针刺治疗青少年近视效果的系统评价

2017-07-18傅甜童波王连方项文莉方洁

中国现代医生 2017年17期

傅甜+童波+王连方+项文莉+方洁

[摘要] 目的系统评价针刺治疗青少年近视的疗效。方法计算机检索维普数据库、中国知网、万方数据库，查找关于针刺治疗青少年近视的随机对照试验（RCT），检索时限均从1955年1月1日～2015年12月31日。主要由2位研究者先选择文献及其资料，再行Meta分析（RevMan 5.2 软件）。结果共纳入6个研究，707例患者。Meta分析结果显示：针刺组治疗青少年近视的总有效率[RR=6.01，95%CI（1.29，28.07），P=0.02]优于对照组，与对照组间的差异有统计学意义。但发表偏倚较大，使该 Meta分析过分夸大了治疗效应量。结论现有证据尚不能表明针刺治疗青少年近视有效，尚需开展更多研究予以验证。

[关键词] 针刺；近视；系统评价；Meta分析；随机对照试验

[中图分类号] 246.82 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）17-0124-04

[Abstract] Objective To systematically evaluate the potential effectiveness of acupuncture in the treatment of juvenile myopia. Methods Databases including VIP and CNKI， WanFang Data were electronically searched from Jan 1， 1955 to Dec 31， 2015 to identify randomized controlled trials（RCTs） about acupuncture for juvenile myopia. Two reviewers screened literarure， extracted data， and then Meta-analysis was performed（RevMan 5.2 software）. Results A total of 6 RCTs involving 707 patients were included. The results of Meta-analysis showed that： the acupuncture group was superior to the control group in total effective rate[（RR=6.01， 95%CI（1.29， 28.07）， P=0.02]， and compared with control group， the difference was statistically significant. But the therapeutic effectiveness of this Meta-analysis was exaggerated by the high publication bias. Conclusion Current evidence is not ready to suggest that acupuncture is an effective therapeutic method for juvenile myopia，so large sample size studies are needed to validate the conclusion.

[Key words] Acupuncture； Myopia； Systematic review； Meta-analysis； Randomized controlled trial

据国家教育部、卫计委调查表明，目前我国共有4亿多近视眼患者，近视发病率达33.3%，青少年近视发病率更是高达60%，其中，小学生近视率超过25%，初中生近视率达到70%，高中生近视率达到85%，每年以8%的速度增长，居世界第一位。近视导致青少年学习生活的诸多不便；600度及以上的高度近视会引发各类并发症的产生，如玻璃体混浊、高度近视性视网膜病变，严重时会引发视网膜脱离。手术疗法虽已被部分患者接受，但有其风险和并发症，使大部分患者有所顾虑；非手术疗法有戴镜、睫状肌麻痹剂、角膜塑形镜等，但不能完全、有效地阻止近视的发展，因此寻求更多更好的方法防治青少年近视，其必要性日益凸显。

针刺疗法是祖国医学的瑰宝，在治疗青少年近视方面它更具有无副作用、经济、操作安全等优点。尽管多数研究证实针刺对青少年近视有一定治疗效果，但其目前还未得到业界的公认。随着循证医学兴起，强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学研究结果，即应将个人的临床专业知识与现有的最好临床科学研究结果结合起来进行综合考虑，为每位患者进行最佳诊治决策。除了高质量的原始论著外，系统评价的广泛应用正不断地改进和规范着医务工作者的医疗实践行为。随着人口增长、年龄老化、新技術和新药物的应用，人类健康需求层次的提高，使有限卫生资源与无限增长的卫生需求之间的矛盾日益加剧，要求各级卫生管理人员制定卫生决策时应以科学、可靠的研究结果为依据，合理分配卫生资源，提高有限卫生资源的利用率。目前许多国家在制定卫生决策时均要以医学文献资料特别是系统评价为依据。本文旨在从循证医学角度论证眼、体针针刺治疗青少年近视是否有效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究类型研究针刺治疗青少年近视效果的中文的随机对照试验（RCT）。纳入标准：纳入对象为确诊为近视的青少年，排除有眼部并发症的病理性近视及有其他眼病者。排除标准：无“有效率”，非单纯针刺，缺对照组。

1.1.2 治疗方法眼、体针组为试验组，对照组治疗方法不限制。

1.1.3 评价标准总有效率：（治愈+好转+有效）例数/总例数。

1.2 检索字段

在维普数据库、中国知网、万方数据库查找关于针刺治疗青少年近视的RCT，检索时段为1955年1月1日～2015年12月31日，并追溯其参考文献。在关键词中检索“近视”、“近视眼”或“青少年近视”，再加二次检索关键词“针刺”、“针灸”或“针”。

1.3 选择文献及资料

2位研究者独立根据选择标准选择文献及其资料，核对时互换，遇分歧时由第3位研究者决定。选择的资料包括：①作者、发表年份，研究对象的年龄、性别，样本量等一般资料；②治疗方法；③主要的方法学质量评价；④评价结果的指标。

1.4 统计学方法

使用RevMan 5.2软件，行Meta分析。二分类变量用相对危险度（RR）及其95%CI。异质性检验用Q检验并组合I2定量分析。P>0.10时采用固定效应模型进行Meta分析；P≤0.10时采用随机效应模型进行Meta分析。评估偏倚风险采用Cochrane手册。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征

最后纳入6个研究[1-6]，患者共707例，纳入的文献为设置有对照组且研究结果中有“有效率”数据的研究，文獻筛选过程见图1。

2.2 文献质量评价

本研究纳入的6个研究均来自国内，均根据中华医学会眼科学会屈光学组1985年制定的近视诊断标准[7]，研究对象的年龄为3～23岁，眼、体针组为试验组，对照组方法不限，可为耳针、戴镜或不治疗等，总有效率为结局指标。入选文献中，杨蕾2013[2]和傅甜2015[6]用随机数字表、何明2014[3]用就诊顺序实现随机，其他3篇文献未描述随机方法；各文献均未描述分配隐藏和盲法；仅何明2014[3]有10例脱落；纳入研究的偏倚风险评价为均无选择性报告研究结果，仅杨蕾2013[2]可能存在发表偏倚。见表1、表2。

2.3 Meta分析结果

共纳入6个研究（6个RCT）。随机效应模型Meta分析结果显示，眼、体针组总有效率大于对照组，与对照组间的差异有统计学意义[RR=6.01，95%CI（1.29， 28.07），P=0.02]。异质性检验结果为P≤0.10，故采用随机效应模型进行Meta分析。见图2。

2.4 敏感性分析

采用随机效应模型与固定效应模型比较的方法实现敏感性分析，结果为随机效应模型与固定效应模型所得结果相近，表明数据较稳健。

2.5 发表偏倚检测

仅有5个研究围绕中心线不对称排列，杨蕾2013[2]的研究偏离中心线太远，表明发表偏倚较大，使本次Meta分析过分夸大了治疗效应量，见图3。

3 讨论

近年来，随着学业负担的不断加重，学生中近视眼的发生率也越来越高，严重影响了广大青少年的健康成长，因而受到了社会和医学界的广泛重视。中医学很早就认识到近视的特征，最早见于隋代·巢元方《诸病源候论》中的“目不能远视”。中医眼科学能认识到目失所养致使玄府受损而神光不能发越，看近清楚，看远不清是近视的证候特征。

对于假性和混合性近视，西医治疗只有局部滴眼液治疗，如低浓度阿托品滴眼液等。一旦发生真性近视，一则可戴普通眼镜和隐形眼镜；二是用手术来改变眼球的基本结构，有准分子激光角膜切开术和可植入式隐形眼镜术等。但是配眼镜属于矫正，不是治疗；手术治疗近视眼则存在很多风险和并发症。针刺眼周穴位能使刺激信号通过眶上神经、面神经、滑车下神经等的传入纤维进入中枢，通过核间联系抑制视觉下中枢的功能，使睫状神经节（副交感神经）兴奋性降低，从而使滑车神经和动眼神经对眼外肌、瞳孔括约肌和睫状肌进行调节，使角膜屈光力降低[8]，睫状肌兴奋性降低、张力下降、痉挛解除，晶状体变薄，从而提高物体在视网膜上成像的清晰度[9]，使屈光不正得以改善。另有医家分别认为针刺眼周腧穴可以刺激穴位、通经活络、调节经气、补益气血[10-13]，补益肝肾阴虚[14]，消除睫状肌[15]、眼外肌的痉挛，并增加眼球壁的韧性[16]，调整紊乱的神经体液调节功能[17]，从而有效地提高了视力。并且各文献报道的针刺治疗不良反应极少，表现轻微，不需要特殊处理，相对安全[18-24]。

本文旨在从循证医学角度论证眼、体针针刺治疗青少年近视是否有效，本研究疗效评价结果显示，眼、体针针刺治疗近视眼相对于耳针、耳埋、戴镜、滴眼液以及未治疗组的总有效率较高，与耳针、耳埋、戴镜、滴眼液以及未治疗组的比较亦有统计学意义。然而，从评估发表偏倚的漏斗图来看发表偏倚较大，使本次Meta分析过分夸大了治疗效应量。确保分析结果真实可靠在Meta分析中尤为重要，在可能影响Meta分析的偏倚中，以发表性偏倚的影响程度较大且较难控制，因而备受关注。发表性偏倚是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易投稿和被发表，由此而产生的偏倚。对于无统计学意义的研究，研究者可能认为意义不大，不发表或推迟发表。因为存在发表性偏倚，即使具备周密的检索策略和手段（如与研究者个人联系），也不可能完全纳入所有相关研究。发表性偏倚的类型较多，常见的有：①当完成的临床试验得到阴性结果时，因研究者缺乏信心向国际知名的医学杂志投稿，而转投地方性杂志；②如非英语国家研究者，可能发表于本国的地方性杂志；但当得到阳性结果时，作者更愿意在国际性杂志上用英文发表，这种发表性偏倚被称为语言性偏倚；③另外还有一些论文不能发表的原因，如博士/硕士取得学位而离开原来研究单位而未能发表；④或者一些研究结果可能违背了经费提供方（如制药商）的利益，被迫搁浅不能发表；⑤出现发表性偏倚的另一种情况是一些作者为提高知名度而一稿多投，或者作为多中心研究的参研单位，同时报告各自部分结果，造成多重发表性偏倚。这些发表偏倚现象的存在使循证医学所提供的临床证据变得虚假、不可靠，会导致临床医生做出对患者不利的治疗决策，产生严重的后果，警示我们保证RCT质量的必要性和重要性。那么，如何做出高质量的RCT呢？我们认为要有尽可能大的样本量，研究方法要思路清晰，一定要设置对照组，试验组与对照组的划分要随机并注意隐藏随机方案，尽量使用盲法，要有足够长的随访时间等，要做到上述这些，但又不仅仅局限于这些，如此才能做出高质量的RCT，得出真实有效的数据，就本研究而言才能以确切的证据来论证眼、体针针刺治疗青少年近视是否有效。

因此，现有证据尚不能表明眼、体针针刺治疗青少年近视有效，尚需开展更多大样本、高质量的RCT予以验证。

[参考文献]

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[6] 傅甜，王连方.针刺治疗青少年近视99例临床观察[J].浙江中医杂志，2015，50（2）：134.

[7] 中华医学会眼科学会眼屈光组.真假性近视定义与分类标准[J].中华眼科杂志，1986，22（1）：184.

[8] 王红艳，颜永刚，王卫刚.中西医结合治疗青少年假性近视的观察[J].中国民间疗法，2015，23（5）：62-63.

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