多学科团队护理模式对机械通气患者VAP发生率影响的前瞻性研究

陈敬霞

·护理研究·

多学科团队护理模式对机械通气患者VAP发生率影响的前瞻性研究

陈敬霞

目的 观察多学科(MDT)团队护理模式对机械通气患者VAP发生率的影响。方法 将108例机械通气患者随机分为2组，试验组52例行常规护理模式，对照组56例行MDT团队护理模式。比较2组患者VAP的发生率、发生时间及VAP发生时简化的肺部感染评分(CPIS)，统计患者平均置管天数、机械通气时间及ICU住院时间。结果 试验组VAP发生率、死亡率及VAP归因死亡率均低于对照组，机械通气时及ICU住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MDT团队护理模式对控制呼吸机相关性肺炎效果显著，应在基层医院进行推广。

多学科护理；机械通气；呼吸机相关肺炎

呼吸机相关肺炎(VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或切开机械通气至少48 h后，或人工气管拔管48 h内发生的肺实质的感染性炎症，是机械通气患者常见的并发症[1,2]，其发生率是普通住院患者的6～21倍，根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%～70%，死亡率较非VAP患者高24～50倍[3]。随着呼吸机在ICU的普遍使用，VAP的发病人数也随之增加。因此加强机械通气患者的护理管理，预防和减少VAP的发生具有重要的临床意义。目前现有证据证实，多种危险因素与VAP的发生相关，如老年、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、神经外科疾病、胸外科手术、烧伤等严重基础疾病、营养不良、气管插管、留置胃管、误吸综合征、疼痛损伤咳嗽反应以及抗生素、制酸剂、激素等药物应用史、医务人员带菌手接触等。由此可见，VAP是一种医院获得性感染，在临床应该建立一个由权威专家领导的多学科预防团队，包括临床医师、呼吸专业护理人员、管理员等，并制定出一套规范化合理的预防方案，指导临床实践，是控制VAP发生的根本措施。近年来，为提高机械通气的管理工作，我科积极引进国际先进理念，将多学科协作模式(MDT)应用于机械通气患者VAP的综合预防控制，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院ICU 2015年6月至2016年6月进行机械通气治疗的患者108例为研究对照，随机分为2组。干预组56例，其中男33例，女23例；年龄55～75岁，平均年龄(60.44±13.52)岁；急性生理及慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分(17.57±3.22)分；原发病：重症颅脑损伤术后16例，慢阻肺14例，消化道出血11例，脑血管意外6例，重症胰腺炎7例，有机磷中毒2例。对照组52例，其中男30例，女22例；年龄56～74岁，平均年龄(63.76±11.81)岁；APACHEⅡ评分(16.93±2.56)分；原发病：重症颅脑损伤术后15例，慢阻肺13例，消化道出血11例，脑血管意外7例，重症胰腺炎5例，有机磷中毒1例。2组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例选择标准 所选病例均无内分泌系统、血液系统、肿瘤等疾病，且无明确的肺部感染或其他部位感染、肺部疾病者。排除转入ICU前已行机械通气>72 h 者，住院期间插管次数≥2次、血容量不稳定者，服用过量精神药物或急性醉酒状态，严重多系统功能障碍者，人工气道建立前已经存在肺部感染、免疫力低下、使用激素者；APACHE Ⅱ评分≥30分，转科、临终关怀、死亡或预后极差不能参与实验者；重症肌无力危象者。

1.3 方法

1.3.1 对照组:予常规护理。①加强病房管理：加强ICU病房空气净化与消毒：在ICU病房内配备空气净化装置以及通风设施，保障空气流通及清洁，保持病房空气净化。病房定时紫外线消毒，谢绝一切人员探视，减少人员流动；保持病房温度(19～23℃)、湿度适宜(50%～60%)。②严格无菌操作：在进行治疗和护理过程中，医护人员必须洗手、戴口罩，戴无菌手套，严格执行无菌操作规章制度及流程，及时彻底消毒呼吸机管路，对于长期机械通气者，2～3 d更换1次呼吸机、湿化器等，防止感染。③加强患者管理：密切观察患者病情：保持科学、舒适体位，床头抬高30°～45°，防止误吸；每2小时翻身1次，同时扣背10 min，，防止褥疮、血栓形成、肌肉萎缩；不定时观察、清理呼吸道分泌物，防止误吸或呼吸道阻塞引起VAP；遵医嘱用药，避免使用质子泵抑制剂；根据患者实际情况选择合适的气管套管和导管进行插管，做好每日唤醒，降低VAP的发生率。④口咽部护理：护理人员要每8小时进行口腔护理1次，采用可抽吸式牙刷刷洗，以降低细菌数目，减少口腔感染。此外，口腔护理时须在气囊充气状态下进行；无特殊情况要避免用抗生素涂口腔，避免耐药菌形成。⑤加强气道护理：定期听诊双肺呼吸音判断插管是否移位，为防止患者因躁动、不配合等原因发生的非计划性脱管，对可遵照医嘱使用镇静剂，同时一定要固定好插管，束缚患者双手，防止患者清醒时自行拔管。⑥气囊护理：护理人员必须密切观察气囊的充气情况，压力尽量保持在25～30 mm Hg。压力过高则易压迫患者气道，而出现组织缺血、缺氧等；压力过低则会导致气道漏气而无法达到机械通气的目的。⑦营养护理：患者一般采用流食补充营养，鼻饲时注意进食速度和量，防止食物进入呼吸道，避免VAP的发生。

1.3.2 试验组:采用MDT护理模式进行护理干预，具体实施：①成立多学科VAP预防与控制专科组，包括原发病相关科医生(脑外科、呼吸科、消化科、急诊科)、感染科、重症医学科医生、责任护士、营养师、团队协调人员及心理咨询师。②明确各团队成员的工作职责，根据各自的专业技能提供相应的服务。如脑外科医生负责对患者进行治疗方案的制定、实施，了解发病趋势，明确危险因素；感染科专职人员负责对医务人员进行有关VAP知识培训，对VAP实施预防控制的流程监测，结合患者体温变化、血常规及药物敏感性试验结果，指导合理使用抗生素。重症医学科医生统筹安排研究计划和实施方案，密切监测生命体征和生命支持，根据病情变化及时调整治疗方案，选择最佳的撤机时机和通气模式等。责任护士参加多学科团队协作病例讨论，利用业务学习的方式组织全体护士学习相关的知识，为每例患者制定个性化护理计划并实施。营养师由具备国家公共营养师资格的高级营养师担任，结合患者病情、血常规及血液生物化学指标等，对患者进行营养评估，制定营养支持方案及全面营养指导，以增强患者的体质。心理咨询师由具备国家心理咨询师资格的从业人员担任，负责向患者和家属提供心理支持，帮助患者改善不良情绪，优化患者的康复过程；团队协调人员由ICU护士长担任，负责协调、联络团队各队员的工作情况，对护理过程出现的问题进行汇总并组织交流会进行讨论解决。③加强对团队成员的培训，使之接触到多学科、全方面的专业知识，完善管理的各个环节，提高护理质量。④落实措施：成立VAP预防与控制专科组，从感染管理、医疗、护理等不同的切入点，联合实施预防控制措施，在护理的环节落实具体人员负责清洁与消毒。

1.4 观察指标及方法 (1)比较2组患者VAP的发生率。VAP诊断标准：依据中华医学会重症医学分会2013年通过的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》，综合临床表现、胸部X线影像改变和细菌定量培养、感染的生物标志物C反应蛋白水平等情况作出诊断[4]。(2)统计患者平均置管天数、机械通气时间及ICU住院时间、VAP发生率及VAP发生时简化的肺部感染评分(CPIS)。

2 结果

2.1 2组患者VAP发生率、机械通气时间及ICU住院时间比较 试验组VAP发生率低于对照组，机械通气时及ICU住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者VAP发生率、机械通气时间及ICU住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组VAP发生时间及VAP发生时CPIS评分比较 试验组VAP发生时CPIS评分高于对照组，症状较轻，VAP发生时间延迟，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别CPIS评分(分)第1天第5天VAP发生时间(d)试验组(n=56)9．21±1．46∗7．33±2．62∗6．59±1．24∗对照组(n=52)5．74±1．314．82±1．194．36±1．33

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者病死率比较 试验组死亡率VAP归因死亡率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者病死率比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

我国重症医学理念起步于20世纪70年代初期，发展建设于80年代。在此之前，重症患者因其病因的不同而分属于不同专业或科室，导致对重症患者病情的发展缺乏统一认识和综合治疗措施。重症医学将各学科有机结合起来，为由各种原因导致一个或多个重要器官或系统功能衰竭，如循环功能、呼吸功能、肾脏功能衰竭患者提供系统的、高质量的医学监护和救治技术和支持，减少了危重患者的病死率，提高了医院整体医疗实力。ICU作为重症医学的临床基地，在临床医疗一线工作中发挥了积极的重要作用。目前我国的ICU存在模式为专科ICU、综合ICU以及部分综合ICU，其中大部分医院，尤其是基层医院ICU以综合模式存在，收治院内各科危重患者，克服了专科分割的缺陷，但专科诊断与治疗技术相对薄弱。

VAP是机械通气患者严重的并发症，也是ICU最常见的感染类型，占ICU感染的25%,不仅增加了医疗支出，还会导致患者较高的病死率，相关统计显示，VAP所引起病死率占医院总病死率的30%[5,6]。因此采取积极、有效的措施预防VAP对降低ICU死亡率具有十分重要的意义。但VAP发生的基础危险因素多，涉及的专科范围广而精细，对于专科诊断与治疗技术相对薄弱的ICU来说，还难以做到有效的预防。既往对VAP预防措施的研究，主要集中在观察和评价单一预防措施，及常规的呼吸道、人工气道管理、无菌操作及口腔管理等，对于发病过程复杂的VAP来说远远不够[7]。近年来，国内外制订了一些基于循证医学的VAP预防指南，但指南只是参考性文件，具体操作还需要结合各个医院的实际情况及各级专家、医务人员、患者和家属的共同配合，难以执行[8]。鉴于此，我院ICU通过借鉴VAP护理预防措施的相关文献及国内外现有护理技术，制定VAP预防的MDT团队护理模式。

MDT团队护理模式是指2个以上学科的专业人员联合起来，通过全面、规范、系统的认知疾病，制订多学科、多专业结合的康复护理方案，以改善患者预后，提高其生存质量。MDT团队组建方式一般是先产生团队领导者，再由领导者选择各学科人员。一般来说，团队领导者由医术精湛、受人尊重的专家担任，并要求有较强的沟通能力和决策能力、丰富的管理经验。在国外大型医院，MDT团队护理模式已广泛开展，成为医院医疗体系的重要组成部分，如直肠癌MDT已列入英国国家健康保险计划[9]。国内也不断有MDT护理模式的报道涌现。多项报道显示，MDT有助于提高恶性肿瘤患者的自我护理能力，改善生活质量，改善患者对护理工作的满意度，应加以推广[10,11]。钱培娣等[12]报道显示，多学科护理照顾模式能有效提高脑卒中患者疾病知识,患者能积极面对疾病,能改善患者运动功能及日常生活能力,促使患者尽早康复。王洪等[13]报道，多学科院内糖尿病专科护理可以较好地控制糖尿病患者的各项生化指标,延缓并发症的发生发展,促进糖尿病患者的健康教育管理。刘洁杏等[14]报道，多学科综合护理干预能明显改善老年髋部骨折患者自理能力， 降低营养不良及抑郁症的罹患风险。吴奇云等[15]临床医师及康复医师共同兼任培训者与情景合作者,通过模拟情景对重症监护室42名护士进行早期康复护理培训,显示多学科情景模拟培训能够提高护士早期康复护理的自信心水平,提高护士沟通合作及病情观察等能力,是一种有效的医学继续教育培训模式。观察结果显示，试验组VAP发生率显著低于对照组(P<0.05)，从而有效缩短了试验组机械通气时间及ICU住院时间(P<0.05)，有利于降低患者的医疗费用，减轻患者痛苦。对2组发生VAP的患者进一步分析显示，学科团队护理模式组VAP患者VAP发生时间晚，发病时CPIS评分高，症状轻，死亡率低(P<0.05)，提示实施多学科团队护理模式有利于减轻VAP患者症状，改善其预后，降低其死亡率。

目前来看，MDT团队护理模式是一种较为合理的预防VAP的护理模式。其通过整合医院重症医学资源，协调加强多专业、多学科的协同合作，最大限度地发挥各学科专长、搭建多学科协作的ICU救治平台，共同管理患者，可提高工作效率，提高治疗效果。对于VAP的预防具体体现在以下几个方面：(1)有助于提高护理人员的专业技能：一方面MDT团队成员之间共同参与疑难病例的护理查房，解决危重及疑难病例在各个护理环节的护理难点、疑点、通过多学科团队的参与循证和讨论，相互学习、有效沟通，共同探讨和改进护理工作中的不足和缺陷，或解决护理人员解决不了的护理问题，可以有效降低VAP发生率。另一方面在护士在护理实践过程中，需要改进、优化相关护理流程时，均要与各学科专家进行多学科循证和讨论，征得其同意与支持。这为ICU护理人员提供了学习、借鉴和交流机会，有利于提高其专业知识储备。此外MDT团队护理模式对重症专科护士综合素质和专业技能提出了更高的要求，要求相关护理人员有丰富的临床实践和扎实理论知识，且对各学科危重症基本护理知识均要有一定程度了解。这有利于刺激和促进ICU护士加强学习有关VAP的高危因素、预防VAP的方法和在职培训教育，不仅增强了其专业知识，进而提高了其护理技能和水平，最终能够保障各项医嘱有效执行到位，显著提高护理质量，降低VAP的风险，而且还加强了医护间沟通交流，促进了护患间的关系融洽。(2)合理使用抗菌药物：研究显示，耐药菌出现、细菌耐药程度、全身性预防性使用抗菌药物及早期应用抗菌药物是VAP发生的重要条件[16,17]。抗菌药物控制的策略非常复杂，但该护理模式中联合感染科医师，有助于对ICU患者的感染进行调查，根据细菌学监测及致病菌药敏试验结果给予个体化的、可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的抗菌药物治疗，有利于临床进一步预防控制VAP。(3)提高患者心理健康：随着医学的模式向“生物—心理—社会医学模式”的转变，现在的医疗工作逐渐由“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，对患者治疗疾病的同时，还应采取相应的心理干预。尤其是ICU患者在使用呼吸机后明白病情在加重，会产生焦虑、恐惧等心理，出现“否认”的心理防御反应，对各项治疗及护理措施不配合，不利于病情的发展。多学科护理模式专业的心理医生通过对神智清楚的患者交流和沟通，了解患者心理的感受和相应的需求，从而提供人性化的关爱，进行积极的鼓励和安慰，并加大家庭的支持与关怀，尽量解除患者的思想负担，改变患者异常病态心理和躯体症状，使其建立战胜疾病的信心，建立健康行为，积极配合治疗。相关研究也显示，对清醒患者机械通气治疗期间，实施心理干预措施，有利于降低VAP的感染率及患者死亡率，缩短机械通气时间、重症监护病房(ICU)住院时问，降低每个患者使用抗生素的总费用，提高治疗效果，患者费用，在临床上起着不可取代的地位[18]。(4)提高患者机体免疫力：机械通气患者能量消耗大，普遍存在不同程度的营养不良和免疫功能低下，容易发生内源性感染。调查显示，营养状况和免疫功能与VAP的发生明显相关，合理的营养支持可以改善患者的营养状态，减少呼吸机的使用时间，降低VAP使用率，改善已发生VAP的危重患者的预后[19]。本研究联合营养科对机械通气患者临床相关指标进行动态监测评估，制订合理的营养治疗计划及方案，合理热量摄入，增强机体组织修复和改善器官功能，改善患者预后， 降低VAP感染率[20]。

综上所述，VAP的预防不仅包括早期有效的切断感染途径，还包括原发病的治疗、器官功能支持治疗及营养、心理、免疫调理等。单一的护理途径难以产生有效的效果。MDT团队护理模式在ICU医师在下游托住生命功能，同时积极与相关专科专家合作，从根本上去除诱因及危险因素，调节患者本身体质，能够有效预防VAP的发生，是一种围绕VAP诸多危险因素而进行的综合的预防措施，将是21世纪临床医学发展的方向。但是目前缺乏较大规模的前瞻性随机对照临床研究， 值得临床进一步研究、推广。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.042

054000 河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院重症医学科

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1002-7386(2017)15-2381-04

2017-03-11)