江苏省实施医保基金按单病种付费现状研究

丁海霞万 彬张 蔚陈加玉占伊扬

（1南京医科大学第一附属医院 南京 210029；2江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

江苏省实施医保基金按单病种付费现状研究

丁海霞1万 彬1张 蔚2陈加玉1占伊扬1

（1南京医科大学第一附属医院 南京 210029；2江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

本研究从医疗保险经办管理机构、医疗机构角度，采用调查表与电话问询相结合的方式，通过对江苏省实施医保单病种支付的11市的单病种政策研究，了解江苏省各地区单病种付费开展情况，政策差异，单病种支付实施对医保基金运行、对医疗机构费用管控的影响，总结各地区单病种付费政策存在的问题。基于研究结果，提出进一步完善单病种付费政策的建议。

单病种支付；医保支付方式；政策建议

单病种付费是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付标准的医疗费用支付方式，可认为是按疾病诊断分组（DRGs）支付的一种初级形式。

2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确：深化医保支付方式改革，建立以按病种付费为主的复合型付费方式；扩大按病种付费的病种数，试点城市按病种付费的病种不少于100个。2017年《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》提出：2017年年底前所有城市实行按病种付费的病种不少于100个。因此，全面了解地区单病种付费政策及实施情况，对进一步完善单病种政策，推进单病种付费与管理具有重要意义。

鉴于各地基金情况不同，单病种付费细化政策也有所差别。以江苏省为例，13市中除了淮安市、宿迁市实施总额控制下的病种分值结算办法外，南京、苏州、无锡、常州、镇江、南通、泰州、扬州、连云港、盐城、徐州等11市均实施单病种付费。本研究对上述11市医疗保险经办机构及其15所医疗机构采用问卷调查，从单病种开展、政策对比、总体运行、存在问题等方面进行分析研究。基于研究结果，分析单病种政策优缺点，提出进一步完善单病种付费政策的建议。

表1 江苏省11市单病种付费支付方式开展基本情况

1 单病种付费开展现状

1.1 单病种开展时间及数量

自2010年1月，11市陆续实施单病种付费支付方式，开展情况（见表1）。徐州市、常州市、连云港市开展单病种付费支付方式时间较早，实施个数较多；苏州市、扬州市开展单病种个数较少。其中，南京市以病种群（以手术编码分组）为单位，目前已开展38类病种群的单病种付费。

1.2 单病种费用标准的制定及支付方法

单病种费用标准的测算通常采取历史费用测算法，即医保经办机构根据近几年医疗机构某病种实际发生费用情况，结合当地医疗费用支出的增幅，通过研讨、专家论证，医保经办机构与医疗机构谈判等程序，最终确定病种的费用标准。同时与之配套的还有“反馈退出”机制（或“特例单议”机制），即对有严重并发症、合并症、治疗费用高的病案，组织专家讨论，确定具有特殊性而不应纳入单病种结算的病案，实行按项目付费。

目前，单病种付费支付方式主要有定额支付和限额支付。定额支付指不论单病种实际费用多少，医保经办机构均以定额指标予以支付；限额支付是实际费用高于指标时，以指标支付，低于指标则以实际费用支付。从11市了解到，镇江、南京、扬州、苏州、盐城、无锡实行按病种定额支付；常州、泰州实行按病种限额支付；徐州、南通、连云港实行定额支付与限额支付结合方式。相比于限额支付，定额支付对医院激励作用更强。

1.3 单病种抽取规则

江苏省各市单病种抽取规则主要有疾病诊断、手术编码以及疾病诊断和手术编码相结合三种形式。以疾病诊断编码抽取较常用，所获得的是特定的单纯性疾病；以手术编码抽取，所获得的是出现特定手术的病种群，但不适用于内科疾病；疾病诊断和手术编码相结合的抽取相对特定的疾病更加精确。

1.4 单病种反馈退出机制

对于不适用于单病种付费的特殊情况，如患者有严重并发症、合并症的，江苏省部分城市政策规定有反馈退出机制。常州、连云港、南通经医院审核后即可退出；扬州、徐州、泰州需与医保中心反馈，经审核后可退出；南京市要求单据超定额标准1.4倍以上可申请退出；苏州市要求单据超定额标准1.5倍以上可申请退出；盐城市要求退出病案数占当期结算总病案数不超过20%；无锡、镇江暂无单病种付费退出反馈机制。

表2 江苏省各市单病种付费总体运行情况

1.5 单病种总体运行情况

从医保经办机构和医疗机构角度，归纳了单病种费用运行情况。各市总体运行情况良好，但存在一些定额标准过低、调整滞后、医院管理控制不足等问题，全省各市单病种付费的总体运行情况（见表2）。从单一医疗机构角度看，单病种政策实施给医疗机构控费带来压力，所调查的南京、镇江、扬州、泰州、盐城地区的医疗机构，单病种费用存在超支现象；从全市所有医疗角度看，单病种费用仅镇江地区存在超支。

2 实施按单病种付费取得的初步效果

从医保基金运行管理角度看，11市实施单病种付费后，病种费用均得到明显控制。以南京市为例，实施的38类单病种医疗费用占总医疗费用的比例达到17.53%；统筹基金支付费用达到基金总支出的16.43%，单病种费用合理控制使得全市基金支出主动性增强，基金安全性提升。

从医疗机构管理角度看，单病种实施促使医院关注成本，提高成本及费用控制的主动性；推进病种临床路径实施，促进医院规范医疗行为；提高医院医疗费用信息化监控管理水平，实现精细化管理。以南京市某医院为例，单病种实施推进了临床路径管理及麻醉、手术费用分解指标控制，在内网中设置“单病种提示”功能，做到术前、术中、术后全程关注、监控，有效控制不合理费用，管理效果显著。相比于2015年，2016年单病种标准以内（未超支）病种数占比由27%上升至52%；超定额指标1-1.4倍的无法申诉病例（超支）占比由43%下降至28%；由于严重合并症、并发症导致超定额指标1.4倍以上，可申诉退出的病例比例由30%下降至20%，说明许多指标向好发展。

3 实施按单病种付费存在的问题

经过对医保经办部门、医疗机构工作人员的定性访谈和研究，目前实行的单病种付费在管理方式、沟通协调方面仍需要进一步完善，主要有以下方面。

3.1 病种费用标准缺乏动态调整机制

部分地区单病种费用标准制定较早，运行几年未做调整，使得病种标准与现实成本已不相符，如扬州的单病种费用标准制定均在2015年11月医药价格改革之前，对于医疗服务价格改革政策带来的外科病种费用增加没有及时调整支付标准。

3.2 部分地区单病种抽取规则不精细

研究发现，部分地区采用按疾病诊断方式来确定单病种付费的病种，这种方式容易造成医疗机构修改诊断、规避单病种付费；部分地区采用按手术编码方式来确定单病种，如南京地区，易出现恶性肿瘤因使用规定的手术编码而列入良性肿瘤单病种支付，给医疗机构带来压力。

3.3 部分地区“特例单议”制度不够健全

部分城市尚无特例单议机制，存在并发症、合并症的病案将无法退出单病种结算，增加了医院的负担，降低医疗机构推进单病种的积极性，导致医生在针对手术难度大、风险高的病患时，发生推诿，甚至为降低费用而减少术后的必要诊疗措施，这势必会增加术后并发症的发生，延缓术后患者的恢复，以及一系列不良后果。

例如，南京、苏州的退出机制均需超定额标准一定比例，方可申请退出，部分超定额单病种病案无法退出单病种结算，可能会造成医务人员收治单病种患者时，为避免超支或避免超支未达标准，主观减少或增加医疗费用，对医院科室管理和病人就医均产生负面影响。

3.4 推行按病种付费有待加强宣传

推行医保基金支付单病种付费、按疾病诊断相关病组（DRGs）付费，是深化医改工作中的重要改革内容，目的是要促使医疗机构和医务人员自觉节约医疗成本，降低医疗费用，主动控制医疗费用不合理增长。但在实施当中，医务人员反映普遍比较消极，究其原因一是对按病种付费的目的意义宣传不够，缺乏应有的认知度；二是费用标准制定方法和过程及配套措施介绍不到位，没有赢得医务人员的充分理解，造成按病种付费在临床实施有一定阻力。

4 推进完善单病种付费政策建议

基于上述提出的目前各地区单病种付费实施中凸显的问题，笔者认为医保部门和医疗机构应从五个方面考虑，不断完善单病种付费政策，推进病种付费方式改革健康深入发展，取得更大成效。

首先，定额标准制定需充分引入临床专家论证。建议费用标准的测算在各地结合历史费用的基础上，通过研讨、专家论证，医保经办机构与医疗机构谈判等程序最终确定。充分听取医方意见，能够更深入地了解病种治疗方式、新技术前景等，对病种的确定、病种标准制定均具有指导意义。

其次，外科单病种建议采用疾病诊断和手术编码相结合方式确定纳入单病种付费范围。单纯使用疾病诊断易诱导医方通过修改诊断规避单病种；单纯采用手术编码易导致单病种付费病例范围过大（如恶性肿瘤或其他诊断病例列入单病种付费范围），给医疗机构带来压力。采用两者结合抽取，既能够使病种诊断抽取正确，又因有手术编码控制，无法通过修改诊断规避，抽取的病种更加精确。

第三，建立完善的单病种退出机制。医疗活动具有个体特异性，相比于国际上疾病诊断分组（DRGs）付费方式，单病种付费更简单化，未考虑病种严重合并症、并发症因素。因此，各地需探索更加完善的退出机制，减轻医院压力，提高医方参与积极性。可借鉴江苏省南京市、苏州市或者浙江省杭州市的做法，通过对历史数据统计学分析，确定病种病例费用反馈界限值，高于界限的病例医院反馈、专家审核后退出。

第四，建立单病种标准动态调整机制。病种标准应根据地区经济发展或者政策因素不断调整，比如服务价格调整必然会带来病种费用改变、医疗技术发展引起部分病种成本增长，因此，建立病种标准动态调整机制十分必要，有利于实现标准的科学性和合理性，使得政策更加可实施。

第五，加强单病种付费政策宣传。医保新政的推进实施需基于充分宣传，医保及医院管理部门应面向医务人员广泛开展培训，加强宣传和沟通，医保管理部门也应积极探索更精确、科学的病种指标制定方法，让支付方式的改革能够赢得大多数临床一线人员的支持，成为医保支付制度改革的动力和主要参与者。

[1] 占伊扬.按病种付费方式对医院管理的影响[J].中国医疗保险,2016(5):52-55.

[2] 胡牧.DRGs-PPS——医保支付模式的理想选择[J].中国医疗保险,2008(2):1

（责任编辑：张 琳）

Study on the Payment of Medical Insurance by Disease in Jiangsu

Ding Xiaoxia1, Wan Bin1,Zhang Wei2, Chen Jiayu1, Zhan Yiyang1（1The First Affi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing,210029;2Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003）

In this study, from the perspective of medical insurance management agencies and medical institutions, by using the questionnaires and telephone inquiries, to understand the development of single diseases in di ff erent regions of Jiangsu, the policy di ff erences, the implementation of single disease payment, the operation of medical insurance funds, and the impact on the cost control of medical institutions, and to summarize the problems of single disease policy in every region. Based on the results, suggestions for further improvement of single disease policy are put forward.

the payment by disease,the payment of medical insurance,policy suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-49-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.011

2017-2-14

丁海霞，南京医科大学第一附属医院公费医保办主任、主任医师，主要研究方向：医院医保管理，老年神经内科。

占伊扬，南京医科大学第一附属医院副院长，党委委员，教授，主要研究方向：医院医保管理、老年心血管内科，E-mail：yiyangzhan@sina.com。