营养心肌治疗对急性有机磷农药中毒并发中毒性心肌炎患者心肌保护作用的临床观察

2017-07-18高三花王永田刘卫斌赵永芳王志超董震隋瑛

河北医药 2017年15期

高三花王永田刘卫斌赵永芳王志超董震隋瑛

高三花王永田刘卫斌赵永芳王志超董震隋瑛

目的观察营养心肌治疗对急性有机磷农药中毒(AOPP)并发中毒性心肌炎患者的心肌保护作用。方法将2006年1月至2016年1月收治的AOPP并发中毒性心肌炎患者88例随机分为对照组和观察组，每组44例。2组均给予洗胃、利尿、维持水电解质平衡、吸氧等常规解毒及对症治疗，观察组在常规治疗基础上给予心肌保护药物(肌苷、维生素C、1，6-二磷酸果糖)。比较2组住院时间、意识恢复时间、心肌酶谱及胆碱酯酶恢复正常时间、心电图改善时间、心电图情况、左心室功能、心肌酶谱、炎症因子、病死率及APACHEⅡ评分。结果对照组和观察组总有效率分别为72.73%、90.91%，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组住院时间、意识恢复时间、心肌酶谱及胆碱酯酶恢复正常时间、心电图改善时间明显缩短，心电图异常发生率、血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、cTnI、IL-6、IL-10浓度及病死率明显降低、LVEF明显升高，预后明显改善(P<0.05)。结论常规解毒治疗基础上配合营养心肌药物能够明显缓解临床症状、降低心肌酶和炎性因子水平，从而改善患者心功能及预后。

急性有机磷农药中毒；中毒性心肌炎；心肌酶谱

急性有机磷农药中毒(AOPP)是我国常见的急危重症，该病发展迅速，短时间即可导致多器官功能障碍，对患者生命安全造成严重威胁[1,2]。而AOPP造成的心肌损害是导致患者死亡的重要原因[3]。因此，如何防治心肌损伤、保护心肌是治疗AOPP的关键。本研究对88例AOPP并发中毒性心肌炎患者采取营养心肌治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2013年1月至2016年1月我院急诊科收治的88例AOPP心肌损害患者纳入研究范围，其中男50例，女38例;年龄16～77岁，平均年龄(46±7)岁。88例患者随机分为对照组和观察组，每组44例。对照组男23例，女21例;年龄17～77岁，平均年龄(48±7)岁。观察组男27例，女17例;年龄16～74岁，平均年龄(46±7)岁。2组年龄、性别、农药中毒种类、病情严重程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别年龄(岁)性别(例，男/女)服药量(ml)就诊时间(h)对照组48±723/21160．62±14．286．22±1．10观察组46±727/17148．97±13．696．06±0．93

1.2 入选与排除标准入选诊断：(1)患者入院前对有机磷农药有明确的、经消化道或皮肤接触史；(2)血清心肌酶谱明显升高；(3)ECG呈ST段抬高、异常Q波等变化；(4)超声心动图显示室壁活动异常或心室舒缩功能下降。排除标准：(1)既往有心脏病、脑血管病患者；(2)恶性肿瘤、血液系统疾病患者；(3)肝肾功能不全者；(4)药物过敏者。

1.3 治疗方法 2组均给予温盐水洗胃、吸氧、保暖、利尿、导泻等对症支持治疗，同时给予阿托品解毒。观察组在常规治疗基础上加用营养心肌药物，如肌苷、维生素C、1，6-二磷酸果糖。2组均连续用药至患者意识清醒。

1.4 观察指标及检测方法 (1)住院时间、意识清醒时间、心肌酶谱及胆碱酯酶恢复正常时间、心电图改善时间；(2)采用7080全自动生化分析仪检测血清心肌酶谱(AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、cTnI)变化；(3)采用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测血清炎性因子(IL-6、IL-10)水平；(4)采用心脏B超观察左心室射血分数(LVEF)；(5)采用APACHEⅡ评分评估患者预后。

1.5 疗效判定标准显效：临床症状明显好转，心率、心电图、心肌酶谱检测基本恢复正常，超声心动图显示室壁活动恢复正常。有效：临床症状有所改善，心率、心电图、心肌酶谱检测有所改善但未恢复正常，超声心动图显示室壁活动明显改善。无效：临床症状无改善甚至持续性恶化，超声心动图显示室壁活动异常或心室舒缩功能下降。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 对照组和观察组临床疗效比较观察组总有效率较对照组明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 对照组和观察组住院时间、意识恢复时间、心肌酶谱及胆碱酯酶恢复正常时间、心电图改善时间比较观察组住院时间、意识恢复时间、心肌酶谱及胆碱酯酶恢复正常时间、心电图改善时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组临床疗效比较 n=44，例

注：与对照组比较,*P<0.05

表3 2组住院时间、意识恢复时间、心肌酶谱及胆碱酯酶恢复正常时间、心电图改善时间比较 ±s

注：与对照组比较,*P<0.05

2.3 对照组和观察组心电图情况比较 2组治疗前心电图均表现异常，对照组心律失常10例(22.73%)，ST-T改变21例(47.73%)，心律失常和ST-T均有9例(20.45%)；观察组心律失常11例(25.00%)，ST-T改变20例(45.45%)，心律失常和ST-T均有8例(18.18%)。2组治疗前心电图比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组治疗后心电图异常发生率均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组与对照组治疗后比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组心电图情况比较 n=44，例(%)

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.4 对照组和观察组左心室功能比较 2组治疗前LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后LVEF均较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组与对照组治疗后比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别LVEF(%)对照组治疗前57．56±7．47 治疗后63．68±7．90∗观察组治疗前58．14±7．72 治疗后68．05±8．31∗#

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

2.5 对照组和观察组心肌酶谱比较 2组治疗前血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组与对照组治疗后比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表6。

组别ASTLDHCKCKMBα⁃HBDH对照组治疗前74．03±8．45298．58±25．34462．61±33．3436．79±4．20269．14±13．67 治疗后60．57±6．63∗245．23±21．33∗349．22±25．73∗27．80±3．67∗225．63±15．38∗观察组治疗前70．68±8．25310．21±30．33471．56±37．1340．45±4．56262．53±15．22 治疗后42．48±4．77∗#217．32±20．25∗#257．61±21．58∗#20．51±3．23∗#189．08±11．23∗#

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

2.6 对照组和观察组cTnI比较 2组治疗前血清cTnI浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清cTnI浓度均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组与对照组治疗后比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表7。

2.7 对照组和观察组血清炎性因子比较 2组治疗前血清IL-6、IL-10水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清IL-6、IL-10水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组与对照组治疗后比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表8。

组别cTnI(μg/ml)对照组治疗前4．01±0．57 治疗后2．99±0．37∗观察组治疗前3．95±0．54 治疗后0．57±0．08∗#

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

组别IL⁃6IL⁃10对照组治疗前93．57±8．9684．25±8．75 治疗后46．13±5．32∗60．54±6．47∗观察组治疗前95．11±10．5285．08±9．31 治疗后17．45±2．24∗#40．53±5．08∗#

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

2.8 对照组和观察组病死率比较治疗过程中，对照组死亡11例，病死率25.00%(11/44)，观察组死亡7例，病死率15.91%(7/44)，观察组病死率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表9。

表9 2组病死率比较 n=44

注：与对照组比较,*P<0.05

2.9 对照组和观察组预后比较 2组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组与对照组治疗后比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表10。

表10 2组预后比较 n=44，分，

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

3 讨论

AOPP患者大多为直接皮肤吸收或口服等途径中毒，有机磷农药能够抑制胆碱酯酶活性造成机体乙酰胆碱中毒，进而表现出一系列症状体征，轻、中度中毒患者如果救治及时病死率较低，重度中毒患者多见于老年人，且中毒剂量大，病情进展快。临床研究表明，重度AOPP患者发病后24 h即可引起多脏器损伤，其中心肌受损是患者猝死的主要原因，同时患者血清中反映心肌细胞损伤的相关指标AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、CTnI水平显著增高[4,5]。目前认为，AOPP导致中毒性心肌炎的机制有[6,7]：(1)有机磷对心肌细胞具有直接毒性作用，能够导致心肌细胞脂肪变性、间质充血、水肿、炎性细胞浸润及变性、坏死，从而释放多种心肌酶；(2)乙酰胆碱激活心肌细胞M2受体引起心率减慢、心肌收缩力降低、房室传导阻滞及心律失常，以上因素均导致心输出量减少，这是有机磷造成心肌损伤的主要原因；(3)乙酰胆碱可刺激NO生成和释放，引起血管舒张、血流变缓、心肌组织可利用氧减少。

目前针对AOPP临床主要采用温盐水洗胃、利尿、导泻等对症支持治疗，同时给予阿托品解毒。研究显示，传统方法治疗AOPP并发中毒性心肌炎治愈率为72.4%～82.0%[8,9]。但若患者服药时间长，错过最佳就诊时机，严重者导致不同程度的心力衰竭甚至危及生命，重症患者的病死率仍高达26.12%[10]。因此，采取有效措施及早促进心脏功能恢复对于降低重度AOPP患者病死率至关重要。本研究采用肌苷、维生素C、1，6-二磷酸果糖保护心肌细胞，结果显示，在常规解毒治疗基础上配合营养心肌药物能够明显缩短患者住院时间、意识恢复时间、心肌酶谱及胆碱酯酶恢复正常时间及心电图改善时间，降低心电图异常发生率、病死率及血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、CTnI浓度，并改善患者心功能及预后(P<0.05)。提示联合作用能够更加有效的抑制体内炎症反应、促进心功能恢复，这可能是其发挥治疗作用的机制之一。

本研究在传统疗法基础上配合营养心肌治疗AOPP导致的心肌损害疗效明显，能够明显提高治愈率，促使心电图、心肌酶、CTnI恢复，清除体内炎症介质，降低病死率，改善患者心功能及预后，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.018