MR诊断盆腔脂肪增多症的特征表现及指数测量

郝娟娟 田丽 高景峰 贾晓英 李向东

MR诊断盆腔脂肪增多症的特征表现及指数测量

郝娟娟 田丽 高景峰 贾晓英 李向东

目的 分析盆腔脂肪增多症的MR特征及相关测量。方法 12例盆腔脂肪增多症病例，均行1.5T MR扫描仪进行检查，检查序列为常规的T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI，分析其临床表现、MR征象，在矢状面分别测量膀胱的上下径、前后径及膀胱形态指数，直肠的前后径、左右径及直肠形态指数，直肠骶椎间距和膀胱精囊角，并于横断面测量膀胱精囊角。结果 12例均表现为不同程度的盆腔脏器周围脂肪组织增多，异常增生的脂肪组织T1WI、T2WI均呈高信号，脂肪抑制T2WI呈低信号，膀胱和直肠受压变形，膀胱上下径为(11.8±1.7)cm，膀胱前后径为(4.1±1.5)cm，膀胱形态指数为(3.3±1.3)，直肠骶椎间距为(1.75±0.56)cm，膀胱精囊角增大，横断面测量角度为(99±15)°，矢状位测量为(50±8)°，直肠前后径为(3.9±1.1)cm，直肠左右径为(1.6±0.8)cm，直肠形态指数为(2.7±0.6)。结论 MR是诊断盆腔脂肪增多症最重要的影像检查方法，影像学测量有重要价值。

磁共振成像;盆腔脂肪增多症

盆腔脂肪增多症(pelvic lipomatosis)是一种良性脂肪增生性疾病，病因不明，主要是包绕盆腔脏器的脂肪组织的异常增生，特别是膀胱及直肠周围。最早于1959年由Engels[1]首先报道了本病的表现，后来Fogg等[2]分析了盆腔内膀胱及乙状结肠周围正常脂肪组织增多、脂肪组织增生，根据其特征命名为骨盆脂肪增多症。本病主要的表现为直肠、乙状结肠、膀胱周围的脂肪组织不受自身控制的过度性生长，过度增生的脂肪组织占据盆腔的位置，使得盆腔固有直肠及膀胱组织受压变形，甚至使膀胱抬高、移位，使直肠官腔变窄，进一步向上生长使得双侧输尿管远段受累，受压变形，其继续进展引起下段输尿管受压变窄，导致肾盂、输尿管中尿液排空受限，进而引起肾盂、输尿管积水、扩张，最终引起肾功能减低，甚至尿毒症。盆腔脂肪增多症的诊断主要依据影像学检查，X线检查主要是膀胱造影、排泄性尿路造影及钡灌肠，通过膀胱输尿管位置形态的改变以及直肠形态的变化来间接提示膀胱、直肠周围组织结构的变化，CT扫描对本病具有明确的诊断价值，膀胱直肠周围的脂肪组织呈较低的脂肪密度，直接显示病变组织结构特点，同时也可以显示周围组织结构相应改变，但是X线及CT检查患者均需要接受X线照射，而盆腔又是人性腺分布区，因此应适当减少或避免X线照射。MRI检查组织分辨力高,脂肪组织在MR图像中信号特点具有特征性,T1WI、T2WI均为高信号,选择性脂肪抑制序列脂肪组织特性被抑制呈低信号，同时MR可以任意角度多平面成像，目前已成为检查和诊断本病的最佳方法。我们回顾性分析盆腔脂肪增多症的MR特点，并对膀胱的形态、膀胱精囊角、直肠的形态以及直肠与骶骨的间隙进行量化分析，尽可能为盆腔脂肪增多症的诊断提供更多的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集12例盆腔脂肪增多症，患者全部为男性，经术后病理证实8例，追踪中4例。年龄29～73岁，中位年龄48岁。12例患者均有进行性尿频、尿急表现，及逐渐加重的排尿困难，伴有血尿8例，其中1例患者还有上腹饱胀同时伴有便秘。9例患者憋尿后下腹部可触及肿块。腹部查体憋尿后下腹部可触及肿块，嘱咐患者排尿后再次查体肿物消失，直肠指诊可触及直肠周围质硬肿物，局部有结节，位置较固定，前列腺位置抬高；指诊不能触及前列腺5例，指诊时仅有指尖部层触及前列腺7例。

1.2 MR检查方法 12例患者均做了MRI检查，检查仪器MR为Siemens Magnetom 63SP 1.5T扫描仪，采用常规扫描序列：横轴面T1WI、T2WI；冠状面T2WI-FS、TRUWFISP；矢状面T1WI、T2WI-FS。扫描层厚为5 mm，层间距为1 mm。

1.3 观察指标 (1)膀胱形态的改变(包括膀胱上下径、前后径、膀胱形态指数)；(2)膀胱位置的改变及伴发的前列腺及后尿道的位置改变；(3)膀胱与精囊腺夹角，分别从横断面及矢状面进行测量；(4)膀胱后壁局部软组织增厚、粗糙；(5)输尿管下段受压所致肾盂输尿管积水。与直肠、乙状结肠受压相关的指标包括：(1)直肠形态的改变(包括直肠前后径、左右径、直肠形态指数、直肠骶骨间隙)；(2)乙状结肠改变(肠管变细、变扁、结肠袋形态消失)。

2 结果

2.1 直接征象 MRI直接征象为下腹部膀胱、直肠周围弥漫分布均匀的T1WI(图1、2、3、5)、T2WI(图6)的高信号，脂肪抑制序列明显被抑制呈低信号(图4、7)；增生的脂肪组织与盆腔脏器相邻，但界线清楚，多聚集于直肠和膀胱周围，组织内可见线样增生的纤维索条。

图1、2 横断面T1WI可见膀胱、直肠周围脂肪组织增多，包绕膀胱及直肠,膀胱容积缩小，直肠前后径3.1 cm，直肠左右径1.1 cm，膀胱精囊角126°(图1～4为同一患者)

图3、4 矢状面T1WI、矢状面T2WI-FS见膀胱底部抬高，膀胱颈部拉长，呈长茄形，直肠与骶骨间距2.6 cm，膀胱精囊角66°，T2压脂序列膀胱、直肠周围脂肪组织呈低信号

图5、6 横断面T1WI、T2WI可见膀胱、直肠周围脂肪组织增多，包绕膀胱及直肠，膀胱容积缩小，膀胱壁不光滑，膀胱小梁增多、增粗，膀胱憩室形成

2.2 膀胱间接征象 膀胱不同程度受压变形，膀胱颈抬高，后尿道延长，膀胱后缘变直或前弓，矢状位呈长茄形或长条形，冠状位呈倒置的乒乓球拍样，膀胱底超出骨盆入口，最高达第4腰椎椎体上缘，膀胱上下径为(11.8±1.7)cm，9～14 cm；膀胱前后径为(4.1±1.5)cm，自2.2～7 cm；膀胱形态指数(膀胱上下径/膀胱前后径)为(3.3±1.3)cm，1.8～5.9 cm(图7)；膀胱后壁与精囊腺之间距离增大，膀胱精囊角加大，横断面测量角度为(99±15)°，90°～120°(图2)；矢状位测量为(50±8)°，38°～69°(图4)。

图7、8 矢状位T2WI-FS见膀胱底部抬高，膀胱颈部拉长，膀胱壁增厚，膀胱上下径13.7 cm，前后径2.3 cm;MRU:双侧肾盂、肾盏明显扩张，双侧输尿管增粗、迂曲，远段梗阻

2.3 直肠间接征象 直肠、乙状结肠受压变细、变扁，结肠袋形态消失，呈前后径增大，左右径变窄，直肠前后径为(3.9±1.1)cm，自2.8～6.4 cm；直肠左右径为(1.6±0.8)cm，自0.8～3.6 cm；直肠形态指数(直肠前后径/直肠左右径)为2.7±0.6，自1.7～3.5(图1)。10例患者直肠骶骨间隙(直肠后壁与第1、2骶骨间隙的距离)增宽，间距为1.4～2.8 cm，平均(1.75±0.56)cm(图3)。

2.4 合并征象 其中8例患者膀胱后壁扁平状软组织增厚、表面粗糙(图5～7)，信号与膀胱壁一致；合并肾盂输尿管扩张积水6例，MRU能很好的显示双肾及输尿管梗阻的全貌(图8)。

3 讨论

3.1 概述 盆腔脂肪增多症较罕见。Engels[1]于1959年在文献描述为乙状结肠和膀胱周围脂肪增多导致乙状结肠和膀胱固定变形。1968年Fogg等[2]第一次命名为盆腔脂肪增多症，并被多数学者接受。只有美国1967年入院患者的统计发病率0.6/10万人，美国1975年入院患者的统计发病率1.7/10万人。有种族和性别倾向。在美国，黑人发病率是白人的2倍，男女之比达18∶1。多数患者在20～60岁发现。近年来国内陆续也有报道。本组12例均为男性，中位年龄为48岁。

3.2 临床表现 盆腔脂肪增多症临床表现常无特异性，临床症状与病变部位和范围有关，根据盆腔异常增多脂肪程度以及盆腔内器官受压改变的不同而出现不同的临床症状，早期可无明显症状，随着盆腔脂肪的进一步增生，膀胱及直肠的受压程度的增加而表现出相应的症状。累及泌尿系统的主要表现为下尿路症状，近一半的患者以下尿路症状为主，如尿频、尿痛和排尿踌躇，偶有血尿，常伴有腺性、囊性或滤泡性膀胱炎，甚至有患者就诊时已出现输尿管及肾盂积水扩张、肾功能受损等表现。消化系统受累的患者表现为以便秘为主的肠道症状，如腹痛、腹泻、便秘、血便等，其他还有恶心、呕吐、厌食等，有的合并高血压，少数还可见耻骨上、腰背部、会阴部疼痛；由于前列腺位置抬高，直肠指诊时，前列腺不易触及，直肠管壁硬化等。另外还会出现腰骶部疼痛、上腹部饱胀、下肢水肿等症状，腹部查体憋尿后下腹部可触及肿块，嘱咐患者排尿后再次查体肿物消失，直肠指诊可触及直肠周围质硬肿物，局部有结节，位置较固定，前列腺位置抬高，往往不易触及前列腺或仅仅指尖能够触及前列腺尖部，本体征具有特征性。单纯依靠泌尿系统及消化系统的症状及体征往往会与泌尿系统及消化系统的病变相混淆，因此遇到类似下腹部症状、体征既有泌尿系统症状，又有消化系统症状时，应想到盆腔脂肪增多症的可能性。12例患者均有进行性尿频、尿急表现，及逐渐加重的排尿困难，8例患者伴有血尿，其中1例患者还有上腹饱胀同时伴有便秘，本组9例患者憋尿后下腹部可触及肿块，排尿后再次查体肿物消失，5例指诊不能触及前列腺，7例患者指诊时仅有指尖部层触及前列腺。本组有8例患者伴有腺性膀胱炎。

3.3 病因及发病机制 盆腔脂肪增多症的病因迄今尚不十分明确，一般认为可能与慢性泌尿系感染所致的慢性盆腔炎、激素代谢紊乱、盆腔先天性静脉血管的异常及脂肪代谢和内分泌紊乱有关。甲状腺功能减退，胰岛素分泌肿瘤以及涉及下丘脑的肿瘤(颅咽管瘤为主)、性疾病也可能是盆腔脂肪增多症的影响因素[3,4]。脂蛋白代谢异常以及局部变态反应有关，过度肥胖所致盆腔脂肪异常堆积也是相关因素[5,6]，Battista等[7]发现部分盆腔脂肪增多症的患者12号染色体的HMGI-C基因易位。

3.4 病理特点 盆腔内充满大量成熟正常的脂肪组织，伴有或不伴有炎性反应，伴随炎症为慢性和非特异性炎症，其内常有不同程度的纤维化，无不典型细胞和向周围结构的微浸润，增多的脂肪组织无浸润表现，虽然将周围组织包绕，但与周围组织界限清晰，脂肪组织并非起于某一部位，而是弥漫性增生，无包膜，增多的脂肪组织挤压并包绕盆腔脏器如膀胱颈、直肠、双侧输尿管下段及乙状结肠等，堆积增多的脂肪组织使盆腔器官变形狭窄，出现相应的梗阻现象，以泌尿系症状尤为明显。由于脂肪组织在CT及MR检查中均匀特异性表现，CT中特定的CT值范围，MR中特殊的信号特点以及脂肪抑制序列的表现，可明确作出诊断，因此盆腔脂肪增多症的诊断可以不依赖于病理学检查，影像学的特征性表现是诊断本病的重要依据。

3.5 影像学特征 本症主要依靠影像学检查。近年国内外对盆腔脂肪增多症的报道以个案为多，但文献报道中涉及多种影像学检查方法，X线膀胱造影、排泄性尿路造影、钡灌肠、B超、CT及MR检查均有报道。膀胱造影可见膀胱颈变细、拉长，膀胱底抬高，膀胱呈“倒置水滴”、“倒葫芦”状，膀胱周围可见透光区。排泄性尿路造影显示双侧输尿管远端变细，输尿管中上段增粗、扩张，甚至出现肾盂、肾盏增粗、扩张，肾小盏杯口形态消失，肾小盏饱满、圆钝，膀胱改变与膀胱造影表现相似。钡灌肠检查显示直肠直挺，前后位显示直肠左右变扁，侧位显示直肠前后增宽，似刀鞘样改变，乙状结肠位置抬高。B超检查没有辐射，可显示双侧扩张的输尿管及积水的肾盂,由于下腹部肠管内气体的影响，B超对下腹部显示不理想；但在做好充分肠道准备，膀胱充盈状态下可见显示膀胱颈周围脂肪样强回声，膀胱上移，膀胱颈拉长，在直肠超声中可显示直肠前列腺间隙脂肪组织强回声，有报道指出盆腔B超联合CT检查可提高本病的检出率[8]。Moss等[9]将X线膀胱造影、IVP以及钡灌肠表现均为间接征象，膀胱颈拉长变形,膀胱底位置抬高，双侧输尿管下段向正中移位，乙状结肠受压伸直为特征。

CT典型表现：盆腔脂肪组织明显增多，弥漫分布，脂肪组织周围没有明显包膜，与周围正常的盆腔脂肪组织无法区分，CT值为-100～-40 Hu，无明确肿块影，增生的脂肪组织压迫盆腔内脏器，特别是膀胱、精囊腺、前列腺和直肠等脏器的位置、形态改变最为明显，矢状面重建可见膀胱呈长茄形或倒置的梨形[10,11]。造影剂增强扫描盆腔内增生的脂肪组织无强化。但CT检查脂肪增多较轻时轴位[12,13]图像与正常盆腔差别不大，不做多平面重建时，容易漏诊[6]。

脂肪组织在MR扫描中具有明显特异性，T1WI和T2WI均呈显著的高信号，极易辨认；MR多角度多平面多序列成像，是随访和动态观察脂肪生长情况的最理想的影像检查方法，同时，MRI可应用脂肪抑制技术有效地与其他组织的信号区别，脂肪抑制序列脂肪组织信号被抑制呈低信号，有利于准确诊断，膀胱、直肠周围大量短T1稍长T2脂肪信号，压脂序列呈明显低信号，其内增生的纤维呈索条状；膀胱不同程度受压，膀胱颈抬高，本组显示膀胱上下径明显增大，膀胱底超出骨盆入口，最高达第4腰椎椎体上缘，膀胱上下径为(11.8±1.7)cm(9～14 cm)，膀胱颈拉长变细，横断面显示与精囊腺夹角明显增大，本组膀胱精囊角横断面测量角度为(99±15)°；膀胱后缘变直或前弓，矢状位呈长茄形或长条形，膀胱前后径明显变小，膀胱形态指数(膀胱上下径/膀胱前后径)明显增大，本组膀胱形态指数为3.3±1.3(1.8～5.9)，周良平等[6]认为MR是诊断本病的最佳影像学方法，提出矢状面膀胱形态指数和膀胱精囊角的测量对本病的定量诊断最有价值。膀胱精囊角大于75°时，诊断的特异度100%，敏感度为62.5%[14]，本组膀胱精囊角矢状位测量为(50±8)°，本组矢状位测量膀胱精囊角相对较小，均未达到75°。冠状位呈倒置的乒乓球拍样，膀胱颈周围被脂肪组织填充，可伴有膀胱后壁扁平状软组织增厚、表面粗糙信号与膀胱壁一致，本组有8例合并膀胱后壁增厚改变。直肠周围充满脂肪组织，直肠受压变细，直肠前后径增大，左右径变小，直肠形态指数明显增大，本组直肠形态指数(直肠前后径/直肠左右径)为2.7±0.6。盆腔增多的脂肪组织可以位于直肠后方，使得直肠与骶骨间隙明显增宽，本组有10例患者直肠骶骨间隙(直肠后壁与第1、2骶骨间隙的距离)增宽，间距为(1.75±0.56)cm。MRI及MRU能对膀胱壁、输尿管及盆腔脂肪组织的空间分布特点提供更多的解剖学信息，有助于盆腔脂肪增多症的早期诊断与鉴别。

3.6 鉴别诊断 根据盆腔脂肪增多症的影像学征象及特点，不难做出正确的诊断，但仍须与盆腔脂肪性肿瘤及含脂肪组织肿瘤进行鉴别，同时也要与腹膜后相关病变进行鉴别。(1)盆部巨大脂肪瘤：该瘤的组织密度与盆腔脂肪增多症类似，但分布特点相对较局限，边界较清楚，并非弥漫分布，病变范围有明显界线，由于肿瘤生长不均衡往往呈分叶状，无膀胱及直肠形态改变；(2)盆部脂肪肉瘤：该病变往往成分复杂，非均匀成熟脂肪组织，在CT上多表现为软组织密度，而成熟的脂肪组织相对较少，因此，MR扫描时并没有成熟脂肪组织的特征性表现，且脂肪肉瘤病情进展较快，早期血行转移[15]；(3)盆腔畸胎瘤：其内可见成熟脂肪组织，但其组织成分复杂，常有钙化，病变较局限，有完整包膜，边界清楚，非弥漫分布，无膀胱及直肠形态改变；(4)腹膜后纤维化：是腹膜后弥漫分布的软组织密度，多位于腹膜后大血管间隙，可包绕腹主动脉、输尿管等组织，输尿管受累时可引起肾盂积水扩张，但病变为软组织密度，没有成熟的脂肪组织特点；(5)盆部其他肿瘤：可通过病史、体检及影像学检查鉴别。

总之，盆腔脂肪增多症是一种相对罕见的良性病变，治疗方案因人而异，以药物为主的保守治疗可适当的改善症状，先行减肥、抗炎、激素等保守治疗，可起到一定效果，且大多随访时间较短，也不能根治。当患者出现输尿管梗阻及严重肾积水时，应采取手术治疗，以解除梗阻，减少患者的痛苦，也有膀胱上尿道改道术的报道[16]。MRI检查组织分辨力高,脂肪组织在MR图像中信号特点具有特征性,同时MR可任意角度多平面成像，目前已成为检查和诊断本病的最佳方法。MR显示膀胱形态指数明显增大，膀胱精囊角明显变大，直肠形态指数明显增大，大部患者直肠与骶骨的间隙增宽。MR检查能从直接征象、间接征象多角度、多方位对盆腔脂肪增多症做出正确的诊断。

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064000 河北省唐山市丰润区人民医院CT室(郝娟娟、高景峰、李向东)；河北省易县人民医院CT室(田丽)；河北省人民医院急诊科(贾晓英)

R 445.1

A

1002-7386(2017)15-2301-04

2016-03-12)