外科Apgar评分对肝门部胆管癌患者术后风险的评估作用

刘养岁 张昕辉 李欢送 齐敦峰

·论著·

外科Apgar评分对肝门部胆管癌患者术后风险的评估作用

刘养岁 张昕辉 李欢送 齐敦峰

目的 探讨外科Apgar评分在肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)患者术后风险评估中的临床意义。方法 行根治性切除术或姑息性手术的HCCA患者90例，分析外科Apgar评分与患者术后并发症发生率间的相关性及不同术式术后并发症与Apgar评分的关系。根据Apgar评分分为低分组和高分组，手术前两组患者年龄、性别对Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)；术前黄疸水平，白蛋白水平，Child 肝功能分级和TMN分期对Apgar评分有统计学意义(P<0.05)。两组患者均成功完成手术。结果 90例患者中60例出现并发症，其中死亡1例，并发症与无并发症患者间Apgar评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；低分组术后并发症发生率为82.4%，高分组为57.1%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。从单个并发症来看，肝功能衰竭间比较差异有统计学意义(P<0.053)，肺部感染间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同术式的患者进行术后并发症风险的对比，发现行根治性切除术和姑息性手术间并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两种术式患者并发症组与无并发症组间Apgar评分比较，差异有统计学意义(P值均<0.05)。结论 外科Apgar评分可以预测HCCA患者术后并发症的发生，特别是肝功能衰竭。

肝门部胆管癌； 外科Apgar评分； 并发症

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma HCCA)是一种较为罕见的在近端胆管发生的恶性肿瘤，占胆管癌的50.0%～60.0%[1]，其解剖位置特殊，预后较差，术后平均生存期为1～4年[2]。目前，手术切除是唯一可能治愈HCCA的方法。早期患者容易出现血液、淋巴及周围神经和组织的转移，以及HCCA患者常合并基础性疾病、黄疸、肝功能异常、低蛋白血症等，虽然手术技术日益完善，但术后并发症仍然很高[3]。因此，寻找一种能很好预测HCCA并发症风险的方法十分重要。2007年，Gawande等[4]提出一种外科手术的风险评价系统——Apgar评分系统(最早用于新生儿窒息情况的评估)。该系统通过术中失血量、最低平均动脉压、最低心率3个方面来评判患者术后并发症发生风险和死亡风险。目前，该系统已经在许多疾病中应用，均取得了很好的预测作用[5-8]。我们对90例完成HCCA根治性切除或姑息性手术患者进行回顾性分析，探讨外科Apgar评分对评价其术后并发症发生率的意义。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2016年11月间我院可行手术治疗的HCCA患者90例，从手术记录和麻醉记录中获取相关数据，并对患者进行Apgar评分，评分标准见表1。患者平均失血量为478.32 ml，平均得分为1.97分；术中平均最低心率为57.6次/分，平均得分为3.18分；平均最低动脉压为65.17 mmHg，平均得分为2.42分。总平均为(7.57±1.78)分。故以7分为界，将患者分为≥7分的高分组和<7分的低分组两组。高分组患者平均术中失血量为(307.57±65.78)，最低平均动脉压为(78.57±15.42)mmHg，最低心率为(50.57±12.44)次/分；低分组患者平均术中失血量为(760.49±72.46) ml，最低平均动脉压为(34.26±12.33) mmHg，最低心率为(70.57±13.37)次/分。两组患者并发症情况均在住院期间统计。两组患者年龄、性别、黄疸程度、术前白蛋白水平、Child 肝功能分级、TNM分期等比较见表2。

表2 两组患者术前一般资料比较(例，%)

二、方法

1.手术方法：根据患者肿瘤大小、转移情况将患者分为两种术式。68例患者行根治性切除术：切除包括十二指肠以上的肝外胆管，胆囊，肿瘤在内的左右肝管，以及肝十二指肠韧带内的神经、淋巴结、脂肪纤维组织，必要时切除半肝及尾状叶，便于肝管与空肠吻合。其中联合左半肝或扩大左半肝切除18例，左内叶切除10例，右半肝切除11例，肝方叶切除12例，右前叶14例，尾状叶3例。22例患者行姑息性切除术：当肿瘤范围较大，或多发肝脏内转移、广泛的血管侵犯和淋巴转移不能行根治性切除时，切除肝门部肿物，或行介入治疗以缓解患者的黄疸等症状。

2.评估方法：比较Apgar高分组和低分组术后并发症发生率，评估不同术式患者术后有无并发症之间Apgar评分。

三、统计学方法

表1 外科Apgar评分计算方法

注：*出现病理性缓慢性心律失常，包括窦性停博、房室传导阻滞或分离、房室交界性或室性逸搏心律和心搏停止等情况，此项得分为0[9]

结 果

1．两组患者年龄、性别、术前黄疸程度比较：差异无统计学意义(P>0.05)；两组术前白蛋白，Child 肝功能分级、TNM分期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明患者术前肝功能水平对术后Apgar评分有影响。

2.有并发症与无并发症患者间Apgar评分比较：90例患者中，有60例(66.7%)患者术后出现不同程度的并发症，包括切口并发症、胆瘘、肠瘘、消化道出血、肝功能衰竭、心脏衰竭、肺部感染、肾功能衰竭、感染性休克等，其中死亡1例(1.1%)。另有30例(33.3%)患者术后未出现并发症。并发症组平均Apgar评分为(6.921±1.457)，无并发症组平均Apgar评分为(8.317±1.663)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。由于病例数量不足，各并发症之间Apgar评分未做分析。

3．两组术后有并发症的患者之间Apgar评分比较：低分组并发症发生率为82.4%，高分组为57.1%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。低分组肝功能衰竭发生率最多，高分组肺部感染最多，两者发生率分别为17.6%和12.5%。两组间肝功能衰竭发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；肺部感染发生率间比较差异无统计学意义(P>0.05)。其他并发症由于病例数不足，未做分析。见表3。

4．两种术式之间并发症发生率及Apgar评分比较：行根治性切除术患者68例，并发症发生率为63.2%，行姑息性手术的22例，并发症发生率为77.3%，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。采用根治性切除术组患者Apgar评分为(7.546±1.523)分，采用姑息性切除术组患者Apgar评分为(7.628±1.548)，两组比较异无统计学意义(P>0.05)。

5．两种术式患者并发症与无并发症Apgar评分比较：根治性切除术并发症患者Apgar评分为(6.844±1.482)，无并发症患者Apgar评分为(8.298±1.651)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；姑息性切除术并发症组患者Apgar评分为(6.947±1.446)，无并发症组患者Apgar评分为(8.332±1.673)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术后并发症情况比较(例，%)

讨 论

HCCA手术切除困难，常涉及伴随肝切除术最大化，分期较高的肿瘤患者术后极易并发肝功能衰竭[10]，其死亡率高和术后并发症发病率较高，其中术后患者出现腹腔出血、胆瘘、肝功能衰竭、感染以及其他多器官功能衰竭是影响HCCA术后预后的重要原因[11]。Apgar评分系统应用广泛，在不同的外科领域均发现其对患者围手术期并发症有较好的预测作用[5-8]。Apgar评分系统只需分析术中失血量、最低平均动脉压、最低心率等3个指标，获取简单，使外科医师在手术中即对患者术后并发症做出初步判断，并较早的干预术后各种并发症。

本研究发现，患者术前的黄疸水平、白蛋白水平、Child肝功能分级、TMN分期都是影响术后Apgar评分的因素，其中术前肝功能水平对Apgar评分影响较大，年龄、性别不影响术后Apgar评分。Xiong等[12]认为，HCCA术前总胆红素水平TBIL>171 μmol/L可能是HCCA术后并发症发生的独立因素之一。Paik等[13]认为，术前及时减黄能减少术后发生肝衰竭、感染等并发症发病率。患者术前肝功能水平是影响术后并发症的主要原因，肝功较差者能增加患者术中出血量，从而增加术后并发症发生率。术中出血量也是影响Apgar评分主要原因，因此，我们认为术前肝功与Apgar评分之间存在相关性，术前有效改善肝功能可能会减少术中出血量，提高Apgar评分，降低术后并发症。

在本研究中，并发症的发病率高达66.7%，这可能与术者的水平及患者病例数量有关。低分组中术后肝功能衰竭的发生率最高，与文献报道一致[14]。肺部感染可能是因为患者进行性黄疸及肝功能障碍，白蛋白不足而导致肝脏解毒、代谢和免疫防御等功能异常，加上术后患者切口疼痛，呼吸不畅引发肺部感染有关。高分组和低分组中两者发生率均较高，但差异无统计学意义。而在高分组和低分组中患者术后肝功能衰竭比较有统计学差异。因此，我们认为外科Apgar评分可以有效预测HCCA术后并发症的发生，尤其是肝功能衰竭，不能预测肺部感染等其他的并发症。本研究中，患者术后心衰、肾衰竭、感染休克等并发症的比例超出常规临床所见的数据，可能与临床病例数较少，且患者合并基础疾病较多有关。

我们对两种不同术式的患者进行并发症术后风险的比较发现，行根治性切除术和姑息性切除术患者间并发症发生率比较，差异无统计学意义，两种术式患者有并发症组与无并发症组间Apgar评分比较，差异有统计学意义。因此，我们认为根治性切除术组患者和姑息性切除术患者的外科Apgar评分与并发症发生有关。在临床应用中两种术式患者均可应用外科Apgar评分，尽早发现术后并发症。特别是肝功能衰竭的高危患者，及早采取预防措施和治疗手段，最大限度降低术后并发症率。

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(本文编辑：杨泽平)

Clinical value of surgical Apgar score in assessment of postoperative risk in patients with hilar cholangiocarcinoma

LIUYangsui，ZHANGXinhui，LIHuansong，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，theXuzhouCentralHospital，XuZhou221009，China)

Objective To investigate the clinical value of surgical Apgar score in assessment of postoperative risk in patients with Hilar cholangiocarcinomae(HCCA).Methods We retrospectively analyzed 90 patients with HCCA for radical resection or palliative resection，and analyzed the correlation between the incidence of postoperative complications and the different operative methods for postoperative complication with surgical Apgar score.According to the Apgar score，there were 34 cases of low group，while 56 cases of high group，preoperatively.Apgar score was no statistical significance(P>0.05)in the age，sex of patients，while Apgar score was statistically significant(P<0.05)in preoperative jaundice levels，albumin concentrations，child liver function grade and TNM staging.Results Two groups of patients were successfully completed surgery，60 patients in 90 cases with complications，including 1 death.Apgar score comparison between patients with complications and no complications was statistically difference(P<0.05).Two groups of postoperative complications，Apgar score was statistically difference(P<0.05).As single complications，liver failure was statistically significant(P<0.05)； lung infection complications was not significant(P>0.05).In patients with radical resection and palliative resection，there was no statistically significant difference for postoperative complications(P>0.05)； while in the two group，Apgar score was statistical difference between the patients with surgical complications and no complications(P<0.05).Conclusion Surgical Apgar score line can predict HCCA patients postoperative complications，especially in liver failure.

hilar cholangiocarcinoma； Apgar score of surgery； complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.008

221009 江苏省徐州市中心医院肝胆外科

齐敦峰，Email：285319636@qq.com

2017-03-19)