单侧锁定钢板与双侧锁定钢板在胫骨平台骨折中治疗效果的比较

2017-07-18何嘉王照平么红英韩立民冯志永刘丹杨亚军

河北医药 2017年15期

何嘉王照平么红英韩立民冯志永刘丹杨亚军

何嘉王照平么红英韩立民冯志永刘丹杨亚军

目的对比和分析研究单侧解剖锁定加压钢板与双侧锁定钢板内固定治疗在胫骨平台骨折中的运用价值及对胫骨平台后倾角、内翻角的影响。方法病例来源于2010年5月至2013年7月收治确诊的胫骨平台骨折患者98例，应用随机数字表法分组，对照组和观察组，每组49例。对照组患者应用方案单侧解剖锁定加压钢板进行治疗，观察组患者则给予双侧钢板内固定进行治疗，围手术期观察指标包括手术操作时间、出血量、术后开始负重时间、骨折愈合时间及住院时间等项目，膝关节功能的HSS评分和术后两年关节活动度及术后并发症发生情况。结果观察组术后负重时间、骨折愈合时间及术后住院时间均显著优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组术中出血量与手术实施时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后及术后1年胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角分别与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者HSS评分显著优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组病患术后2年关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后发生切口感染2例，关节强直1例，骨折愈合延迟1例，针道感染2例，皮肤坏死1例。对照组术后发生切口感染2例，关节强直1例，骨折愈合延迟1例，针道感染1例。观察组术后并发症发生7例(14.29%)与对照组发生5例(10.20%)比较差异无统计学意义(χ2=0.38，P>0.05)。结论双侧锁定钢板内固定较单侧解剖锁定钢板在病患健康恢复方面疗效更佳，为胫骨平台骨折提供了方便的复位和稳定的内固定，允许膝关节早期活动，因而具有显著的临床应用价值。

双侧锁定钢板内固定；胫骨平台骨折；后倾角；内翻角；并发症

胫骨平台骨折为一种损伤严重以及复杂的关节内骨折，其在临床为多发病例。根据Schatzker分型原则，胫骨平台骨折分为6型，SchatzkerⅤ型和SchatzkerⅥ型是2种复杂的类型，其因损伤较重、伤情复杂、高并发症等，往往骨折复位以及固定后维持稳定困难，膝关节功能恢复满意率低，临床处理起来比较棘手，因而成为目前临床治疗胫骨平台骨折中的重点和难题之一[1,2]。如何选择一种创伤小、复位满意、固定牢固的治疗方法以提高患者膝关节功能和避免致残给临床骨科医生发出了严格的挑战。目前在临床中，针对胫骨平台骨折的适宜治疗方法长期以来尚存争议，多数学者同意手术是其治疗的首选方法。但由于骨折合并有血管神经损伤及内外侧、前后交叉韧带损伤，致使手术难度较大的同时还增加了术后并发症，其中单侧解剖锁定加压钢板的临床疗效尚可，但临床应用相对却较为局限[3]。鉴于此，本次研究通过探讨单侧解剖锁定加压钢板与双侧锁定钢板内固定治疗在胫骨平台骨折中的运用价值及对胫骨平台后倾角、内翻角的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例来源于我院2010年5月至2013年7月收治确诊的98例胫骨平台骨折患者，病例纳入标准：(1)所有患者入院后进行膝关节正、侧位X线片及膝关节三维CT检查，归类于Schatzker分型[4]中的Ⅴ型或者Ⅵ型骨折；(2)所有患者具有明确的外伤史，骨折类型属于闭合性骨折，致伤后到手术间隔小于2周；(3)除外重要的血管和神经损伤；(4)心肺功能正常，能耐受手术；(5)本次研究获得了患者及其家属的知情同意，并签署相应同意书；排除标准：(1)存在有骨肿瘤、骨纤维瘤等病理性骨折的患者；(2)骨折为陈旧性或开放性患者；(3)软组织损伤严重且合并重要血管、神经损伤或者骨筋膜综合征的患者；(4)存在精神疾病患者；(5)有其他器官性疾病不适合手术的患者。按照随机数字表法将全部患者分成对照组和观察组，每组49例。其中观察组男27例，女22例；年龄23～59岁，平均年龄(37.21±5.26)岁；Schatzker分型：Ⅴ型20例，Ⅵ型29例，前、后交叉韧带损伤者各5例，合并外侧副韧带损伤3例，合并半月板损伤2例；发生于右膝26例，发生于左膝21例，发生于双侧2例，车祸致伤28例，高空坠落伤14例，重物砸伤7例，初中以上文化30例，初中以下文化19例；对照组男24例，女25例；年龄24～61岁，平均年龄(37.83±5.69)岁；Schatzker分型：Ⅴ型21例，Ⅵ型28例，合并有前交叉韧带损伤3例，合并有外侧副韧带损伤3例，合并有后交叉韧带损伤2例，合并有半月板损伤3例；发生于右膝24例，发生于左膝21例，发生于双侧4例，车祸致伤26例，高空坠落伤16例，重物砸伤7例，初中以上文化33例，初中以下文化16例。2组患者年龄、分型、合并损伤、发生部位、致伤原因以及文化程度等一般临床资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗：2组患者入院后第1天安排CT检查，实施石膏外固定和跟骨牵引，抬高患肢，局部冰敷，静脉点滴甘露醇、七叶皂苷纳等消肿治疗7～10 d。受伤24 h后明确无出血倾向，再对患者注射低分子肝素，防止深静脉血栓的形成。手术时机选择为患肢肿胀基本消退，皮肤出现皮纹，软组织炎性反应减轻后，手术前24 h停止注射低分子肝素，严密观察患者的患肢，警惕筋膜间隙综合征的发生，患肢血运不佳者行下肢血管造影先对患者的动静脉损伤状况进行详细了解，同时于术前行三维CT重建等检查，并通过下肢血管彩超对患者有无下肢血栓形成进行排查。

1.2.2 手术方法：手术操作由同一组医生负责完成。手术观察组采取内(小切口)、外侧切口手术入路，对照组采取外侧切口入路。手术时采取仰卧位持续给予硬膜外麻醉的方式，麻醉成功后，自患者患肢大腿根部开始应用止血带逐一缠绕驱血，控制压力在79.8 kPa左右。内侧小切口设计：患肢外旋，选择与胫骨近端平行的后内侧缘皮肤切开，分离皮下组织，解剖至鹅足显露，将鹅足牵开暴露内侧干骺端骨折。前外侧切口设计：屈曲并垫高膝关节，定位于膝关节的外侧中轴线，沿Gerdy结节纵行切口，切口距胫骨前外侧缘约1 cm，显露半月板并将其下方深筋膜打开，将关节面骨折端和外侧胫骨平台显露出来。给予对照组单侧解剖锁定加压钢板，观察组则给予双侧锁定钢板内固定治疗。直视状态下进行胫骨平台骨折的复位(牵拉、挤压等方法)，将关节面恢复平整，采用克氏针进行固定维持塑型，术中X线影像学检查以确认骨折力线满意，最后应用自身髂骨填充骨缺损区。手术过程中半月板争取Ⅰ期修复，如果存在交叉韧带损伤，可以待骨折愈合之后Ⅱ期修复重建。术后常规使用抗生素7 d，低分子肝素7～14 d，防止深静脉血栓的形成，并进行股四头肌锻炼和局部理疗等术后康复训练方法。同时，指导患者术后每月进行1次X线片复查，共进行3个月；3个月后则可延长至3～6个月复查1次。

1.3 评价标准 (1)膝关节功能的HSS评分(评分参考美国纽约特种外科医院即HSS膝关节临床功能的评分标准[5])：评判膝关节的活动度，通过X线判断骨折的愈合情况。HSS评分标准共有7个项目：疼痛(30分)，功能(22分)，活动度(18分)，肌力(10分)，屈曲畸形(10分)，稳定性(10分)。满分100分，分值越高提示膝关节功能越好。(2)术后随访，半年内每个月进行1次随访，之后间隔3个月随访1次，为期2年。

1.4 评价指标围手术期观察指标包括手术操作时间、出血量、术后开始负重时间、骨折愈合时间及住院时间等；后期观察比较2组患者手术治疗后及术后1年后倾角、内翻角的变化；比较2组患者术后并发症发生情况、HSS评分以及术后2年关节活动等术后关节功能评估相关指标。膝关节功能HSS评分的评定标准：100分为满分，大于或等于80分为优，70～79分为良，60～69分为可，小于60分为差。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较观察组术后负重时间、骨折愈合时间及术后住院时间均显著优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组术中出血量与手术实施时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病患手术相关指标比较 ±s

2.2 2组病患术后关节功能评估的相关指标情况比较观察组术后及术后1年胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角分别与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组患者HSS评分及术后2年关节活动度比较观察组患者HSS评分显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后2年关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组患者术后关节功能评估相关指标情况比较 ±s

表3 2组患者HSS评分及术后2年关节活动度比较 ±s

2.4 2组术后并发症发生情况观察组术后发生切口感染2例，关节强直1例，骨折愈合延迟1例，针道感染2例，皮肤坏死1例。对照组术后发生切口感染2例，关节强直1例，骨折愈合延迟1例，针道感染1例。观察组术后并发症发生7例(14.29%)与对照组发生5例(10.20%),差异无统计学意义(χ2=0.38，P>0.05)。

3 讨论

胫骨平台骨折是较为常见的一种关节内骨折，此类骨折的治疗主要遵循关节内骨折解剖复位及加强内固定的治疗原则，因而手术便也成为胫骨平台骨折治疗的主要方法[6]。但由于复杂性胫骨平台骨折伤情重，常累及胫骨内侧、双侧平台或者伴随干骺端与骨干分离，加之高能量造成的平台塌陷、劈裂及软组织的严重损伤，临床治疗相对比较困难[7,8]。以往简单传统的手术多不能及时处理骨折引起的缺血坏死和脂肪液化，反而极有可能会加重已有的软组织损伤，因此极大地影响了膝关节的功能恢复。单侧锁定加压钢板虽然取得了一定疗效，但其忽略了解剖复位胫骨平台后髁，使得后半部的骨折向后侧和远端移位，而股骨内髁与内侧平台同时移动，导致膝关节发生内翻，显著影响膝关节的功能[9,10]。同时，由于复杂胫骨平台骨折位置较靠后，复位和固定都很困难，内固定治疗后稳定性不佳，也使得并发症随之增高。

双侧锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折时在不需要广泛剥离骨膜的基础上便能贴合骨面，有效降低对骨折血供的影响[11]。此外，该方法能防止克氏针退钉，避免内固定失败，固定更为牢固，同时避免了单侧钢板固定不稳定的缺点，更趋向于满足骨折的生物力学需求，使内固定更为稳定[12]。双侧钢板内固定治疗不管是在骨折强度还是稳定性上都具有较好疗效，从而能够为骨折断端的恢复提供稳定的环境，阻止膝关节发生内翻，改善胫骨平台骨折引起的后倾角、内翻角，促进患者早日进行功能锻炼，从而恢复关节功能，术后生活质量也相应改善。

本文数据统计结果显示了应用锁定钢板的临床优点，将手术操作带来的骨膜刺激等副损伤降到最低，较好的维持了骨折区域的血供，为保障骨折良好愈合和快速康复提供了必要条件。同时，其手术设计的完善和良好的固定作用，保障了病患能够早日开始康复治疗，康复阶段前移，骨折愈合临床效果优良。2组术中出血量、手术实施时间、并发症、术后两年关节活动度、术后及术后1年胫骨平台内翻角与后倾角比较差异无统计学意义(P>0.05)。这与彭辉煌等[13]及王芳等[14]的研究结果相似，表明在胫骨平台骨折的临床治疗中，双侧钢板内固定虽然在患肢关节一侧增加了内固定钢板的操作，但对病患的损伤能够控制在一定范围内，病患术中出血量及手术操作所需时间的增加并不明显，术后并发症发生情况能得到较好的控制，临床效果肯定，安全可靠。

双侧锁定钢板内固定较单侧解剖锁定钢板在病患健康恢复方面疗效更佳，为胫骨平台骨折提供了方便的复位和稳定的内固定，允许膝关节早期活动，因而具有显著的临床应用价值。

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6 卓日波,黄东,黄国英,等.结构性异体骨移植治疗塌陷型胫骨平台骨折的效果.广东医学,2014,35:3678-3680.

7 武继伟,夏志勇,王晖,等.双侧钢板内固定与单侧钢板内固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效比较.河北医药,2015,37:2954-2957.

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10 汪立平,李建军,范立北,等.外侧钢板固定治疗SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折.临床骨科杂志,2012,15:234-234.

11 安海洙,杨树忠,李文远,等.双侧锁定钢板内固定治疗胫骨平台SchatzkeⅤ型骨折的临床分析.中国实用医药,2010,5:122-123.