快速康复联合腹腔镜手术在结直肠癌治疗中的应用

2017-07-18董殿超周璇周岩岩刘长宝郑晨果卢敏

温州医科大学学报 2017年6期

关键词：快速康复临床应用

董殿超，周璇，周岩岩，刘长宝，郑晨果，卢敏

（温州医科大学附属第二医院肛肠外科，浙江温州 325027）

快速康复联合腹腔镜手术在结直肠癌治疗中的应用

董殿超，周璇，周岩岩，刘长宝，郑晨果，卢敏

（温州医科大学附属第二医院肛肠外科，浙江温州 325027）

目的：探讨快速康复联合腹腔镜手术在结直肠癌治疗中应用的可行性和优势。方法：选取温州医科大学附属第二医院肛肠外科2013年至2015年收住的69例结直肠癌患者作为观察对象，分成4组，分别是A（腹腔镜联合快速康复）组、B（开腹联合快速康复）组、C（腹腔镜联合传统康复）组、D（开腹联合传统康复）组，比较4组患者术后肠蠕动恢复时间、术后首次排气时间、术后疼痛评分、术后开始活动时间、总住院时间及围手术期血CRP浓度。结果：A组患者术后肠蠕动恢复时间、术后开始活动时间及住院总天数均明显短于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组术后疼痛评分小于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组患者CRP在5 d内均有不同程度回落，其中A组血CRP浓度回落幅度明显大于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组患者术后肛门开始排气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：腹腔镜联合快速康复可以明显缩短结直肠癌患者术后肠蠕动恢复时间，减少患者住院总天数，减轻术后疼痛，能更早进行术后活动，降低手术创伤带给患者的应激反应等，在患者术后机体恢复方面有一定的优越性。[关键词] 快速康复；腹腔镜检查；结直肠肿瘤；临床应用

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，目前我国35岁以上的人群中，结直肠癌的发病率为24/10万～32/10万，在我国恶性肿瘤发病率中位居第4位[1]。约90%的结直肠癌患者需要接受手术治疗，住院时间长，医疗资源消耗大和治疗存在随意性是目前结直肠癌治疗中存在的突出问题。腹腔镜手术和快速康复外科（fast track surgery，FTS）是近年来结直肠癌手术治疗领域的重要进展。腹腔镜辅助结直肠癌手术具有出血少，疼痛轻，恢复快等优点，正在越来越多地被人们所接受。而FTS通过多学科协作，采用有循证医学证据的一系列围术期处理措施，减少患者的生理、心理的创伤应激，加速患者康复，具有减少并发症，缩短住院时间，减少治疗费用的优点[2-4]。因此，本研究通过快速康复模式联合腹腔镜手术在结直肠癌患者中的应用，了解两者结合所能达到的最大协同效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择：选取温州医科大学附属第二医院肛肠外科2013年至2015年收住且符合纳入标准的结直肠癌患者69例，分为4组，分别为A（腹腔镜联合快速康复）组、B（开腹联合快速康复）组、C（腹腔镜联合传统康复）组、D（开腹联合传统康复）组，其中A组17例，男11例，女6例，年龄45～78岁，平均（64.7±9.6）岁；B组13例，男6例，女7例，年龄55～77岁，平均（64.4±7.4岁）；C组20例，男12例，女8例，年龄21～75岁，平均（56.8±12.1岁）；D组19例，男11例，女8例，年龄45～78岁，平均（62.2± 9.5岁）。其中行Dixon手术34例，横结肠切除术1例，左半结肠切除术12例，右半结肠切除术13例，乙状结肠切除术9例。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.1.2 入选标准：术后病理学确诊为结直肠癌；无肿瘤侵犯临近器官及组织；无癌细胞远处转移或腹膜广泛种植性转移。

1.1.3 排除标准：癌肿黏连，与周围脏器、组织难以完全分离；术中难以完全切除者及行姑息手术治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 术前常规准备：各组患者经术后病理均证实为腺癌，完善血常规、肝肾功能、血电解质、胸部CT，腹部CT，盆底MRI、心电图等检查。

1.2.2 快速康复组准备：术前1～2 d进半流质饮食，术前10 h口服横康正清（聚乙二醇4000电解液）2盒清洁肠道，术前6 h禁食不禁饮，术前3 h口服10%葡萄糖液400 mL，术中麻醉方式选择气管插管下全麻联合连续硬膜外麻醉，麻醉显效后留置导尿管，不常规行胃肠减压。术中注意保温，具体措施包括：适当升高手术间温度、运用输液加热装置、腹腔冲洗液加热及使用保温床垫等。术后不留置胃管，术后第2天即可行膀胱功能锻炼，术后48 h尽量拔除导尿管，鼓励患者自主排尿。术后医嘱患者咀嚼口香糖，每天3次，每次10 min。术后24 h左右口服10%葡萄糖液200 mL，术后48 h内予全流饮食，术后72 h口服营养液400～600 mL，以后依据耐受情况，逐渐改进半流质饮食，逐渐减少术后补液量，直至完全停止，同时早期拔除引流管，结肠癌引流管术后3 d左右拔除，直肠癌引流管术后1周左右拔除。

1.2.3 传统康复组准备：术前2 d进半流质饮食，术前1 d进全流质饮食，术前10 h口服横康正清（聚乙二醇4000电解液）2盒清洁肠道，术中麻醉方式选择气管插管下全麻，麻醉显效后，留置胃肠减压管及导尿管；术中不刻意采取保温措施；手术结束后放置腹腔引流管、术后留置胃管；按照传统方法计算术中及术后液体量，术后静脉营养补给充足，待肠蠕动完全恢复后，逐步拔除胃管，逐步恢复全流、半流质、普食等，按传统方式拔除引流管。

1.2.4 观察指标：一般指标：性别、年龄、身高、体质量；手术及康复相关指标：术后患者肠蠕动开始恢复、排气时间等，术后疼痛评分，术后活动起始时间，总住院时间及围手术期血CRP浓度等。

1.3 统计学处理方法采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s描述，多组间均数比较采用单因素方差分析，用LSD检验进行两两比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 4组患者性别构成、年龄、身高、体质量等差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 4组患者围手术期康复指标 4组结直肠癌患者术后肠蠕动恢复时间比较中，A组与B组、A组与C组、A组与D组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而B、C、D组间两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。4组患者术后肛门排气时间两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

4组患者术后疼痛评分比较，A组与B组、A组与C组、A组与D组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而B、C、D组间两两比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。4组患者术后开始活动时间比较，其中A组活动时间明显早于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而B、C、D组间两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组住院总天数明显短于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 4组患者一般资料比较（±s）

组别n性别（男/女）年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）A组1711/664.7± 9.6165.9±8.564.8±8.5 B组13 6/764.4± 7.4165.2±7.159.5±9.9 C组2012/856.8±12.1166.1±8.564.5±9.7 D组1911/862.2± 9.5164.7±6.161.7±7.7

表2 4组患者术后肠蠕动恢复时间及肛门排气时间比较（± s，h）

与A组比：aP＜0.05

组别n术后肠蠕动恢复时间（h）术后肛门排气时间（h）A组1718.3±7.864.8±8.5 B组1332.3±9.7a59.5±9.9 C组2038.3±9.8a64.7±9.9 D组1932.7±9.5a61.7±7.5

表3 4组患者术后疼痛评分、术后开始活动时间、住院天数比较（±s）

与A组比：aP＜0.05

组别n术后疼痛评分术后开始活动时间（h）住院天数A组172.2±0.930.9± 7.118.6±4.5 B组133.8±1.2a50.7±17.5a22.4±4.2aC组203.0±1.6a59.8±15.8a25.1±3.9aD组193.1±1.3a56.5±15.1a24.9±3.6a

4组患者术前1 d血液中CRP浓度两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天血液中CRP浓度A组明显低于C、D组，B组明显低于C、D组，差异均有统计学意义（P＜0.05），A组与B组之间、C组与D组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第5天血液中CRP浓度A组低于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.05），其他3组之间两两比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.3 术后并发症 4组患者术后并发症发生率均较低。其中A组出现1例急性胃潴留，留置胃管后缓解，1例术后低血压，予补液后恢复正常；B组出现1例吻合口瘘，予保守治疗后好转；D组有1例创口感染，创口引流通畅伴换药处理后好转，1例炎性肠梗阻，经禁食、生长抑素、促进胃肠动力药等治疗后好转。

表4 4组患者围手术期血CRP浓度比较（±s，mg/L）

与A组比：aP＜0.05；与B组比：bP＜0.05

组别n术前1 d术后1 d术后5 d A组172.7±1.735.8± 6.317.8± 5.2 B组132.7±1.142.4± 8.537.9± 8.9aC组202.7±1.473.9±12.9ab39.3±11.9aD组192.6±1.368.5±10.7ab42.6±12.8a

3 讨论

已有研究[5-6]表明，外科手术患者采用快速康复措施既安全又有效，而且快速康复联合腹腔镜手术治疗结直肠癌患者不仅能够减轻手术创伤引起的应激，同时加速患者术后康复。这种联合模式目前已经被国内外很多外科医师和康复科医师所接受并在临床中应用[7]。但是由于快速康复联合腹腔镜手术的具体实施措施目前仍缺乏公认的标准，部分措施还与传统的医疗观念相违背。尽管FTS提出已经十余年，但在近几年才逐渐被大家所接受，其可降低手术创伤带给患者的应激反应，加速患者康复，减少患者住院时间，降低患者住院费用，体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，顺应了外科的发展方向和潮流[8-10]。而腹腔镜手术在结直肠癌治疗中的应用已有二十余年历史，且大量临床数据表明腹腔镜手术较传统开腹手术治疗结直肠癌患者有一定的优势[11]，当然这跟术者的手术经验及习惯有很大的关系。快速康复联合腹腔镜手术的直接目的是为了减轻手术创伤带给患者机体的急性病理生理反应，提高患者的康复效率[12]，而患者的经济负担可能并没有因此而显著降低，甚至会增加。

本研究发现，快速康复联合腹腔镜手术方案与其他3种治疗方案（开腹联合快速康复、腹腔镜联合传统康复、开腹联合传统康复）相比，能缩短患者术后肠蠕动恢复时间，减少患者住院总天数，减轻患者术后疼痛，尽早开始活动锻炼，在促进患者术后机体康复方面有一定的优势。而且快速康复联合腹腔镜手术能够最大程度降低患者术后应激反应，同时并不增加术后并发症的发生率，因而结直肠癌患者围手术期采用快速康复联合腹腔镜手术方案是安全、有效的。当然，快速康复联合腹腔镜手术不仅需要多学科的协作配合，还需要患者及家属的积极参与。随着快速康复联合外科技术的不断完善与发展，更多年轻临床人才在这方面的研究和大量临床实践，快速康复联合腹腔镜手术模式必将给患者带来更大的受益。

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（本文编辑：赵翠翠）

The clinical application of rapid rehabilitation combining with laparoscopic surgery in colorectal cancer

DONG Dianchao, ZHOU Xuan, ZHOU Yanyan, LIU Changbao, ZHENG Chenguo, LU Min. Department of Anorectal Surgery, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To explore the feasibility and advantage of rapid rehabilitation combining with laparoscopic surgery in colorectal cancer.Methods:Sixty-nine cases of colorectal cancer from 2013 to 2015 in Department of Anorectal Surgery of the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University were selected as observation objects. They were divided into four groups, group A： laparoscopy combined with rapid rehabilitation group, group B： open surgery combined with rapid rehabilitation group, group C： laparoscopy combined with conventional rehabilitation group, group D： open surgery combined with traditional rehabilitation group. Pairwise comparisons were made among the groups, and four groups of patients were compared with each other in the postoperative recovery time of intestinal peristalsis, the time of the fi rst postoperative exhaust, postoperative pain score, postoperative activity time, total hospitalization time and C-reactive protein concentration in perioperative periodetc.Results:The postoperative recovery time, postoperative activity time and the total number of days of hospitalization of laparoscopy combined with rapid rehabilitation group patients were signifi cantly shorter than that of the other three groups (P＜0.05); postoperative pain score of group A was better than that of the other three groups (P＜0.05); CRP of four groups declined in different degrees in the fi ve days, and the blood CRP concentration of combination of laparoscopic fast recovery group was signifi cantly higher than that of the other three groups (P＜0.05); There was no signifi cant difference among the four groups in postoperative anal exhaust time (P＞0.05).Conclusion:The mode of laparoscopy combined with rapid rehabilitation can shorten patients’ peristalsis recovery time, early activity time of the patient and the total number of days of hospitalization, can relieve pain after surgery. What’s more, certain advantages can be found in patient recovery after surgery, in reducing surgical trauma to the patient’s stress response. It is worthy of promotion for its good clinical benefi ts.

rapid recovery; laparoscopy; colorectal neoplasms; clinical application

R735.3

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.06.013

2016-09-13

温州市科技局科研基金资助项目（Y20120194）。

董殿超（1986-），男，河南信阳人，住院医师，硕士。

卢敏，副主任医师，Email：wzlumin@163.com。