神经精神性狼疮合并桥脑、延髓、颈髓纵向长节段病变1例报告

孙肖爽， 张 伟， 余 莉， 闫 东

神经精神性狼疮合并桥脑、延髓、颈髓纵向长节段病变1例报告

孙肖爽， 张 伟， 余 莉， 闫 东

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)累及到中枢神经系统时被称为神经精神性狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus,NPSLE)或狼疮脑病。NPSLE约有10%累及到脊髓[1]，可分为横惯性脊髓炎和纵向性脊髓炎两种类型，累及纵向长节段颈髓的NPSLE近年报道较多,累及延髓的截至目前国内仅有数篇文献报道[2～4]，同时累及桥脑、延髓、颈髓纵向长节段的国内未见报道。现将我院诊治的1例合并桥脑、延髓、颈髓纵向长节段病变的NPSLE患者的临床资料报道分析如下。

1 临床资料

患者，女，47岁，因头晕、右侧肢体活动不灵、吞咽困难2 d于2016年11月22日入院。患者自诉于21日晨起时头晕、右侧肢体活动不灵、走路不稳、饮水呛咳、吞咽困难，伴恶心、呕吐、口角歪斜，右侧肢体有过电样感觉，无抽搐，为明确诊治入我院。既往史：7 y前因经血过多发现血小板少，未明确诊断，间断口服强的松。5 y前(2011年4月)因面部红斑、发热2 m，双下肢及眼睑水肿5 d，少尿3 d,住某三甲医院，自述双侧膝关节和腕关节疼痛，眼干、口干明显，经期量多，入院时血压：150/90 mmHg，面部可见蝶形红斑，双侧眼睑水肿，口唇苍白，双手肿胀，双下肢轻度水肿。诊断为SLE、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全-代偿期、继发性贫血、继发性高血压、继发性干燥综合征，经甲泼尼龙1.0冲击4 d后改强的松60 mg口服，逐渐减量维持治疗。3 m前(2016年8月)因月经过多、牙龈出血、皮肤出血点于某三甲医院住院，诊断为免疫性血小板减少症、SLE，甲泼尼龙冲击治疗效果不佳，加用特比澳后血小板恢复正常，出院时强的松60 mg口服，逐渐减量。近7 y经常头痛，无精神症状、抽搐病史。生育3子，否认流产史。入院查体：血压117/86 mmHg，神清，构音障碍。双眼球可见左向1°水平眼震，向右注视可见顺时针旋转眼震。右侧额纹浅，右眼睑闭合力弱，右侧鼻唇沟浅。右侧软腭抬举力弱，双侧咽反射减弱。右肢体肌力4级，左肢体肌力5级。右侧肢体、面部痛觉过敏，右下肢深感觉消失。左侧膝腱反射、右侧跟腱反射减弱。双侧Babinski征、Chaddock征阳性。直肠膀胱括约肌功能正常。右眼球结膜出血，周身皮肤可见散在出血点。辅助检查：2011年4月检查结果：血常规：白细胞2.9×109/L，红细胞3.29×1012/L，血红蛋白97.00 g/L，血小板40×109/L；肌酐 116.4 μmol/L(正常范围44.0～106)；尿常规：微白蛋白>0.15 g/L，潜血()，蛋白质()；血沉45 mm/min；类风湿因子35.5 IU/ml(正常范围0.0～30.0)，抗O、CRP、免疫球蛋白：正常；补体C3 30.40 mg/dl、C4 3.84 mg/dl，均减低；抗核抗体谱：抗nRNP/Sm抗体()，抗Sm抗体()，抗SSA/Ro60抗体()，抗SSA/Ro52抗体()，抗核小体(ANuA)抗体(+)，核糖体P蛋白抗体()，抗双链-DNA抗体：阴性；ANA：核均质型1∶100阳性，核颗粒型1∶1000阳性，胞浆颗粒型1∶1000阳性；ANCA：核周型-ANCA阳性；心电图大致正常；心脏彩超：正常；胸片：双肺纹理增强。此次入院后检查:血常规：PLT：2.0×109/L；尿常规：微白蛋白0.15 g/L、蛋白质阴性、潜血()；肾功、梅毒螺旋体抗体、人体免疫缺陷病毒抗体、肿瘤标志物正常；抗磷脂四项正常；补体：C3：0.83 g/L、C4：0.09 g/L，均减低；血AQP4抗体：阴性。头部CT：左侧放射冠区腔梗死。头部核磁平扫：双侧延髓至桥脑下部异常信号(T1稍低、T2不均匀稍高、FLAIR稍高、DWI高低混杂、ADC高低混杂)；颈椎MRI+头部增强扫描：颈髓(1～5)异常信号,延伸至延髓、桥脑下部，延髓、桥脑下部病灶信号不均匀，延髓及桥脑下部至颈5椎体水平髓内见条片状轻度不均匀强化，符合炎性脱髓鞘改变(见图1)。头部MRA未见异常。诊断为NPSLE、免疫性血小板减低，给予甲泼尼龙1.0冲击治疗5 d后改为0.5静点3 d，逐渐减量，神经系统症状好转，但血小板不上升，加用特比澳皮下注射4 d，血小板升至37×109/L。建议患者查眼底，加服硫酸羟氯喹，并可给予环磷酰胺，家属均拒绝，因经济原因要求出院，嘱每日口服强的松60 mg，逐渐减量，达那唑0.4每日2次口服。一个月后随访，患者基本无头晕，可正常进食，言语流利，无眼震，右肢体肌力基本可达5级，无皮肤、牙龈出血，复查血小板58×109/L。

2 讨 论

SLE是自身免疫介导、产生多种自身抗体、多系统受累的弥漫性结缔组织病。据报道，60%的SLE患者可出现NPSLE的表现[5]，美国风湿病学会(ACR)1999年发表的NPSLE“命名和病例定义”的分类标准[6]中报道了19种NPSLE的临床疾病和症状，包括脑血管疾病、脱髓鞘综合征、脊髓病、抽搐、急性意识障碍、头痛、认知障碍、精神障碍、周围神经系统症状等多种情况,本例以右侧周围性面瘫、延髓麻痹合并纵向长节段脊髓炎就诊，多种自身抗体异常(包括抗nRNP/Sm抗体、抗Sm抗体、抗SSA/Ro60抗体、抗SSA/Ro52抗体、抗ANuA抗体、核糖体P蛋白抗体)，抗核抗体滴度异常，影像学证实桥脑下部、延髓及脊髓纵向长节段病变，符合该分类标准，且病情重度活动。

据报道，1%～2%的SLE患者可伴脊髓炎,脊髓炎多出现在SLE后数月至10多年，本例以SLE起病，7 y后出现脊髓炎，然而，近年以脊髓炎为首发表现的SLE病例报道不断增多，对于青年女性不明原因出现脊髓炎症状时，也应警惕SLE合并脊髓炎的可能。

近年，合并长节段脊髓炎的NPSLE病例报道日趋增多，同时合并桥脑、延髓、颈髓纵向长节段病变者罕见，同时本例尚有如下特点：(1)系统性红斑狼疮诊治指南指出[7]，SLE可伴有继发性干燥综合征，出现外分泌腺受累症状，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。本例有眼干、口干，抗SSA/Ro60抗体和抗SSA/Ro52抗体阳性，符合继发性干燥综合征诊断。(2)SLE可合并视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)，但本例AQP4抗体阴性，按照2015年国际NMO诊断委员会发布的NMOSD诊断标准[8]中AQP4抗体阴性的诊断要求，本例患者存在长节段横贯性脊髓炎、急性脑干综合征，并有相应核磁改变，但脊髓、延髓、桥脑病灶延续，空间播散的证据不足，故NMOSD诊断依据不十分充分，若再次复发或复查AQP4抗体阳性，则符合NMOSD的诊断标准，故应密切随访。因SLE和NMOSD均易复发，故应持续给予免疫抑制剂维持治疗，做好预防。

NPSLE的发病机制尚不明确，但许多研究认为与自身抗体介导的免疫损伤有关，其作用机制大体分为两类[9]：(1)对神经系统靶细胞的直接损伤：血脑屏障破坏后，周围循环中活化的T细胞、B细胞、单核、巨噬细胞以及致病性的自身抗体(如神经细胞膜、细胞质、细胞核抗体和抗神经轴突成分的抗体)进入CNS，结合于神经细胞，直接使其发生致死性的凋亡或坏死，或非致死性的损伤。 (2)通过改变流体动力学的间接损伤：①自身抗体直接损害血管壁，如抗血管内皮细胞抗体(AECAs)；②免疫复合物沉积于血管，如DNA抗原抗体复合物、心磷脂抗原抗体复合物等；③自身抗体能改变凝血系统。

目前，免疫抑制、抗凝/抗血小板、对症是主要的治疗手段，尽管大多数研究均表明免疫抑制剂可使疾病明显改善，但仍缺乏大规模随机临床研究的证实，因此，建议合理使用药物的同时应考虑其不良反应。本例患者，甲泼尼龙冲击后，神经系统症状明显好转，但血小板不上升，加用特比澳后血小板上升。由于本例患者血小板低，不能加用抗凝药和阿斯匹林。

综上，神经精神性狼疮合并桥脑、延髓、颈髓纵向长节段病变临床罕见，应重视自身抗体及必要的影像学检查，早诊断早治疗，以期达到最理想的疗效，提高患者的生活质量。

[1]Sanna G,Bertolaccini ML,Cuadrado MJ,et al.Neuropsychiatrie manifestations in systemic lupus erythematosus：prevalence and association with antiphospholipid antibodies[J].J Rheumatol,2003,30(5):985-992．

[2]蔡 婵,胡棠生,简 雯,等.以延髓病变首发的系统性红斑狼疮一例[J].中华神经科杂志,2016,49(11):881-882.

[3]王 辰,秦丽微,侯丽淳,等.以延髓梗死为主要症状的狼疮性脑病1例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2015,32(5):460-461.

[4]范文强,吴 洁,李振玉,等.系统性红斑狼疮致延髓背外侧综合征一例[J].中华内科杂志,2014,53(7):572-573.

[5]Theodoridou A,Settas L.Demyelination in rheumatic diseases[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,84(989):127-132.

[6]The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes[J].Arthritis Rheum,1999,42:599-608.

[7]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(5):342- 346.

[8]Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J].Neurology,2015,85(2):177-189．

[9]梁敏锐,陈向军,邹和建.神经精神狼疮标志物的研究新进展[J].中华风湿病学杂志,2010,14(8):563- 566.

图1 A、B：患者头部MRI示延髓、桥脑下部FLAIR稍高信号；C：头部DWI示延髓高低混杂信号；D：头部增强MRI示桥脑下部条片状轻度不均匀强化；E：颈髓矢状位T2示：颈髓(1～5)呈高信号长节段改变，延伸至延髓、桥脑下部，延髓、桥脑下部信号不均匀；F：颈髓增强MRI示：颈髓(1～5)、延髓病灶条片状轻度不均匀强化；G、H：颈髓轴位T2示横贯性高信号改变

1003-2754(2017)06-0561-02

R742

2017-02-13；

2017-05-28

(长春市中心医院神经内科，吉林 长春 130051)

张 伟，E-mail：13343948@qq.com

17)06-0563-03 中图分类号：R743.1