and inflammatory response increase during coronary artery bypass grafting with extracorporeal circulation[J].Revista Brasileira De Cirurgia Cardiovascularrgão Oficial Da Sociedade Brasileira De Cirurgia Cardiovascular,2012,27(1):61.

10 杨威,陈彧,凌云鹏,等.非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期心肌肌钙蛋白I检测的临床价值[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(6):658-663.

11 李廷武.体外循环及非体外循环冠状动脉搭桥术术后早期对心肌和肾脏损伤对比观察[J].重庆医学,2014,43(14):1777-1779.

裴学良，硕士学历，主治医师，研究方向：心肌保护。

河南省人民医院 心脏外科 450000

二〇一三年度河南省医学科技攻关计划项目(超敏心肌肌钙蛋白T与冠状动脉旁路移植术后患者预后的相关性研究，编号：201303167)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.001

2017-4-22