反复发作肺结核咯血的再介入治疗

郑成权 李二生

反复发作肺结核咯血的再介入治疗

郑成权 李二生

目的 分析肺结核大咯血介入治疗后复发出血的原因，并评价再次介入栓塞治疗的疗效。方法 2012年3月至2015年3月对16例肺结核大咯血介入治疗后复发出血患者行第2次介入治疗，术中行支气管动脉、病变侧支血管(助间动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、隔下动脉、食管固有动脉等)造影，酌情选择栓塞剂(明胶海绵、PVA 颗粒、弹簧圈等)栓塞病变血管。结果 造影显示原支气管动脉再而咯血3例，新的支气管动脉出血13例，而第1次栓塞的支气管动脉完全栓塞，未发现再出血。成功实施支气管动脉栓塞术14例，采用保守治疗2例。12例患者介入术后恢复良好，随访过程中未发生再出血。2例患者分别于术后3和6个月再次出血，其中死亡1例，保守治疗后康复1例。结论 再次介入栓塞是肺结核大咯血介入栓塞后再出血的有效治疗方法。完全彻底的栓塞所有参与病灶供血的血管，积极处理原发疾病，可以有效地提高介入治疗大咯血的成功率。

大咯血；复发；支气管动脉；介入放射学

肺结核病合并咯血的发生率很高，达20%～90%，不但能引起病灶播散，而且还导致失血性休克、窒息及威胁生命[1,2]。当内科治疗无效时，介入支气管动脉栓塞术(bronchial artery emboljzation，BAE)是大咯血患者首选的快速有效控制出血的治疗措施[3,4]。但仍有少数患者经介入治疗后效果不佳。 本文对我院2012年3月至2015年3月共16 例肺结核大咯血经介入治疗后复发出血的患者资料，进行回顾性对比研究，探讨分析出血复发原因，为改进大咯血介入治疗技术提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究方案经过单位伦理委员会批准，且患者签订知情同意书。从2012年3月至2015年3月，连续16例肺结核咯血介入术后再咯血患者，男9例，女7例;年龄22～76岁，平均年龄(44±12)岁；再次介入治疗前咯血量200～1 000 ml ，平均(509±243)ml，介入治疗后3～30 d内再次发生出血，均行再次介入栓塞治疗。

1.2 方法

1.2.1 介入术前检查准备所有患者术前均行胸部CT平扫。观察病变位于哪侧肺叶，有无胸膜增厚征象；6例患者同时进行CTA检查。采用PHILIPS Brilliance 64螺旋CT机。先常规以第7颈椎椎体上缘为基准作胸部定位扫描，然后采用Medrad CT型双筒高压注射器经肘静脉或贵要静脉以3～5 ml/s速率团注非离子造影剂对比剂碘海醇(300 mgI/ml)约100 ml。扫描范围从第7颈椎椎体上缘到第1腰椎体下缘水平。扫描参数：电压120 kV，管电流180 mAs，层厚0.5 mm，层间隔0.45 mm，转速0.5 s/r，螺距0.89，准直64×0.625。扫描结束后将图像传到工作站进行图像后处理,重建层厚1．0 mm。图像重建方式主要采用表面遮盖重建(surface shaded display，SSD)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)等技术，结合扫描原始图像综合分析。

1.2.2 血管造影及栓塞：采用PHILIPS Allura Xper FD血管造影机。选择造影剂为优维显(370 mgI/ml)，电压80 kV，电流45～54 mA，注射速度为3 ml/s，总量9 ml。利用小西蒙、眼镜蛇、胃左、椎动脉导管，分别超选择间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、隔下动脉、食管固有动脉、胸主动脉纵隔支等，找出出血部位及可能的责任血管。发现目标血管后，选用微导管进一步超选择目标血管的远端进行栓塞。栓塞材料用聚乙烯醇微球(PVA颗粒，300～700 μm)+明胶海绵碎粒(2 mm×2 mm×2 mm)9例、 PVA颗粒(300～700 μm)+ 微型钢丝圈(18-3-2，18-3-3，18-5-2)7 例。

1.2.3 术后随访:所有患者通过门诊随访。分别收集术前、术后1、3、6个月以及此后每6个月的临床数据。在临床检查不能施行的情况下，每隔3个月与患者或其家属进行电话随访。

2 结果

2.1 初步临床结果 所有16例患者都成功实施了支气管动脉造影术。造影显示3例为原支气管动脉再而咯血，13例为新的支气管动脉出血，而第1次栓塞的支气管动脉完全栓塞，未发现再出血。除了支气管动脉参与供血外，其他侧支血管也参与供血，其中肋间动脉参与病灶供血6例，胸廓内动脉参与病灶供血2例，食管固有动脉参与病灶供血1例，甲状颈干参与病灶供血1例。见表1。

表1 纳入研究患者初步临床结果 n=16,例

2.2 DSA表现 DSA下侧支血管出血表现为侧支血管管径增粗、分支增多紊乱成网状改变，可见体肺循环短路分流，有不同程度的新生血管。 3例患者可见明确的对比剂外溢， 8例可见侧支血管分支增多紊乱成网状改，5例存在异常交通支或分流。

2.3 支气管动脉栓塞术结果 14例患者成功实施了支气管动脉栓塞术，第2次介入治疗的技术成功率为87.5%，2例由于无法避开重要的交通支而放弃栓塞，改为保守治疗。术后8例患者出现轻度并发症，5例出现胸背部疼痛，对症治疗2～5 d后症状消失；3例伴有轻度呼吸困难，予以镇痛、镇静、吸氧后1周后，症状消失。

2.4 临床随访结果 介入栓塞的14患者均进行了术后1个月及6个月随访， 10例随访超过1年，6例超过2年，随访时间6～28个月，平均(18.71±8.09)个月。12例患者在介入术后恢复良好，随访过程中未发生再出血。2例患者于分别于术后3个月和6个月再次出血，其中1例死亡，1例保守治疗后康复。见表2。

表2 纳入研究患者临床随访结果 n=16,例

2.5 典型病例 见图1、2。

图1 男，52岁，确诊肺结核6年，第三次因咯血住院，24 h内咯血量为500 ml，由一支右支气管动脉和两支左支气管动脉供血。A造影显示右侧支气管动脉增粗，其分支血管成网状改变；B经PVA颗粒栓塞后，造影示右侧支气管动脉远端分支消失；C造影显示左侧支气管动脉增粗，其分支血管成网状，并可见明显出血点；D经PVA颗粒栓塞后，造影示左侧支气管动脉远端分支消失；E造影显示左侧另一支增粗的支气管动脉，其分支血管成网状；F经PVA颗粒栓塞后，造影示此支支气管动脉远端分支不显影

图2 男，71岁，确诊肺结核32年，第五次因咯血住院，24 h内出血量为300 ml，由两支右支气管动脉和两支肋间动脉供血。A CT示右肺上叶扩张的支气管动脉；B造影显示右侧支气管动脉增粗，其分支血管可见明显染色；C经PVA颗粒栓塞后，造影示右侧支气管动脉远端分支消失，右侧支气管动脉主干完全栓塞；D造影显示另一支增粗的右侧支气管动脉，其分支血管可见明显染色；E经PVA颗粒栓塞后，造影示此支气管动脉远端分支消失，其主干完全栓塞；F经肋间动脉造影显示右侧第六肋间动脉参与供血，并可见肋间动脉-肺动脉瘘；G经PVA颗粒栓塞后，造影示右侧第六肋间动脉远端分支消失，右侧肋间动脉主干完全栓塞；H经肋间动脉造影显示右侧第七肋间动脉参与供血，肋间动脉增粗；I经PVA颗粒栓塞后，造影示右侧第七肋间动脉远端分支消失，其主干完全栓塞

3 讨论

选择性BAE是治疗大咯血的有效方法，国内外的资显示料，BAE的技术成功率为95%～100%，但介入栓塞后再出血的几率也高，为2%～27%(术后观察1～30 d)[5]， 我院2012年3月至2015年3月介入治疗的96例大咯血患者中，有16例在介入栓塞治疗术后3～30 d内发生再出血，再出血率为16.6%。复发出血率较高，可能存在原因如下因素。

3.1 责任血管漏栓 肺结核是一种慢性炎症性疾病，病变迁延不愈、易反复、易继发肺部感染[6]。即使经过有效治疗仍会出现咯血现象，一般来说，支气管动脉破裂出血是肺结核并发咯血的主要来源，但其他非支气管性体动脉也可以成为肺结核并发咯血的重要因素[7]。由于受到慢性肺结核病灶长期刺激，支气管动脉及非支气管性体动脉可以同时向病灶区供血，因此，病灶区的血管更容易破裂而造成大咯血。另外，支气管动脉以外的侧支血管参与病灶供血也是介入治疗大咯血后最常见的复发出血的原因之一。参与病变的除了常见的侧支血管有肋间动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、胸廓外动脉等，还有发自隔下动脉、腹腔动脉、胃左动脉等血管[8-10]。肺结核患者多数伴胸膜增厚，其邻近胸膜的肺内病灶经长期慢性炎性刺激后，非支气管性体动脉可产生各种病理性改变并参与肺内病灶的供血，也可成为咯血的责任血管，增加了不完全栓塞的机会。

介入栓塞术前除常规行支气管动脉造影外，还要根据病变部位寻找邻近的侧支血管，如肺下叶的病变要注意寻找膈下动脉，前胸壁的病变要注意寻找胸廓内动脉等；栓塞时要对所有可能参与供血的支气管动脉和体循环侧支均确实栓塞，以保证栓塞效果。

3.2 介入栓塞材料的选择 介入治疗咯血的栓塞剂主要有：末梢应用颗粒型栓塞剂(如GS颗粒、PVA、KMG)栓塞和各型弹簧钢圈栓塞。主干一般应用GS条和各型弹簧钢圈栓塞，而末稍血管用PVA栓塞。江森等[11]报道，PVA、KMG栓塞效果明显优于普通GS。根据我们的经验，肺结核咯血患者动脉应多采用PVA(350～500 μm)栓塞，尽量减少弹簧圈使用，由于肺结核咯血的责任动脉多而广泛，弹簧圈后增加了再次栓塞难度；对于仅为支气管动脉出血伴者，最好应用PVA末梢栓塞后再加用弹簧圈栓塞主干，以提高疗效。所以栓塞材料的选择以联合应用为宜。PVA为末梢型栓塞剂，栓塞剂不宜过小。栓塞剂过小，可能会通过动脉一肺循环进入肺动脉，导致异位栓塞，White等[12]报道小于250 μm的PVA颗粒会引起毛细血管闭塞，致支气管黏膜缺血坏死。因此PVA栓塞颗粒在300～700 μm为宜。

3.3 对肺结核病灶的积极治疗 对原发肺结核病灶的有效治疗是保证有效止血和防止复发的前提，尤其是咯血合并真菌感染者。对于真茵感染、慢性空洞性病变等所致的大咯血，介入栓塞治疗后应积极考虑外科手术治疗。

综上所述，再次介入栓塞是肺结核大咯血介入栓塞后再出血的有效治疗方法。完全彻底的栓塞所有参与病灶供血的血管，积极处理原发疾病，可以有效提高介入治疗大咯血的成功率。主干血管多采用GS条和各型弹簧钢圈栓塞，末梢应用颗粒型栓塞剂(如GS颗粒、PVA、KMG)栓塞，这样才能有效防止肺结核咯血的复发。

1 Cheng J,Wang L,Zhang H,et al.Diagnostic value of symptom screening for pulmonary tuberculosis in china.PLoS One,2015,10:e0127725.

2 Kim SW,Lee SJ,Ryu YJ,et al.Prognosis and Predictors of Rebleeding After Bronchial Artery Embolization in Patients with Active or Inactive Pulmonary Tuberculosis.Lung,2015,193:575-581.

3 Racil H,Rajhi H,Ben Naceur R,et al.Endovascular treatment of haemoptysis:medium and long-term assessment.Diagn Interv Imaging,2013,94:38-44.

4 Shin BS,Jeon GS,Lee SA,et al.Bronchial artery embolisation for the management of haemoptysisin patients with pulmonary tuberculosis.Int J Tuberc Lung Dis,2011,15:1093-1098.

5 van den Heuvel MM,Els Z,Koegelenberg CF,et al.Risk factors for recurrence of haemoptysis following bronchial artery embolisation for life-threatening haemoptysis.Int J Tuberc Lung Dis,2007,11:909-914.

6 Lee JH,Kwon SY,Yoon HI,et al.Haemoptysis due to chronic tuberculosis v.s.bronchiectasis:comparison of long-term outcome of arterial embolisation.Int J Tuberc Lung Dis,2007,11:781-787.

7 Wong ML,Szkup P,Hopley MJ.Percutaneous embolotherapy for life-threatening hemoptysis.Chest,2002,121:95-102.

8 Shin BS,Jeon GS,Lee SA,et al.Bronchial artery embolisation for the management of haemoptysis in patients with pulmo-nary tuberculosis.Int J Tuberc Lung Dis,2011,15:1093-1098.

9 赵广生,徐克，肖亮,等.支气管动脉肺动脉疹致大咯血的介人治疗. 介入放射学杂志,20091,8:11-13.

10 刘凤永,段峰,王茂强,等.支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血失败原因之一:隔下动脉参与供血.介入放射学杂志,2008,17:88-91.

11 江森,孙兮文,支文祥,等．应用明胶海绵和聚乙烯醇颗粒动脉栓塞治疗肺略血疗效及复发原因分析.中国医学计算机成像杂志,2005,11:58-62.

12 White RI.Bronchial artery embolotherapy for control of accutehemoptysis：analysisof outcome.Chest,1999,115:912-915.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.026

055250 河北省邢台市第九医院放射科 巨鹿县医院放射科(郑成权);邢台医学高等专科学校第一附属医院放射科(李二生)

李二生，054000 邢台医学高等专科学校第一附属医院放射科;

E-mail：13700397871@139.com

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