宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠患者的效果及安全性

2017-07-18李燕王娟马俊旗

河北医药 2017年15期

李燕王娟马俊旗

李燕王娟马俊旗

目的探讨宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠患者的效果及安全性。方法选取剖宫产切口瘢痕妊娠患者88例，均行宫腔镜治疗，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组44例，对照组实施甲氨蝶呤肌内注射治疗，观察组实施子宫动脉栓塞术治疗，比较2组患者临床指征、恢复时间、并发症。结果治疗后，2组患者β-HCG降低，病灶直径减小，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者β-HCG、并发症发生率低于对照组(P<0.05)。观察组患者病灶直径小于对照组(P<0.05)。观察组患者β-HCG转阴时间、包块消失时间早于对照组(P<0.05)。观察组患者出血量、住院时间少于对照组(P<0.05)。结论宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠患者的疗效显著，且安全性高，值得临床推广使用。

宫腔镜；子宫动脉栓塞术；剖宫产；瘢痕妊娠；安全性

剖宫产切口瘢痕妊娠是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕，是一种罕见而危险的异位妊娠，其发病率约占妊娠总数的5%[1,2]。如此高的发病率，使其成为了医学研究的热点。目前，剖宫产切口瘢痕妊娠的病因尚不清晰，多数学者认为，剖宫产造成的子宫内膜及肌层的损伤和瘢痕形成是其主要原因[3,4]。临床治疗方案有多种，但疗效不一[5,6]，如何确保疗效的同时，提高安全性，也是临床关注的热点问题，因而开展此次研究。对44例剖宫产切口瘢痕妊娠患者实施了宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院2013年10月至2015年10月剖宫产切口瘢痕妊娠患者88例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组44例。对照组，年龄23～41岁，平均年龄(30.2±4.6)岁；距离末次妊娠时间间隔1～5年，平均(2.8±0.7)年；距离剖宫产时间间隔1～5年，平均(3.0±0.6)年。观察组，年龄23～42岁，平均年龄(30.0±5.3)岁；距离末次妊娠时间间隔1～5年，平均(2.9±0.8)年；距离剖宫产时间间隔1～5年，平均(3.0±0.7)年。2组患者年龄、距离末次妊娠时间间隔、距离剖宫产时间间隔比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：经超声检查确诊，有剖宫产史，病灶直径≤60 mm，研究取得患者同意，签订知情同意书，经医院伦理委员会通过。

1.2.2 排除标准：患有器质性疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、精神性疾病、药物过敏、手术禁忌证、无法配合治疗者。

1.3 方法 2组患者均行宫腔镜手术，具体操作如下：术前48 h，指导患者口服米非司酮50 mg/次，2次/d，有助于宫颈软化。手术当天，给予患者静脉复合麻醉，深度检查后，轻柔宫颈以扩张至10号扩棒，采用90电切环顺刀于腹部行超声，在宫腔镜下实施切克切除，直到病灶完全切除，用球形电极电凝止血，对宫腔积血块行清除，术毕，给予患者抗生素静脉点滴2 d，以预防感染，同时给予患者肌内注射止血药1次，每隔1 d实施肌内注射缩宫素10 U。

1.3.1 对照组：采用甲氨蝶呤治疗，具体操作：肌内注射甲氨蝶呤25 mg/次，1次/d，连续用药5 d。

1.3.2 观察组：实施子宫动脉栓塞术治疗，具体操作：患者取平卧位，实施局部麻醉，选择右侧股动脉穿刺，数字显影技术下实施造影检查，双侧子宫动脉栓塞采用明胶海绵颗粒，于动脉注入甲氨蝶呤50 mg，在栓塞术结束后，观察患者病情，谨防血栓发生。

1.4 观察指标观察2组β-HCG转阴时间、包块消失时间、出血量、住院时间、治疗前后临床指征和并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者β-HCG转阴时间比较观察组患者β-HCG转阴时间早于对照组(P<0.05)，不同时间转阴率也均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者β-HCG转阴时间比较 n=44,例(%)

2.2 2组患者包块消失时间比较观察组患者包块消失时间早于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者包块消失时间比较 n=44,例(%)

2.3 2组患者出血量比较观察组患者出血量少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者出血量比较 n=44,例(%)

2.4 2组患者住院时间比较观察组患者住院时间少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者住院时间比较 n=44,例(%)

2.5 2组患者治疗前后临床指征比较治疗后，2组患者β-HCG降低(P<0.05)。2组患者病灶直径减小(P<0.05)。观察组患者β-HCG低于对照组(P<0.05)。观察组患者病灶直径小于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后临床指征比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.6 2组患者并发症比较观察组患者并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表6。

3 讨论

表6 2组患者并发症比较 n=44,例(%)

随着剖宫产术的广泛应用，其并发症也越来越多，切口瘢痕妊娠就是其常见并发症之一[7,8]。剖宫产切口瘢痕妊娠患者常伴有短暂停经后阴道不规则出血，子宫增大和峡部膨大，易被误诊为异位妊娠、宫内早期妊娠、宫颈妊娠等病症而影响到患者预后。目前，临床尚无治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的统一规范疗法。

宫腔镜是微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统，利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法，是剖宫产切口瘢痕妊娠的常用方法，效果显著[9,10]。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性。

子宫动脉栓塞术主要用于治疗妇科和产科急性出血、妇科肿瘤和血管畸形等病症。子宫动脉栓塞术也可用于剖宫产切口瘢痕妊娠的临床治疗，效果良好[11,12]。运用微创伤技术、在电视监视下、采用超选择性子宫动脉插管栓塞，阻断病灶供血，缩小病灶体积，减轻或消除病症，可代替外科手术，且创伤小、恢复快，疗效肯定、并发症少、方法简捷、患者易接受。

甲氨蝶呤又可称为氨甲蝶呤，是临床常用的抗代谢疗法药物。四氢叶酸是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶，甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。甲氨蝶呤也有对胸腺核苷酸合成酶的抑制作用，但抑制RNA与蛋白质合成的作用则较弱，由于其主要作用于细胞周期的S期，属细胞周期特异性药物，对G1/S期的细胞也有延缓作用，对G1期细胞的作用较弱。甲氨蝶呤可通过杀死滋养细胞，破坏绒毛，达到治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的目的。

本次研究结果显示，治疗后，2组患者β-HCG降低(P<0.05)。2组患者病灶直径减小(P<0.05)。观察组患者β-HCG、并发症发生率低于对照组(P<0.05)。观察组患者病灶直径小于对照组(P<0.05)。观察组患者β-HCG转阴时间、包块消失时间早于对照组(P<0.05)。观察组患者出血量、住院时间少于对照组(P<0.05)。说明宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠患者的疗效显著，且安全性高[13,14]，值得临床推广使用。相关指标分析如下：β-HCG全称为人绒毛膜促性腺激素，是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，在妊娠中的临床意义重大，可作为宫内妊娠、异位妊娠和妊娠失败的判断指标[15,16]。但此次研究也存在一定的弊端，样本量较少，需要进一步扩大样本量再进行探讨。

1 Al-Nazer A,Omar L,Wahba M,et al.Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar.Cases J,2009,2:9404-9407.

2 王文芳,陈秀慧,王德莹,等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口瘢痕妊娠中应用的可行性分析.实用妇产科杂志,2013,29:840-843.

3 张子旸,王启峰.剖宫产瘢痕妊娠的病因分析及诊治研究.世界临床医学,2016,10:148.

4 何双,顾向应.剖宫产瘢痕妊娠的发病率及发病原因分析.中国计划生育和妇产科,2013,5:15-16,23.

5 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志,2012,92:1731-1733.

6 李瑾瑾,刘欣燕.剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择.中国医学科学院学报,2014,36:209-213.

7 王建华,张晟宁.孕囊注射MTX联合中药灌肠终止剖宫产切口瘢痕妊娠疗效观察.山东医药,2013,53:79-81.

8 谢文阳,李萍,熊员焕,等.介入治疗、腹腔镜和经阴道3种途径在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用分析.生殖与避孕,2014,34:603-606,610.

9 关峰,付强,高天明,等.宫腔镜在内生型剖宫产术后切口瘢痕妊娠治疗中的临床分析.医学与哲学,2015,36:29-31,44.

10 崔艳梅,梅松原,孙晓波,等.宫腔镜手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠14例临床体会.腹腔镜外科杂志,2011,16:579,598.

11 肖帆,刘凌芝,胡晓玲,等.双侧子宫动脉栓塞术和B超监护下清宫术联合治疗剖宫产切口瘢痕妊娠42例分析.中国妇幼保健,2012,27:3346-3347.

12 邢丽华.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口斑痕妊娠中的应用.转化医学电子杂志,2015,2:109-110,112.