不同直径海藻酸钠微球介入栓塞治疗子宫肌瘤疗效分析

杨彦粉 金立娟 王红卫

不同直径海藻酸钠微球介入栓塞治疗子宫肌瘤疗效分析

杨彦粉 金立娟 王红卫

目的 观察不同直径海藻酸钠微球(KMG)栓塞剂在子宫肌瘤介入栓塞治疗中的治疗效果。方法 选取2011年1月至2014年3月行子宫动脉栓塞手术的子宫肌瘤患者220例，采用selding’s穿刺技术，用5F Cobra导管或4F微导管超选择至双侧子宫动脉，根据栓塞剂直径大小不同分为对照组和观察组，每组110例。对照组选择300～700 μm海藻酸钠微球(KMG)进行栓塞治疗，观察组先选择500～700 μm海藻酸钠微球(KMG)进行栓塞治疗，再用700～900 μm海藻酸钠微球补充栓塞，比较2组月经量增多、贫血改善、肌瘤体积缩小及对卵巢功能影响，比较2组术后发热、疼痛发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结果 海藻酸钠微球介入栓塞后，子宫肌瘤患者月经量均明显减少，2组月经量增多、贫血的改善比较差异无统计学意义(P>0.05)；栓塞后6个月复查彩超提示对照组肌瘤平均体积由 (90.21±65.54)cm3缩小为 (49.38±10.59)cm3，观察组肌瘤平均体积由 (93.26±66.70)cm3缩小为 (40.05±10.74)cm3，2组子宫肌瘤患者介入治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)。术后6个月2组患者血清 FSH、LH、E2 较术前相应值变化情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论 海藻酸钠微球(KMG)介入栓塞治疗子宫肌瘤后6个月，肌瘤体积缩较前明显缩小，贯穿应用直径500～700 μm及700～900 μm栓塞剂治疗子肌瘤，术后肌瘤坏死缩小程度优于单用直径500～700 μm栓塞剂，介入栓塞术中不同直径栓塞剂栓塞子宫肌瘤疗效确切，值得推广。

不同直径；海藻酸钠微球；子宫动脉栓塞；子宫肌瘤；治疗效果

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，发病率占正常女性的35.0%左右，育龄女性高发，是一种激素依赖性肿瘤[1]。主要是由平滑肌、结缔组织等组成，患者发病后主要以经量增多、经期延长、下腹包块、尿频及排便困难等不适为主，影响患者健康。传统治疗主要以全子宫切除术、肌瘤剔除术为主，该方法虽能改善患者中症状，切除肌瘤，但是术后复发率较高，难以达到预期的治疗效果[2]。子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)因创伤小、并发症少、住院时间短，能保留育龄女性子宫，为生育创造条件[3,4]等优点，被广泛应用于临床。子宫肌瘤介入栓塞治疗中栓塞剂种类繁多，各有优缺点，并且临床上患者围术期选择何种直径栓塞剂尚存在较大的争议。为了探讨不同直径海藻酸钠微球(KMG)微球在子宫肌瘤介入栓塞患者中的临床治疗效果。选取2011年1月至2014年3月我院诊治的子宫肌瘤患者220例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年3月医院诊治的子宫肌瘤患者220例，根据栓塞剂直径不同分为对照组和观察组，每组110例。对照组年龄35～51岁，平均年龄(40.94±5.44)岁；肌瘤体积平均(90.21±65.54)cm3，月经量多继发贫血66例，尿频排便困难56例。患者中，单发子宫肌瘤69例，多发子宫肌瘤41例。观察组年龄39～50岁，平均年龄(45.32±5.21)岁；肌瘤体积平均(93.26±66.70)cm3，月经量多继发贫血72例，尿频排便困难68例。患者中，单发子宫肌瘤56例，多发子宫肌瘤54例。入选患者均符合子宫肌瘤临床诊断标准[3]，且患者术前均经过彩超得到确诊。月经异常者均经过诊刮除外子宫内膜病变，经液基细胞学检查及宫颈HPV检测除外宫颈癌前病变及癌变，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 术前2组患者均完成血尿便常规检验、生化全项、凝血四项、心电图、妇科腔内彩超、胸片、乙肝五项、输血前三项等检查。所有患者均在非月经期行双侧子宫动脉介入栓塞术，消毒铺巾后采用浓度为1.0%利多卡因进行麻醉穿刺，采用Seldinger技术进行右侧股动脉穿刺。将Cobra导管放置在腹主动脉分叉上段平行双侧髂内动脉中进行DSA造影[4,5]。更换使用4F Cobra导管插入左右子宫动脉。再次采用DSA造影充分显示肌瘤血供情况确认子宫动脉远端卵巢支、阴道支等其他分支。对照组采用500～700 μm KMG栓塞治疗，观察组先采用500～700 μm KMG栓塞治疗，后采用直径700～900 μm KMG部充栓塞，将其注入子宫肌瘤血管内，直到肌瘤血管不显影。手术结束将导管退到髂内动脉主干造影，确认子宫动脉远端靶血管闭塞良好后拔出[5-7]。

1.3 观察指标 (1)观察2组患者术后6个月经量、贫血、肌瘤平均体积变化。(2)观察2组患者术前及术后6个月血清中 FSH、LH、E2变化。所有患者术前及术后6个月均月经第2～3天空腹采集静脉血4 ml查血清 FSH、LH、E2水平。

1.4 疗效评价

1.4.1 术后观察并记录患者月经周期、经期、瘤体平均体积变化情况。术后6个月后患者复查盆腔彩超测量子宫体积、肌瘤大小，并观察肌瘤坏死情况及血流变化，并与术前对照。肌瘤体积按3/4π(A×B×C)cm3计算(A、B、C分别为子宫或肌瘤的三维经线半径)，多发性子宫肌瘤则以最大者计算肌瘤体积。

1.4.2 子宫肌瘤的临床评估标准[8]：①UAE治疗后，月经量减少，肌瘤体积缩小≥50%为显效；②UAE治疗后，月经量明显减少，但肌瘤体积缩小20%～50%为有效；③UAE治疗后，月经量减少不明显，肌瘤体积缩小≤20%为无效。

2 结果

2.1 症状改善情况 UAE治疗后6个月2组患者经期延长、经量增多,压迫症状和贫血症状均明显缓解，对照组缓解率为98.5%(65/66)、86.2%(56/65)和100%(66/66),与观察组[100%(72/72)，92.6%(63/68)，100%(72/72)]比较差异无统计学意义(P=1.053,P=1.018，P=1.086)。

2.2 2组患者术后6个月子宫肌瘤平均体积变化比较 观察组和对照组患者子宫肌瘤体积术前差异无统计学意义(P>0.05)，2组介入栓塞患者UAE术后肌瘤体积均较 UAE 术前明显缩小,观察组肌瘤体积由术前(93.26±66.70)cm3缩小为(38.05±10.74)cm3，对照组术前子宫肌瘤体积由(90.21±65.54)cm3缩小为(49.38±10.59)cm3，差异有统计学意义(P<0.01),术后6个月比较UAE治疗前和治疗后肌瘤体积变化,观察组(序贯使用500～700 μm及700～900 μm KMG组)比单用500～700 μm栓塞剂组缩小率高，单用500～700 μm KMG组肌瘤体积缩小率与贯穿用500～700 μm及700～900 μm KSM比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后子宫肌瘤体积变化

组别UAE治疗前UAE治疗后6个月t值P值观察组93．26±66．7038．05±10．745．18<0．001对照组90．21±65．5449．38±10．596．57<0．001t值0．4553．20P值>0．05<0．05

2.3 2组术前、术后3个月血清 FSH、LH、E2变化情况 2组患者均为月经期第2～3天空腹抽静脉血，术前血清 FSH、LH、E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6个月FSH、E2水平、E2水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，未出现卵巢功能衰竭。见表2。

组别FSH(U/L)LH(U/L)E2(pg/ml)观察组 术前4．71±2．423．89±2．5171．63±25．32 术后6个月4．57±2．444．72±2．8973．12±20．32对照组 术前4．69±2．413．72±2．8975．24±26．23 术后6个月4．56±2．534．89±2．9374．74±21．53

2.4 2组术后并发症发生率比较 术后主要并发症为缺血缺氧导致的盆腔痛及发热等，2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较 n=110,例(%)

3 讨论

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，自1995年Ravina等[9]首次将UAE用于治疗症状性子宫肌瘤并取得很好的疗效以来，国内外相继将此技术应用于临床。UAE治疗子宫肌瘤的原理是因为子宫肌瘤属于富于血管性肿瘤，UAE术中栓塞双侧子宫动脉，阻断肌瘤血液供应，导致肌瘤缺血、坏死、吸收或钙化，从而使瘤体缩小，缓解患者经量过多及尿频排便困难等不适，正常肌层因有侧支血管供血，所以血供不受影响。子宫肌瘤介入栓塞治疗中栓塞剂的选择尚无统一的观点，如何恰当选择和使用栓塞剂与介入栓塞疗效密切相关，栓塞剂直径越小，子宫肌瘤介入栓塞后缩小越显著，但同时并发症发生率也升高，如因栓塞术中子宫肌层、卵巢等异位脏器栓塞，导致子宫或卵巢等缺血坏死，继发闭经。另外，子宫肌瘤动脉栓塞术中子宫动脉栓塞是最基本的选择。如果能根据肌瘤的位置和血供行相应的动脉栓塞将有助于提高栓塞效果。最理想的栓塞方式就是只栓塞肌瘤的血管网，从而减少一些严重的并发症如输尿管、膀胱、子宫内膜萎缩等[10]、卵巢坏死等，即所谓的超选择子宫动脉介入栓塞。国内常用栓塞剂为PVA颗粒，该颗粒栓塞效果确切[11]，但价格较贵，KMG与PVA颗粒一样，是一种永久性栓塞剂，KMG是从天然植物海藻中提取的多糖钠盐，该栓塞剂分子量大，易溶于水，栓塞后不引起化学反应 ，具有良好的生物相容性，根据我们的经验，UAE术中先选择 500～700 μm的 KMG介入栓塞，再选择 700～900 μm的 KMG栓塞子宫动脉至造影剂在子宫动脉缓慢前行可提高治疗效果，减少肌瘤栓塞术后复发机会，并且不增加子宫肌瘤介入栓塞术后并发症发生率。因此，本研究中我们采用随机分组方法比较单用 500～700 μm的 KMG栓塞与先用 500～700 μm的 KMG微球，再应用 700～900 μm的 KMG微球栓塞子宫肌瘤的经量增多、尿频及排便困难等压迫症状、瘤体的缩小情况以及对卵巢功能的影响及发热、腹痛等并发症的发生率间有无统计学差异。结果发现：(1)观察组与对照组经期延长、经量增多,压迫症状和贫血症状缓解情况改善2组间差异无统计学意义(P>0.05)；(2)栓塞后6个月复查提示观察组子宫肌瘤体积由术前(93.26±66.70)cm3缩小为(38.05±10.74)cm3，对照组术前子宫肌瘤体积由(90.21±65.54)cm3缩小为(49.38±10.59)cm3，差异有统计学意义(P<0.01),术后6个月比较 UAE 治疗前和治疗后的肌瘤体积变化,观察组(序贯使用500～700 μm及700～900 μm KMG组)比单用500～700 μm栓塞剂组缩小率高，单用500～700 μm KMG组肌瘤体积缩小率与贯穿用500～700 μm及700～900 μm KSM比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)2组UAE治疗后卵巢功能及并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，UAE作为一种安全有效的治疗子宫肌瘤的方法，如何在UAE术中减少对卵巢功能的影响越来越被人重视，虽然大多数人报道UAE对卵巢功能无影响[12,13]，但也有少数报道术后出现卵巢功能衰竭，从解剖学角度分析，从子宫动脉向卵巢供血的血管直径小于500 μm，本次研究均采用直径大于500 μm的栓塞剂，所以UAE治疗后2组患者卵巢功能均未受到影响，可以说直径大于500 μm栓塞剂是相对安全的。UAE术后常见并发症为下腹痛及发热，恶心及呕吐相对发生较少，术后腹痛的原因主要是由于UAE后子宫肌层缺氧缺血导致痉挛性疼痛，或栓塞剂对刺激血管壁引起栓塞后疼痛。疼痛程度与栓塞剂选择、栓塞程度、栓塞水平有关。本次研究结果显示，观察组与对照组术后腹痛均剧烈，2组间疼痛比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与KMG有较好的生物相容性、亲水性有关，2组疼痛患者术后均给予止疼治疗，疼痛一般术后3 d明显缓解，最长不超过7 d；UAE术后发热与栓塞后肌瘤坏死，组织释放致热物以及坏死组织的吸收大致发热有关。一般坏死组织越多，坏死程度越重，体温越高，持续发热时间也越长。根据统计结果显示，KMG栓塞术后，2组间发热比较差异无统计学意义(P>0.05)，KMG引起的发热多为低热，持续时间短，一般发热都在术后4 d之内缓解，大部分为低热，可自行缓解。少数患者术后出现少量阴道流血，考虑栓塞后子宫内膜缺血缺氧脱落，一半不需要特殊处理。

由此看来，UAE术中贯穿采用500～700 μm，700～900 μm的KMG微球的栓塞比单采用500～700 μm的 KMG微球相比可以提高UAE术中肌瘤坏死率，提高治疗效果，同时也不升高术后并发症的发生率。子宫肌瘤的外层血管直径在 500 μm左右，单采用500～700 μm的KMG栓塞，因其与肌瘤毛细血管直径相当，有可能栓塞子宫动脉交通支，造成异位脏器栓塞坏死，因此当 500～700 μm的KMG栓塞至子宫动脉血流缓慢或停滞，再采用 700～900 μm的KMG微球补充栓塞，既可以达到栓塞治疗效果，又不至于增加对卵巢及子宫内膜的影响，临床操作更安全，值得推广。

1 谢幸,苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社,2013.310-313.

2 刘远芳,张红.子宫肌瘤切除术与子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效比较.中国医药指南,2013,28:4361-4362.

3 张敏.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤与腹腔镜肌瘤剔除术疗效比较.中国乡村医药,2012,19:24-25.

4 牛守信.子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤临床效果分析．中国计划生育学杂志， 2012， 20:553-554.

5 陈春林，祝江红，刘萍,等.子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病中长期疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2013，29:434-437.

6 赵振华，王挺，卢增新，等．子宫动脉栓塞治疗单发和多发子宫肌瘤远期疗效对比分析．介入放射学杂志，2013，22：557-561.

7 杨辉,郑君.子宫动脉栓塞治疗对子宫肌瘤患者卵巢功能的影响.中国妇幼保健,2013,28:1033-1034.

8 陈春林,刘萍主编.妇产科放射介入治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社,2003.160-203.

9 Ravina JH,Merland JJ,Herbreteau K,et al.Arterial embolization to treat uterine myomatal.Lancer,1995,346:671-672.

10 陈春林.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤.中国实用妇科与产科杂志,2012,28:911-914.

11 袁亮，李玉伟，张富强，等．常用聚乙烯醇颗粒栓塞子宫肌瘤的疗效对比．实用放射学杂志,2010,26:414-419．

12 金惠敏.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床疗效及对卵巢功能影响研究.中国实用医药,2014,9:100-101.

13 Yerushalmi GM，Gilboa Y，Jakobson-Setton A，et al．Vaginal mifepristone for the treatment of symptomatic uterine leiomyomata:an open-label study．Fertility and Sterility，2014，101:496-500.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.023

项目来源：石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目(编号:121461583)

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2017-03-28)