健全我国医疗保险制度的思路与对策

蒲田田

摘 要：我国的医疗保险制度目前的医疗保险制度在多方面已表现出落后性和改革的必要性：参保人医疗负担依旧沉重，统筹基金压力大，城乡分割，医保系统监管出现漏洞等问题比较突出。本文认为，健全我国医疗保险制度应从以下几方面入手：科学设计医保报销制度和付费制度，提高医保统筹层次，加快城乡一体化步伐，完善立法并引进第三方监管机构，丰富医保内容。

关键词：医疗保险制度 问题 对策

医疗保险是医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。在世界范围内，医疗保险制度是一种普遍而有效的卫生费用管理机制。我国的医疗保险制度始于上世纪50年代，并且经历了两个时代的变迁。1949年至1998年，公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗保险制度组成了我国的医疗保险制度[1]。1998年之后，随着国企改革等一系列社会经济环境的变化，以往的医疗保险资金不堪重负，难以适应新的时代要求，于是由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险三大保险组成的医疗保险制度应运而生。在不断探索和完善过程中，我国医疗保险制度成就斐然，其中医保覆盖率于2014年达到97.53%、筹资水平不断提高、保障能力持续增强。尽管如此，随着人口老龄化、城乡二元结构矛盾和环境污染等新的问题的产生，医疗保险制度亟待进行新的探索和完善。

一、我国医疗保险制度的问题

（一）医疗费用增长过快，看病负担增加

从医疗服务的需求方来说，未参保的群体包括农民工、下岗工人等弱势群体，其经济实力较低，而医疗服务需求大，随着医疗费用的增长，看病难看病贵更是影响生活水平甚至生命健康的最重要的因素。另一方面，无论是哪一类医疗保险制度，都有着最高报销标准、特定的可报销药品种类等一系列严格的报销制度，以至于医保对于患大病和重病的参保者和其家庭只是杯水车薪。

从医疗服务的供给方——医院来说，医疗费用上涨的背后是不合理的第三方付费制度。 “预付费”制度实际是医院先付费，在此情况下，医院会想办法降低医疗费用，而“后付费”制度实际是医保基金付费，在信息不对称（医院掌握的行业和专业知识多于病人）的情况下，医院很容易产生“诱导需求”的行为，引诱病人过度消费，过度医疗。在当前的付费制度中，除按服务项目付费之外，按服务单位付费、按病种付费、总额预算和按人头付费都是“预付费”制度。

（二）统筹基金压力增大

看病负担的增加也从一定程度上反映出医疗统筹基金的紧张。上世纪婴儿潮带来的后续问题——人口老龄化突显，老年病人对医疗资源的需求更大，同时很多老年慢性病对医疗的持续性要求较高，而退休人员无需支付额外的医疗保险金，无疑给统筹基金带来巨大压力。此外，由于基金统筹层次不高，普遍是市级甚至是县级统筹，各地结余情况不一，不能实现统筹基金的使用效率最大化。

（三）不同参保对象享受的待遇差距大，有失“公平”

城乡二元结构背景下的医保城乡分割使得城市和农村在医保待遇上的不公平。在药品报销方面，农村参保人只能在医院购买药品并进行报销，农村药品种类少，城市医院药品种类多，但报销比例却低。农村医疗水平有限，医疗设施与城市差距较大，农村参保人一旦出现转诊等医保转移接续的问题，医疗负担就会大大增加。城乡分割，不仅影响到医疗待遇，甚至会影响农村人口流动。目前国家已经意识到该问题的严重性。截止2016年底，已有17个省开始突破城乡体制分割的障碍。

（四）对医疗保险制度落实的管理和监督不到位

骗保、欠费等違规甚至违法现象严重。有些参保人员通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗；部分医务人员为使患者骗取、套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品；还有以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的现象。

二、健全我国医疗保险制度的对策

（一）科学设计报销和付费制度，减轻就医负担

在报销制度方面，应该充分了解实际情况，同时请相应的专家团队对可报销药品种类进行规范。特别是大病保险，科学的可报销药品种类不仅可以让这部分人群减少负担，还有助于提高治愈的概率。报销费用门槛应该根据参保人收入水平和国家地区经济发展水平进行灵活调整，做到与时俱进。各项标准应该体现科学性和人性关怀，而不是简单划分。

在医保付费制度方面，没有一种付费制度是完美的，但是通过科学的制度设计，可以在节约医保基金和提高医疗服务之间取得平衡。不同等级和医疗条件的医院适合的付费制度有所差异，不同病种和就医情况、参保人适合的付费制度也会不同。因此，在付费制度改革中，因避免采用单一的付费制度，可进行多种付费制度的整合。

（二）提高统筹层次，平衡基金压力

一是制度统筹。统筹城镇职工和城镇居民医疗保险，统筹城乡医疗保险，扩大医疗保险基金池，避免高收入高补偿、低收入低补偿以及基金结余和短缺共存的现象；引入市场机制，促进第三方支付机制的发展，也可以降低疾病风险的不确定性，减少医保基金的压力。二是地域统筹。提高地区间的统筹层次，逐步实现从县市到省级统筹，一方面可以降低由于资源分散造成的协调和转移的成本；另一方面可以实现再次分配，提高区域间的公平性，同时提高医保基金的抗风险能力和使用效率[2]。

（三）加快城乡一体化步伐，促进制度公平

全国各省已经开始了城乡一体化，但各省的模式不尽相同。以东莞为代表的省份实行的是“三保合一”模式。以北京为代表的八个省份实行的是“三保合二”模式，包括“二元分层基金统一”模式。无论是哪种模式，由于整合的过程是一个不可逆的过程，因此应该重视顶层制度设计的完善，明确主要目标、根本任务，指导思想，战略步骤等。其次，在整合过程中应加强医疗队伍的建设，注重医疗人才的培养等一系列配套设施。

（四）完善立法，引入第三方机构，加强医保系统的管理和监督

按照第三方监督介入监督的可行性和有效性正日益引起重视。从运行机制来看，医保机构作为第三方购买者通过加强对医疗机构的监管，规范医疗服务供给者的行为， 可以有效遏制不合理费用的发生，较好地解决信息不对称问题。从国际经验来看，发达国家对医疗机构的第三方监督，医生只开药不配药，没有机会赚药钱是医疗保险最大特征。这样，通过市场化机制逐渐形成患者、医疗机构、医疗保险机构、药品制造与流通等多方利益相互制约框架。此外，加强相关法律法规的建设和医保系统的透明化也是有效的监督方式。

三、总结与展望

医疗保障制度的健全无法一蹴而就，也不是一劳永逸的，只有在社会经济不同阶段中适时调整和改革的制度才是最好的制度。在这个过程中，出现的问题多为技术和战略层面上的，随着经济水平的上升和经验的积累即可得到有效解决。然而，本文认为更重要的是医疗保险制度价值取向的明确，它对于医疗保障制度的发展能起到一个方向性的作用。因此在今后的研究中，在关注现实问题的同时，也应该对相关的理论基础进行思考和探索。

参考文献

[1]母玉清.我国医疗保险制度发展的历程、现状及趋势[J]. 中国初级卫生保健，2016，（02）：

16-17.

[2]王争亚，吕学静.我国医疗保险付费方式改革研究[J].理论月刊，2016，（07）：147-154.