老年髋关节置换术患者术后认知功能障碍的临床特点及影响因素分析

赵 玫， 赵梅珍， 魏 露， 刘振彩， 罗 铮， 岳二丽， 张 燕， 徐晓云， 李 萍

老年髋关节置换术患者术后认知功能障碍的临床特点及影响因素分析

赵 玫1， 赵梅珍1， 魏 露1， 刘振彩1， 罗 铮1， 岳二丽1， 张 燕1， 徐晓云1， 李 萍2

目的 研究65岁以上行髋关节置换术患者术后认知功能障碍的临床特点及影响因素。方法 101例患者在术前1 d～3 d和术后7 d进行MMSE量表测定，收集患者的一般资料、年龄、性别、受教育时间、既往病史、手术时间、失血量、麻醉方式。采用多因素Logistic逐步回归分析POCD发生的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。结果 101例患者发生POCD者16例，发生率为15.84%，POCD组患者的年龄显著大于非POCD组(OR=1.238,95%CI1.103～1.248,P<0.05)，POCD组中全麻患者显著多于非POCD组(OR=1.215,95%CI1.003～8.72,P<0.05)。结论 临床工作中对于高龄、全麻的髋部骨折患者应该多关注术后认知功能变化，及时进行相关量表筛查，尽早发现、尽早干预。

术后认知功能障碍； 高龄； 全麻； 影响因素

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指术前无精神、心理障碍患者在手术后出现脑功能活动紊乱，表现为记忆受损、焦虑、认知、意志、行为的改变。POCD延长了患者的住院时间，影响手术效果，增加住院费用，严重者危及生命。老年人全身重要脏器功能减退，常合并多种慢性疾病，术后出现POCD并发症的风险也相应增加[1]。Ramaiah[2]等对文献回顾分析后认为老年髋部骨折术后POCD的发生率为35%～65%。随着人口老龄化时代的到来，老年髋部骨折患者POCD现象引起临床关注。我们对2014年1月-2015年12月在浦东新区周浦医院骨科住院的65岁以上股骨颈骨折行髋关节置换术的患者进行回顾分析，共计101例，其中术后POCD 16例，分析其临床特点，探讨术后POCD发生的影响因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象 入选者为2014年1月-2015年12月在浦东新区周浦医院骨科住院的65岁以上股骨颈骨折行髋关节置换术的患者，共计 101例。其中术后POCD患者16例。

1.2 纳入标准 (1)满足股骨颈骨折的诊断标准；(2)所有患者均接受手术，手术方式为全髋或半髋关节置换术；(3)均为初次发病；(4)年龄≥65岁；(5)术前MMSE评分>27分；(6)获得患者知情同意。

1.3 排除标准 (1)术前有神经精神疾病、心理疾病病史者；(2)年龄<65岁；(3)严重视觉、听觉障碍无法正常交流的患者；(4)既往有服用镇静剂史、酗酒者。

1.4 研究方法 所有患者于术前1 d～3 d、术后7 d由专人负责采用简易智力量表 (Mini-Mental state Examination,MMSE)进行评分，该量表是最常用的认知缺损筛查工具，术后7 d评分下降≥4分即认为发生了POCD，记录入选患者的临床资料，包括年龄、性别、受教育时间、是否合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病、手术方式、手术时间、失血量、麻醉方式。

2 结 果

2.1 POCD发生率 101例患者发生POCD者16例，发生率为15.84%，主要临床表现为术后急性起病，病情波动，精神运动性激动或迟滞、昼轻夜重，记忆损害，躁动多见,拒绝配合治疗。均发生在术后第1天～术后1 w内，均请神经内科或者精神科医师会诊。

2.2 一般资料和手术、麻醉情况 POCD组患者的年龄显著大于非POCD组(P<0.05)，POCD组的全麻患者显著大于非POCD组(P<0.05)，差异有统计学意义。两组间性别构成、受教育时间、合并高血压患者构成、合并糖尿病患者构成、合并冠心病构成、手术时间、失血量差异均无统计学意义(P值均>0.05)。患者术中生命体征均平稳，手术过程顺利，随访期间无严重不良事件发生。

2.3 POCD的影响因素分析 采用多因素Logistic逐步回归分析POCD的影响因素，因变量为是否发生POCD，自变量为年龄、性别、受教育时间、手术时间、失血量、麻醉方式，结果显示年龄(OR=1.138,95%CI1.06～1.28)与全麻(OR=1.215,95%CI1.003～8.72)是POCD发生的影响因素，其他因素对POCD的发生均无显著影响(见表1)。

表1 POCD组与非POCD组的临床资料比较

与非POCD组比较*P<0.05,#P<0.05

3 讨 论

术后认知功能障碍(POCD)是高龄髋部骨折患者术后的常见并发症[3]。老年患病率明显增高，尽管在近几十年进行了大量研究，但POCD的发病机制仍不明确。目前公认的有易感基因、胆碱能系统、神经递质或者受体异常、应激、中枢神经系统炎症反应等几个可能机制[4]。应激、中枢神经系统炎症反应可能发挥了重要作用。手术、外伤都可以导致身体内环境发生应激反应，引起儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的水平改变，长期应激反应能够使血浆中肾上腺皮质激素水平增高，激活海马和前额叶皮质的激素受体，从而诱导树突状重组和谷氨酸能活性改变，出现海马神经元损害，导致认知功能损害。有研究认为，老年人肾上腺皮质激素水平增高与海马体积减小有关，创伤程度不同的手术对患者的认知功能影响也不同，大型手术后患者更容易发生认知功能改变[5]。中枢神经系统炎症反应是中枢神经系统对应激、损伤、感染产生的防御性反应，主要以神经胶质细胞尤其是小胶质细胞的激活有关，炎症因子与POCD的相关性已经得到证实[6]。

高龄是引发POCD的危险因素之一，高龄患者耐受手术和麻醉的能力下降，肝肾功能的下降导致药物在体内代谢的半衰期延长。身体的脂肪组织所占体质量的比例也随着年龄增加而逐渐增加，增加了脂溶性药物的分布容积，延长了药物作用时间。老年人中枢神经系统储备和血流动力学调控能力下降，更容易受到手术和麻醉的打击而发生POCD。本研究显示POCD组患者的年龄显著大于非POCD组，与文献报道一致[7]。

全麻是指麻醉药经过呼吸道吸入，静脉进入体内，具有全身镇痛、神志消失、遗忘、反射抑制、骨骼肌松弛等特点。全麻药的靶器官是脑，总体用量较大，容易对中枢神经系统产生抑制作用。全麻对患者交感神经刺激较大，促使患者过量分泌儿茶酚胺，术后容易出现血压升高、心率加快，术后苏醒时间长，易出现不良反应。硬膜外麻醉通过使用局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时麻痹其支配区域，局麻药很快被代谢，虽有部分局麻药影响大脑认知功能，但影响轻微。术后恢复快，对大脑认知功能影响轻微。本研究发现，POCD组的全麻患者显著大于与非POCD组(P<0.05)。许多麻醉药物可引起中枢神经系统多巴胺、儿茶酚胺、乙酰胆碱的变化，这可能是导致POCD的主要机制之一[8]。多种麻醉因素均与POCD的发生存在关系，需要进一步深入研究。

POCD临床表现多样，影响因素多，发病机制尚不明确。目前认为在神经系统老化、功能减退的基础上，由于围手术期诱发因素加重导致的神经系统退行性改变[9]。未来需要骨科、神经内科、精神科、麻醉科等多个学科联合研究。本研究发现65岁以上髋部骨折术后认知功能障碍的发生率是15.84%，Logistic回归分析显示年龄和全麻是POCD发生的影响因素。在临床工作中对于高龄、全麻的髋部骨折患者应该多关注其术后认知功能变化，及时进行相关量表筛查，及时发现、尽早干预、有效延缓患者术后认知功能障碍的病情进展，提高老年患者术后生活质量。

[1]Ji MH,Shen JC,Gao R,et al.Early posterative cognitive dysfunction is associated with high cortisol levels in aged patients following hip fracture surgery[J].J Anesth,2013,27(6):942-944.

[2]Ramaiah R,Lama M.Postoperative cognitive dysfunction in the elderly[J].Anesthesiol Clin,2009,27(3):485-496.

[3]胡旭华.不同麻醉方式对老年患者认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2012,32(15)：3290-3291.

[4]陈 琛，徐光红，李元海,等.麻醉与老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].安徽医科大学学报，2014,49(1)：133-136.

[5]Kotekar N,Kuruvilla CS,Murthy V.Post-operative cognitive dysfunction in the elderly:A prospective clinical study[J].Indian Anaesth,2014,58:263-268.

[6]Hovens IB,Schoemaker RG,Vanderzee EA,et al.Postoperative cognitive dsfunction:Involvement of neuroinflammation and neuronal function[J].Brain Behav Inmun,2014,38:201-210.

[7]李 勇.神经炎症与术后认知功能障碍的相关性研究进展[J].西南军医，2013,15(6)：632-634.

[8]于学超.老年患者术后认知功能障碍与麻醉及手术的关系[J].中国组织工程研究，2014,18(21)：18.

[9]Brown CA,Boling J,Manson M,et al.Relation between prefracture characteristics and perioperative complication in the elderly adult patient with hip fracture[J].South Med J,2012,105:306-310.

文章编号：1003-2754(2017)06-0542-03

Clinical features and risk factors of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing hip Arthroplasty

ZHAOMei,ZHAOMeizhen,WEILu,etal.

(DepartmentofNeurology,ShanghaiZhouPuHospital,Shanghai201318,China)

Objective To determinate the clinical features and risk factors of postoperative cognitive dysfunction in patients aged at least 65 years undergoing hip arthroplasty.Methods A total of 101 patients aged at least 65 years undergoing hip arthroplasty were enrolled in this prospective study.Each patient underwent MMSE test which were administere 1 day～3 days before surgery,on the 7th day after surgery.Patients general information was documented.Past history,operation time,bleeding,anesthesia were recorded.A multivariable logistic stepwise regression was used to identify risk factors of POCD.Results The incidence of POCD after hip arthroplasty was 15.84%.The age of patients with POCD was significantly greater than those without POCD.The general anesthesia in POCD group was significantly greater than those without POCD.(OR=1.238,95%CI1.103～1.248,P<0.05) and (OR=1.215,95%CI1.003～8.72,P<0.05).Multivariable logistic stepwise regression analysis showed that age and general anesthesia were risk factors of POCD.Conclusion For elderly,general anesthesia patients undergoing hip arthroplasty.We should more concern about the change of their cognitive functionfunction.POCD patients need early diagnosis and early intervention.

Postoperative cognitive dysfunction； Elderly； General anesthesia； Risk factors

1003-2754(2017)06-0539-03

2017-02-20；

2017-05-25

浦东新区卫计委资助项目(PW-2015A-27)；上海市卫计委资助项目(20134130);浦东区科委课题(PKJ2014-Y32)

(1.浦东新区周浦医院神经内科，上海 201318；2.浦东新区光明中医医院，上海 200000)

李 萍，E-mail:yiwuchulp@126.com

R749.1

A