缬沙坦结合美托洛尔治疗慢性心功能不全疗效及不良反应分析

2017-07-18范金涛耿华培赵辉王永栋

河北医药 2017年15期

范金涛耿华培赵辉王永栋

范金涛耿华培赵辉王永栋

目的对缬沙坦结合美托洛尔治疗慢性心功能不全疗效及不良反应进行探讨与分析。方法抽取2015年9月至2016年3月收治的患有慢性心功能不全疗效的80例患者为试验对象，分为对照组和试验组，每组40例。对照组患者治疗时予以常规内科综合治疗手段，试验组患者治疗时予以缬沙坦结合美托洛尔，观察比较治疗后的结果、心脏的各项功能及不良反应等情况。结果组间患者治疗后临床效果比较，试验组与对照组有效率分别是92.15%、65.86%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，试验组与对照组患者心率、血压及各项心功能指标均较治疗前有明显下降，且左心室射血分数也有显著提高，但试验组更优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察比较2组患者治疗后不良反应发生情况，差异无统计学意义(P>0.05)。结论对慢性心功能不全的患者采用缬沙坦结合美托洛尔治疗治疗，临床效果理想，安全性高，应用前景广。

缬沙坦；美托洛尔；慢性心功能不全；疗效；不良反应

慢性心功能不全又称充血性心力衰竭或心力衰竭，心功能不全是大多数心血管疾病的终末阶段，是临床上较为常见的危重病症，并常因为并发室性心律失常而导致死亡[1]，大约一半以上的慢性心力衰竭患者因发生心律失常而死亡，特别是心室颤动(VF)或室性心动过速(VT)，可造成病情趋于恶化，从而增加病死率的上升。慢性心功能不全是因为各种病因导致心脏的舒张和收缩功能发生障碍，从而使心脏的泵血量不足，成为心血管疾病造成死亡的最为多见的因素之一。其特点表现为高发病率和高病死率，给患者的身心和生命健康造成了巨大威胁，其临床症状主要表现为心慌、心脏的排血量降低、咳嗽咳痰、颈静脉怒张、双下肢出现浮肿或充盈及呼吸困难等，而心肌的重建，肾脏功能、心脏的功能和体内电解质的异常是其主要的生理学的变化。长时期的心脏负荷过重和原发性心肌受损是造成慢性心功能不全的病因，该病的发生机制为交感神经系统被激活，从而引起一系列的系统被激活，多种因素的共同作用造成心脏衰竭的发生和发展[2]。近几年来对于该病的治疗方法主要是抑制交感神经系统和RAAS系统的兴奋性、使血管扩张、使用利尿剂并进行强心，临床上最常使用的药物包括β受体阻滞剂、胆碱酯酶的抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂、醛固酮的拮抗剂以及多巴胺类药物，或者以上药物联合用药[3]，但临床上对治疗该病的最佳方案仍需进一步探究。但对更加优良的药物治疗及治疗对策尚需进一步探寻。为了评价缬沙坦结合美托洛尔治疗慢性心功能不全疗效及不良反应的发生情况，我院对其开展了深入探究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经患者同意和医院伦理委员会批准实施，抽取我院2015年9月至2016年3月收治的患有慢性心功能不全的80例患者为研究对象，年龄 49～77岁。采用随机数字表法将患者平均分为试验组和对照组，每组40例。试验组男22例，女18例；平均年龄(66.13±2.34)岁；平均病程(6.32±3.53)年，其中高血压性、缺血性、风湿性心脏病各20例、13例、7例，心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级各21例、13例、6例。对照组男18例，女22例；平均年龄(68.06±4.52)岁；平均病程(5.57±3.35)年，其中高血压性、缺血性、风湿性心脏病各19例、13例、8例，心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级各20例、15例、5例。所有患者年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)全部患者依据病史、临床上的病症及临床辅助检查，如：X线片、心脏B超等，都符合慢性心力衰竭的诊断标准，并且按美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准对心功能进行分级，可以将Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肝肾功能不全及低血压等排除[4]。排除标准:(1)不是第一次患病的患者；(2)对美托洛尔及缬沙坦药物过敏的患者；(3)合并有严重的心律失常和服药的依从性较差的患者；(4)没有家属或者法定的监护人的患者；(5)存在精神方面的疾病(或是语言表达有障碍)从而导致不能配合医护人员治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法:一般慢性心功能不全患者应先行多项检查，如胸部X线片、心电图、超声心电图、心力衰竭标志物等的检查。

1.2.2 治疗方法:①对照组患者予以常规内科综合治疗方案:患者入院后，先去除该病的诱因，实施常规内科综合治疗方法，呋塞米(北京太洋药业股份有限公司)或螺内酯(江苏长江药业有限公司)脱水利尿、硝普钠(晋城海斯制药有限公司)扩张血管，运用洋地黄进行强心，硝酸甘油(山东信谊制药有限公司)为对心脏的有正性作用的药物，可增强心肌的作用，同时对患者实施吸氧、休息、限制盐的摄入等的支持治疗措施。②试验组患者予以缬沙坦结合美托洛尔进行治疗：缬沙坦(浙江新赛科药业有限公司)初始用法用量为每天1次，1次剂量40～80 mg，早晨口服，而患者初始剂量根据其血压水平进行定量。运用初始剂量进行治疗2周，如果患者的血压趋于平稳没有低血压的发生，则按照机体对药物的耐受性进行加大口服的剂量，而最大剂量每天≤160 mg，如果对患者进行治疗时其静息的心率每分钟<55次或收缩压<90 mm Hg，舒张压<60 mm Hg，则应该适当使患者的口服药量有所减少。美托洛尔(珠海经济特区生物化学制药厂)初始的用法用量为6.25 mg，2次/d，并在治疗的同时对患者的血压变化实施监测，如果没有低血压的出现，则在患者治疗3 d后把口服药物剂量加大到12.5 mg，2次/d。在对患者进行治疗阶段按照患者对药物的耐受性对其进行每隔1周加大1次的给药量，直到增加的用药剂量达到目标剂量每天50～100 mg，而最高的用药剂量

每天≤300 mg。如果对患者采取美托洛尔治疗时观察到其静息心率每分钟<55次或者心力衰竭的症状有加重趋势，则对患者服用的药物剂量进行适当减少。2组患者进行治疗的时间都是3个月。

1.3 观察指标对2组病患治疗前后心率、BP和各种心功能指标进行观察并记录，其中脑尿钠肽(BNP)、左心室舒张末期内径(LVDD)及左心射血分数(LVEF)[5]。同时观察病患治疗期间出现不良反应的情况。

1.4 疗效评判标准 (1)显效:心脏功能提高大于等于2级，临床症状和体征也基本消失；(2)有效:心脏功能提高1级，临床症状和体征向好的方向发展；(3)无效:心脏功能没有改善甚至出现恶化。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较试验组与对照组有效率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 n=40,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者各项心功能指标及心率比较治疗后，试验组与对照组患者心率、血压及各项心功能指标均较治疗前有明显下降，且LVEF也有显著提高，但试验组更优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者各项心功能指标及心率比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组治疗后不良反应比较对照组出现头痛1例、头晕1例；不良反应发生率5%，观察组出现头痛1例，不良反应发生率2.5%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗过程中减少所服药物的剂量，不良反应有所减轻，并且表现出肝功能障碍。见表3。

表3 2组治疗后不良反应比较 n=40，例

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

由于多种病理因素相互制约和影响下，人体的心脏功能便会发生异常改变，例如心脏的搏出量发生相对减少，可对患者机体代谢的功能造成巨大的损害，从而导致慢性心力衰竭的发生。临床日常工作中，慢性心力衰竭的患者较为多见，且以中老年人居多。随着学者对心力衰竭的深入探索和研究，使人们对与心力衰竭的认识也发生了不断改变，愈来愈多的证据显示神经内分泌系统被激活对于心功能不全的发生和发展以及恶化中具有主导作用。二者形成互为因果的关系，造成恶性循环，从而使心力衰竭进行性加重，因此对于慢性心力衰竭的治疗最为关键的是对心肌的重构进行防止与延缓。

心室重构使慢性心力衰竭发生及发展的基本病理机制，心室的重构是由于心肌的重构所造成，而神经内分泌系统的异常又对心肌的重构产生了巨大的影响，能够加重心功能的恶化以及心肌的损伤，所以对神经内分泌细胞因子进行阻断，可以对心肌的重构进行阻断，其对于心功能不全的治疗具有非常重大意义，而不仅仅是对心肌的收缩力产生刺激。

慢性心功能不全的主要病理改变产生的详细机制为:当心脏的功能遭受损害之后常会引起一系列的代偿机制和神经体液的调节，但是由于心肌的代偿能力有限，所以长时间的作用导致心室发生重构，从而使心肌的功能降低。而对于该病的生物学的治疗方法为将和心肌重构相关的介质与刺激因素产生抑制，从而将心肌的生物学的功能有所改善[6]。而慢性心功能不全引发的心律失常是导致患者死亡的主要原因，而且快速的心律失常的发病比较急促，容易在情绪激动及疲劳等的情况下发生，患者常表现为心慌、胸闷、晕厥，快速性的心律失常(包含室性或房性的颤动与扑动，阵发性室性、室上性心动过速、预激综合征等)为较为常见临床上的急症[7]，该病最常引起的血流学的动力出现紊乱，如果不能及时对该病进行有效诊断和尽早治疗将会发生非常严重的后果，更为严重的会对病患的生命产生威胁。所以，对与该病实施积极有效并且科学合理的治疗措施是十分重要。

常规的内科治疗手段虽然可以在一定程度上对患者的不良症状发挥一定的缓解作用，但是因为常规的内科治疗方法较为系统，其治疗效果不具有一定的针对性，所以其在临床上的治疗效果常遭受某些方面的约束。而且又因为由于常规的利尿、强心、扩血管的治疗不可以对慢性心功能不全的发展产生阻止以及生存率不能提高，因此现在对于心力衰竭治疗的目的不仅是减轻患者的症状，而且更为主要的是对心肌的重构进行阻抑、减少死亡率的发生。研究显示，采取缬沙坦结合美托洛尔其临床效果较为显著。

有权威研究显示，之所以缬沙坦可以在慢性心功能不全的疾病治疗过程中发挥作用，和其明显增加的缓激肽所形成的数量具有不可分割的关系。缬沙坦作为血管紧张素Ⅱ受体的拮抗剂，该药可以作用于病患的血管，引起血管的扩张，作用于平滑肌，使其松弛，从而增加肾血管的血流量，促进肾脏对钠和水的排泄，从而使血容量降低，使血压降低。此外，该药还能抑制胶原酶的活性，使机体对胶原的降解有所下降，干预心肌间质发生纤维化，调节Ca2+的代谢[8]，将心肌细胞间质中胶原纤维的构成比例有所改善，减轻心脏的负荷，从而促进心肌内毛细血管的增生，对心肌的供氧有所缓解，使心肌内胶原的沉积减少以及减轻心肌的肥厚[9]，使醛固酮的释放产生抑制和阻止血管的收缩，从而使心脏的功能得到有效改善，使血压有所下降。在缬沙坦给药之后，慢性心功能不全的患者的外周血管阻力将显著降低，并减少体内醛固酮的分泌量[10]。

美托洛尔是选择性的β受体阻滞剂，是临床治疗中最为多见的心绞痛、心肌梗死、抵抗心律失常、降血压的药物，其治疗效果显著，发生不良反应的情况少[11]，长期的临床研究表明其主要的功能是:(1)美托洛尔能够将儿茶酚胺对心脏的毒性作用产生减轻作用，倍他乐克可以结合儿茶酚胺，使胞浆内的β受体重新流回到心肌的细胞膜，上调β受体[12]，使心肌的反应性有所增加，从而使心脏的舒张的功能发生改善，减少心肌细胞中Ca2+内流，从而使心肌的耗氧量也有所减少，使心率减慢和控制发生心律失常，降低心肌细胞出现损害[13]，将LVEF有所改善，不但可以避免心功能进一步恶化和出现心室的重构，更能够将左心室肥厚逆转[13]。(2)减弱去甲肾上腺素对心肌细胞的产生的毒性作用，减弱交感神经的过度兴奋作用，从而缓解了冠脉出现的痉挛[14]。(3)将有A1受体或β受体所介导的心肌细胞的凋亡产生阻断作用。(4)抑制肾素血管紧张素系统，增加对水钠的吸收，降低心脏的前后的负荷，同时使血管紧张素对于心肌的损害作用减弱[15]。

本次研究证明，经过治疗后，比较组间患者经治疗后的临床效果，试验组与对照组有效率分别是92.15%、65.86%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，试验组与对照组患者心率、血压及各项心功能指标均较治疗前明显下降，且LVEF也有显著提高，但试验组更优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察比较2组患者治疗后不良反应发生情况，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，对慢性心功能不全患者采用缬沙坦结合美托洛尔治疗，临床效果理想，安全性高，应用前景广。

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2 邢云利，刘军华，李敏，等.不同时间移植人脐血CD34+细胞可影响心肌梗死大鼠心功能及血管内皮细胞生长因子的分泌.中国组织工程研究,2012,16:4267-4272.

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5 牛力，孟欣颖，周长宏，等.缬沙坦对高血压伴持续性房颤患者血清炎症因子的影响.中华临床医师杂志(电子版)，2012，6:6082-6083.

6 Foley RN，Parfrey PS，Sarnak MJ.Epidemiology of cardiovasc-ular disease in chronic renal disease.J Am Soc Nephrol，2014，9：S16-23.

7 凌莎.110例冠心病快速心律失常患者急诊应用胺碘酮的临床效果观察.中国医药指南，2013,11:175-176.

8 侯焕成，林敏川，丁海峰.胺碘酮联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭合并心律失常.中国基层医药,2012,19:2974-2975.

9 张春瑛.胺碘酮和美托洛尔治疗慢性心功能不全合并室性心律失常的疗效分析.中国医学工程2013,29:114-115.

10 张长群，叶亚云.稳心颗粒联合美托洛尔治疗冠心病合并心律失常90例临床观察.世界中西医结合杂志，2012,7:230-231.

11 许惠莲.撷沙坦联合美托洛尔治疗充血性心力衰竭的效果观察.中国医药导报，2012,6:313-314.