ERCP+EUS联合保胰降酶汤治疗急性梗阻性胆源性胰腺炎的临床疗效

2017-07-18刘涛高世平姜海山张玲

河北医药 2017年15期

刘涛高世平姜海山张玲

刘涛高世平姜海山张玲

目的研究十二指肠镜逆行性胆胰管造影(ERCP)+超声内镜(EUS)联合保胰降酶汤治疗急性梗阻性胆源性胰腺炎的临床效果。方法临床纳入2013年9月至2015年9月收治的急性梗阻性胆源性胰腺炎患者84例作为研究对象，按随机数字表法分为2组，每组42例。对照患者采用ERCP+EUS治疗，观察组患者在上述基础上联合保胰降酶汤治疗。观察2组患者治疗效果、症状恢复时间、D-二聚体水平以及并发症情况。结果对照组、观察组治疗总有效率分别为92.86%、97.62%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组TIBL恢复时间与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；尿定粉酶恢复时间、腹痛缓解时间、ALP恢复时间、ALT恢复时间以及GGT恢复时间上均短于对照组(P<0.05)。治疗前2组患者D-二聚体水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组D-二聚体水平明显低于对照组(P<0.05)。对照组、观察组并发症发生率分别为19.05%、4.76%，观察组明显较低(P<0.05)。结论 ERCP+EUS联合保胰降酶汤治疗急性梗阻性胆源性胰腺炎效果显著，有效缩短预后时间，改善微循环，值得临床应用及推广。

梗阻性胆源性胰腺炎；十二指肠镜；超声内镜；D-二聚体；保胰降酶汤

急性梗阻性胆源性胰腺炎(ABP)是临床上较为常见的消化系统疾病，主要由胆囊结石、胆总管结石、胆道感染等引起。有数据显示，我国ABP的发病率较高，占胰腺炎的50%左右，其中又以胆管结石为主要诱发因素[1]。既往临床上对ABP的治疗方案存在较大争议。有学者认为早期解除胆道梗阻是防止胰腺炎病情加重的重要措施，因先解除胆道梗阻[2]。而有的学者则主张延期手术以及保守治疗，认为早期由于炎症的存在，手术可能增加器官负担和手术风险，导致并发症发生率升高[3]。近年来随着显微技术的发展，十二指肠镜逆行性胆胰管造影(ERCP)联合超声内镜(EUS)成为治疗ABP的有效手段。而随着中医学的发展，中医在治疗ABP上也有独特见解。因此中西医结合治疗成为ABP的发展趋势。本文对我院患者行ERCP+EUS联合保胰降酶汤治疗，观察治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次研究选取84例内蒙古自治区包头市第四医院2013年9月至2015年9月收治的急性梗阻性胆源性胰腺炎患者，经检查和诊断均符合急性梗阻性胆源性胰腺炎诊断标准[4]。纳入标准：(1)血清、尿定粉酶高于正常值3倍以上。(2)丙氨酸氨基转移酶(ALT)和血清胆红素高于正常值1倍以上。排除标准：(1)伴多器官衰竭需呼吸机支持治疗的患者；(2)有手术禁忌症的患者；(3)精神异常、依从性差，不能完成内镜治疗或中药治疗的患者。根据随机数字表法分为对照组、观察组。对照组中男19例，女23例；年龄40～86岁，平均年龄(64.1±4.6)岁。疾病情况：其中胆囊结石合并胆总管结石11例，胆总管结石24例，胆囊切除术后患者7例。临床表现：腹痛患者28例，黄疸患者13例，发热患者34例。观察组中男20例，女22例；年龄40～88岁，平均年龄(64.30±4.5)岁。疾病情况：其中胆囊结石合并胆总管结石10例，胆总管结石23例，胆囊切除术后患者9例。临床表现：腹痛患者26例，黄疸患者11例，发热患者35例。2组患者一般资料(性别比、年龄、疾病情况以及临床症状等)差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法所有患者入院后胃肠减压，进行内科常规治疗，包括补液、维持水电解质平衡、维持酸碱平衡等。

1.2.1 ERCP+EUS:采用Fujinon4400内镜图文系统，日本FUJINON公司生产的ED-250治疗型电子十二指肠镜，德国ERBE-ICC80高频电刀、取石网篮等，以及EG-530UT超声内镜进行治疗。对照组患者给予ERCP+EUS治疗，患者取左侧卧位，先行EUS进行检查，明确诊断后插入十二指肠镜至十二指肠降部，观察十二指肠乳头周围情况，逆行性选择性胆管插管，成功后匀速注入泛影葡胺稀释液(若碘过敏试验阳性者换成碘帕醇)进行X线造影，明确胆总管结石数量、大小等，根据情况决定是否行括约肌切开术。对于无需进行括约肌切开术的患者可采用乳头球囊扩张取石术进行取石。而需要进行括约肌切开的患者，行ERCP括约肌切开术治疗，根据具体情况选择切开方向，切开后采用取石网篮进行取石，胆管内插入取石网篮，抖动网篮进行取石，若结石直径>1.5 cm，可进行机械碎石后再行网篮取石，取石后放置BD管引流，结束手术。

1.2.2 ERCP+EUS联合保胰降酶汤:观察组患者给予ERCP+EUS联合保胰降酶汤治疗，ERCP+EUS操作与对照组相同，术后使用保胰降酶汤(组方：生大黄、柴胡各15 g，木香、白芍、胡黄连、延胡索、芒硝各10 g，煎药前组方浸水侵泡0.5 h，加2 000 ml水以中火熬至600 ml)治疗，ERCP术后每日9∶00和15∶00进行保胰降酶汤胃管灌注，100 ml/次，灌注后夹闭胃管1 h保留药液。每日17∶00进行保胰降酶汤灌肠，400 ml/次。连续治疗至胃肠功能和淀粉酶恢复正常。

1.3 观察指标观察2组患者治疗效果、症状恢复时间、D-二聚体水平以及并发症情况。根据疗效标准[5]，显效：治疗后3 d内临床症状消失，淀粉酶水平恢复正常；有效：治疗后5 d内临床症状消失，淀粉酶水平恢复正常；无效：治疗后5 d内临床症状无改善或缓解，淀粉酶水平未恢复正常。症状恢复时间观察尿淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间、碱性磷酸酶(ALP)恢复时间、ALT恢复时间、谷氨酰转移酶(GGT)恢复时间以及总胆红素(TIBL)恢复时间。

2 结果

2.1 治疗效果对照组、观察组治疗总有效率分别为92.86%、97.62%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 n=42,例(%)

2.2 症状恢复时间观察组TIBL恢复时间与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；尿定粉酶恢复时间、腹痛缓解时间、ALP恢复时间、ALT恢复时间以及GGT恢复时间上均短于对照组(P<0.05)。见表2。

组别尿淀粉酶恢复时间腹痛缓解时间ALP恢复时间ALT恢复时间GGT恢复时间TIBL恢复时间对照组5．4±0．95．5±1．18．6±2．68．5±2．69．6±2．35．8±1．4观察组3．9±0．83．6±0．86．5±2．46．6±2．58．3±2．15．6±1．3t值8．0739．0533．8463．4142．7050．678P值<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05>0．05

2.3 D-二聚体水平治疗前2组患者D-二聚体水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组D-二聚体水平明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

组别治疗前治疗后对照组3．42±1．040．86±0．34观察组3．39±1．060．48±0．25t值0．1315．835P值>0．05<0．05

2.4 并发症 2组患者并发症包括胃肠功能障碍、胰周感染以及切口感染，观察组发生率明显较低(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症比较 n=42,例(%)

3 讨论

胆总管下段因结石或十二指肠乳头水肿造成梗阻，从而引起胆汁胰液排泄障碍，最终会导致ABP的发生。目前随着人们生活节奏的加快，生活习惯和饮食习惯的不断改变，导致ABP发病率显著升高，引起专家学者的关注和重视[6]。

既往多采用开腹手术或延期手术治疗，不仅效果不佳，且术后并发症较多。目前随着显微技术的不断发展，EUS、ERCP的出现为治疗ABP提供了更为有效的手术方式。ERCP是近年来出现的一种诊断方式，目前被临床上公认为诊断胆总管结石的金标准[7]。相对于腹部B超和X线造影来说，ERCP诊断特异性高，明显提高了胰胆管疾病诊断率。EUS是近年来出现的新型诊断技术，是一种无创性诊断，可不经过十二指肠乳头直视胰胆管情况[8]。目前随着技术的不断进步，通过EUS和ERCP进行手术成为治疗ABP的主要方式，凭借其创伤小、恢复快等优势在临床上广泛应用。中医学认为ABP主要与胆道疾病有关，包括饮食不洁、情志失调等，病机主要为肝胆脾胃疏泄失调、气滞血瘀，生湿蕴热于中焦，属本虚标实证[9]。有学者认为胆系结石由湿热熏蒸导致，因此清热利胆除湿、通腑泻下是治疗的关键[10]。而还有学者认为肝胆疏泄失常，湿热内蕴导致胆汁久熬成砂石，因此阻滞胆道为本病主要原因[11]。本文中对我院患者进行研究，结果显示，2组治疗效果并无差异，但观察组症状恢复时间以及D-二聚体水平均优于对照组。本文中保胰降酶汤以木香、白芍、胡黄连、延胡索、芒硝、生大黄、柴胡为组方进行煎熬，柴胡、大黄有清热泻火、疏肝解郁之效；木香具有行气止痛、健脾消食之效；胡黄连具有湿热泻痢之功效。诸药联合达到清热利胆、通腑泻下的效果。联合中药治疗进一步促进患者恢复效果。D-二聚体则是显示血液高凝状态和纤溶亢进的一个重要指标，观察组D-二聚体水平低于对照组提示中药有效改善了患者胰腺微循环障碍，进一步抑制炎症反应，从而促进患者预后效果。而在治疗并发症方面，观察组明显低于对照组，可能是由于中药中生大黄、芒硝等药物具有解毒、祛瘀等功效，有效减少了切口和胰周感染，降低了并发症的发生。

综上所述，ERCP+EUS联合保胰降酶汤治疗急性梗阻性胆源性胰腺炎效果显著，有效缩短预后时间，改善微循环，值得临床应用及推广。

1 张立清,方振军,洪秀宇,等.不同手术方式治疗急性梗阻性胆源性胰腺炎疗效的比较分析.全科医学临床与教育,2016,14:77-78.

2 Attwell AR,Brauer BC,Yen RD,et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with per oral pancreatoscopy for calcific chronic pancreatitis using endoscope and catheter-based pancreatoscopes: A 10-year single-center experience.Pancreas,2014,43:268-274.

3 曾斌,姚育红,胡光胜,等.Precut技术在胆胰疾病治疗性内镜下逆行胰胆管造影术中的应用价值.中国内镜杂志,2014,20:137-141.

4 刘博,王玉梅,温桂海,等.中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎46例疗效观察.海南医学,2013,24:2205-2207.

5 巩阳,朱红,陆宇平,等.中药联合内镜介入治疗急性胆源性胰腺炎的临床观察.世界中西医结合杂志,2014,9:611-616.

6 张立清,方振军,洪秀宇,等.不同手术方式治疗急性梗阻性胆源性胰腺炎疗效的比较分析.全科医学临床与教育,2016,14:77-78.

7 栾鑫源,秦鸣放,吴瑜,等.清胰汤对急性胆源性胰腺炎患者血浆D-二聚体水平的影响.山东医药,2015,55:20-22.

8 王原,余亮科,刘海英,等.中医分期辨证辅助早期内镜治疗急性重症胆源性胰腺炎临床观察.时珍国医国药,2013,24:1950-1952.

9 毕保洪,李伟,李华,等.中医综合治疗方案联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床观察.中国中医急症,2014,23:1813-1815.

10 刘博,王玉梅,王涛,等.十二指肠内镜联合复方大柴胡汤治疗急性胆源性胰腺炎临床观察.中国中医急症,2013,22:971-972.

11 吴卓霖,林一帆,麻树人,等.化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎与EST、胆管支架危险因素分析.创伤与急危重病医学,2015,3:297-300.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.031

项目来源：包头市科技局社会发展科技支撑项目(编号：2015S2006-2-2)

014030 内蒙古自治区包头市第四医院普外科(刘涛、高世平、姜海山);内蒙古自治区包头市肿瘤医院手术室(张玲)