报销比例应该适当

□文/陈仰东

报销比例应该适当

□文/陈仰东

陈仰东大连理工大学公共管理与法学院教授

报销比例是医保的一个政策工具。如何理性认识和正确使用报销比例这一政策工具，有一些认识误区需要及时厘清。

一是报销比例高保障待遇就高吗？不一定。决定待遇的还有三个目录范围和起付线、共付段、封顶线，还有支付标准、支付方式，是一套政策组合，不同组合会产生不同效果，报销比例只是其中一个调节指标。由于存在职工医保和居民医保两种制度，即使同样的制度由于地区之间发展水平（如筹资和医疗服务价格）不同，以及决策部门较多、决策层次又较低，报销比例的规范性可比性较差，单一比较报销比例说明不了什么。

二是报销比例高政策绩效就好吗？不一定。当报销比例处于较低水平时，提高报销比例与提高政策绩效呈正相关关系。但当报销比例达到相当水平时如果继续提高，政策绩效不仅不会提高反而会降低，甚至会对制度的可持续带来危害，理由如下：

首先，从学理上说，报销比例不仅有体现待遇的功能，而且有责任分担和防范道德风险的功能。报销比例较高反映基金承受能力较强，但基金承受能力再强也不可违背社会医疗保险制度的责任分担原则而把报销比例提得很高，否则会滑向“免费医疗”或福利制度。

其次，报销比例是个区间性指标。像人的血压一样，太低不好，太高也不好，应稳定在适当的水平。国家要求“由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定”，过高的报销率不仅使医保基金不堪重负而最终不可持续，而且也不利于约束过度医疗行为。从这个意义上可以认为，利用报销比例普调待遇的空间有限，尤其对报销比例已经较高的地区和人群而言。

此外，医保的复杂性在于其更多地受制于外部环境。包括经济发展水平、医疗卫生体制、药品流通体制，以及政府职能定位等，外部环境越不友好、不确定性越多，报销比例优化的空间越窄。

三是看病贵是因为报销比例低吗？我们知道，职工医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例已超过80%，自不必说，居民医保对应于较低的筹资水平而言报销比例并不算低，已达到或超过70%，许多灵活就业人员选择“职转居”的现实就很能说明问题。就医经历告诉我们，医生选用自付比例高或完全自费的药品、检查越多，患者的负担就越重，药品、耗材虚价越高，患者的负担就越重。一句话，只要医药卫生体制改革不到位，报销比例传递给患者的政策效应会被严重稀释，这就是为什么报销比例达80%或70%，但住院患者有时候自已却要掏一半甚至更多医疗费用的原因。

四是差异化的报销比例设置能否引导患者到基层就医？医保报销比例只有当不同级别医疗机构的医疗服务只是分工不同而没有

之内。另一方面，要加紧完善医保待遇调整机制，合理确定基本医疗保险的保障边界，医保待遇调整必须遵循医疗保险的客观规律，并根据医保基金预算管理与精算分析，合理确定政策范围内住院费用以及门诊大病的医保基金支付比例和实行门诊统筹情况下的基金支付比例，其中将职工住院医疗费用的医保基金支付比例控制在80%左右，通常不宜超过85%。在城乡居民医保的筹资结构和水平没有显著调整的情况下，其待遇水平应当与职工医保之间保持适当的差距。通过建立比较合理的医保筹资与待遇调整机制，不仅能够为参保人提供基本的医疗保障，而且有利于医疗保险基金收支基本平衡，促进医疗保险制度实现可持续发展。