多措并举积极推进军队特色分级诊疗工作稳妥有序发展

■ 安书杰刘 维王宏斌肖 妹

多措并举积极推进军队特色分级诊疗工作稳妥有序发展

■ 安书杰①刘 维①王宏斌①肖 妹①

分级诊疗 日间手术 危重患者管理 医联体

分级诊疗制度是突破国内医改瓶颈的重要战略之一，是建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。分级诊疗已成为很多发达国家的普遍医疗服务模式。目前，国内分级诊疗氛围已形成，并取得了一定成果，但在推进过程中仍面临诸多困难，如不同级别医院功能定位不清、基层医疗机构服务能力不足、卫生信息平台建设滞后、医保政策有待持续完善、患者就医习惯难以改变等问题。第四军医大学西京医院主动适应国家医改大势，多措并举，积极推进军队特色分级诊疗稳妥有序开展，探索军民融合发展新模式。医院大力开展日间手术、规范疑难危重症患者管理、建设军民融合医联体，强化区域医疗中心及医疗帮带作用，发展高精尖技术提升核心竞争力，有效践行国家分级诊疗政策，为进一步深化分级诊疗制度打好基础。

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]，提出“建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义”。根据全国卫生与健康大会精神，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项制度建设上取得突破[2]。国家《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》的重点任务第一条就是要建立科学合理的分级诊疗制度[3]，到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。以上文件精神均体现出分级诊疗制度在国家医改布局中的重要性。本文拟围绕“分级诊疗制度”的主题，结合国内外现状，阐述第四军医大学西京医院（以下简称“西京医院”）在推进分级诊疗发展中的举措。

1 国外分级诊疗发展现状

国外分级诊疗制度主要包括两种模式：通过激励的自由引导模式和政府的强制规定模式。如日本就是通过经济鼓励或医保限制手段来对患者就医行为进行引导，规范患者在三级医疗圈内的就医行为。而英国分级诊疗的本质是强制分级诊疗，主导方是政府机构国民健康服务体系。美国的分级医疗体系是由大大小小的保险机构主导[4]。德国实行门诊和住院双轨制，综合医院并不承担门诊医疗任务，门诊患者必须首先到全科诊所或专科诊所就诊，如有必要，再由全科医生转诊到专科医院或综合医院[5]。荷兰、澳大利亚实行严格的家庭医生首诊和转诊制度，居民需要在全科医生处登记，除急诊外，居民需经转诊才能到上一级医疗机构就诊[6-9]。分级诊疗是很多发达国家普遍采用的做法，虽然各国分级诊疗模式的具体实践有所差异，但基本均包括以基层首诊为核心的“守门人”制度和双向转诊制度[10-11]。国外的分级诊疗模式对于我国分级诊疗的推行具有很好的借鉴意义。

2 国内分级诊疗发展现状

目前，我国分级诊疗尚处于探索阶段[12-15]，分级诊疗氛围已经形成，并取得了一定成果，已形成诸如医联体、医疗集团、委托经营管理、对口支援等主要协作模式来开展此项工作。近两年，各地政府也将分级诊疗作为年度重点工作，进行了越来越多的实践探索，如上海市启动了社区卫生服务综合改革，通过社区卫生服务机制调整与制度设计，夯实社区卫生服务“网底”，逐步做实家庭医生制度；青海省用人员、资金项目的“双下沉”助力分级诊疗；江西省制定了不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例等，取得了一定成效[16]。但从整体来看，“新医改”进入第6年，患者基层就诊比例仍偏低，医疗秩序仍呈现“倒三角”格局。分级诊疗在推进过程中仍面临一些困难，主要有不同级别医院功能定位不清、基层医疗机构服务能力不足、卫生信息平台建设滞后、医保政策有待持续完善、患者就医习惯难以改变等5大方面。

3 西京医院在推进分级诊疗发展中的举措

2016年全国医疗管理工作会议上，国家卫生计生委领导指出：“十三五”期间，分级诊疗的总体思路是“4个分开”，即通过设置国家区域医疗中心，实现看病就医区域分开；通过加强县级医院能力建设，实现患者就诊城乡分开；通过推行日间手术，实现急慢分开；通过明确不同级别医疗机构病种，实现上下分开。作为综合实力位居全国前列的大医院，西京医院主动适应国家医改大势，多措并举，积极推进军队特色分级诊疗稳妥有序开展，探索军民融合发展新模式。

3.1 大力开展日间手术，开拓顺畅高效的诊疗模式

近年来，日间手术在我国有序快速发展，不仅降低了住院费用、缩短了住院时间，还提高了患者满意度，调动了医务人员的积极性，实施日间手术，将使医院、患者及社会三方获益，此已成为各界共识[17-18]。军队医院在优质高效完成伤病员救治工作中有其必然要求和独特优势，更应该走在前列。2016年西京医院将日间手术作为医院年度4项医疗工程之一，成功启动并顺利展开。在消化外科、眼科等11个科室积极推开日间手术。目前开展日间手术的病种达40个，全年完成手术6138台次，节约患者住院费用人均1869元；组织召开西北地区日间手术学术论坛暨第一届西北地区日间手术培训班，辐射西北5省16个分会场，参加人数1000余人，成为中国日间手术合作联盟指定的西北地区培训机构。积极推行日间手术，成为医疗工作新的突破点和增长点，开拓了有西京医院特色的顺畅高效诊疗模式。

3.2 制定疑难危重疾病目录，助推国家分级诊疗科学实施

西京医院依据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]及《三级综合医院医疗服务能力指南(2016 年版)》[19]相关文件的要求，在保证医疗质量和安全的同时，根据国家分级诊疗制度内在要求，结合医院各学科现有的学科标准、疾病诊疗指南、综合实力水平及患者收治现状，制定符合本院实际的《西京医院病危病重疾病目录及界定标准》（含27个科室1078个病种）《疑难复杂疾病目录》（含29个科室1396个病种）。各科室按照该目录和标准，引导患者就医，及时甄别危重症患者，采取相应诊疗措施，提高危重及疑难复杂疾病患者救治质量。同时建立危重症患者预警平台，实时掌握全院危重患者状态，客观评价医院及各科室危重及疑难复杂患者诊疗比例及效果。通过制定及不断完善目录和标准，为医院整体诊疗水平、病种收治、特色技术发展等方面提供决策支持，为国家分级诊疗政策科学实施提供实践经验。

3.3 成立西京医院军民融合医联体，强化区域医疗中心辐射作用

医联体是推进医疗资源纵向整合，构建科学合理的医疗服务体系的有效形式[20]。设置区域医疗中心是深化区域医疗机构规划内涵、提高医疗服务可及性、落实卫生服务公平的重要举措，体现了卫生服务的公益性[21]。要充分发挥一个先进的区域医疗中心的辐射作用，就必须借力医联体建设，通过建立与完善在三级和二级医院之间分工明确的双向转诊系统来实现。这样既可以充分利用有限的优质医疗资源，避免昂贵仪器设备和学科建设的重复投资，也可以带动基层医院技术水平的提高，惠及更多的民众[22-23]。

为更好地发挥医院的人才、技术优势，优化医疗资源配置，探索军民融合发展新模式，2015年西京医院成立了西北第一家军民融合医疗联合体，与来自陕西省10个地市137所医院及河南省、山西省、甘肃省、宁夏回族自治区等省区的7个地市19所医院，共计156所医疗机构签订了《第四军医大学西京医院军民融合联合体协议书》。西京医院作为牵头单位，从人才培养、技术提升、学术交流等方面对成员单位进行指导，并依托互联网移动平台，开展远程专家会诊。同时，在医联体内医疗机构间执行双向转诊，进而实现小病在社区，常见病、慢性病在基层，大病、疑难危重病在大医院诊治的目的，从而极大提升了医疗资源的使用效益。截止2016年底，共为医联体成员单位培训人才780人次，远程会诊指导203人次的疑难重症患者救治，充分发挥了区域医疗中心的辐射作用，形成了上下联动、优势互补、资源共享的运行机制。

3.4 持续对口支援帮带，增强县级医院能力建设

为优化医疗资源配置，推进分级诊疗制度，2016年西京医院组织12人专家医疗队赴安塞县人民医院对口帮扶，接诊260人次，带教查房、手术演示、专题授课各6次；与澄城县人民医院、扶风县人民医院签订帮扶责任书，在澄城县人民医院开展大型义诊活动；派出5人专家医疗队赶赴某事故现场，救治44名伤员，组织参加会诊3次，指导参与手术6台次；全年为帮带单位免费培养进修人员210名。西京医院一直对海南省琼海市人民医院提供技术帮扶、手术指导、教学查房、优先安排人员进修学习等，指导其完成1322例重大疑难手术，完成科研课题86项，安排23名专家去指导等级医院评审工作，接受105人次来西京医院进修学习。目前，琼海市人民医院已能够开展心脏不停跳冠脉搭桥术、内镜下逆行胰胆管造影及支架植入术等100多项前沿诊疗技术，各专业技术水平在海南省东部地区处于领先地位。同时，西京医院通过“e会诊”平台，对帮带单位进行远程医疗服务，实现远程会诊、双向转诊、远程病例讨论、远程教学、远程病理诊断、远程医学影像诊断等。目前已有86所基层协助医院与“e会诊”远程会诊平台签订合作协议，系统上线医生5990名，实现远程会诊245例，涉及19个科室、106名基层医生和43名上级专家，实现了优质医疗资源下沉，增强了县级医院能力建设。

3.5 勇于探索高精尖技术，提升医院核心竞争力

西京医院充分发挥医院技术创新优势，在微创、移植、战创伤救治、心脑血管疾病诊治、肿瘤诊疗等系列技术品牌的基础上，2016年开设了西北首家多学科联合减重门诊；成立了西北首个帕金森病多学科联合门诊及神经系统罕见病与遗传病专家专病门诊；成立了胸痛中心、睡眠呼吸障碍疾病多学科协作中心。成功实施了世界首例超声引导下经皮心脏肿瘤消融术、超声引导下不开胸经心尖室间隔射频消融术；完成了国内首例机器人辅助腹腔镜下左侧异位肾合并结石肾盂切开取石术；完成了西北首例经导管主动脉瓣膜置入术、血流导向装置治疗颅内巨大动脉瘤；成功实施了第10例亲缘性活体小肠移植；肾移植联合脾窝异位辅助性肝移植治疗高致敏尿毒症患者再获成功；采用自体小肠移植技术完成了血管搭桥手术；将3D打印技术与精准放疗成功嫁接。通过不断探索高精尖技术，并使之尽快形成规模，不断提升医院的核心竞争力，在提高战场救治能力、保障官兵健康的同时，践行全心全意为人民服务的宗旨，造福广大患者。

[1] 国务院办公厅．关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL]．(2015-09-11)[2017-02-01]．http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

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Series of countermeasures promoting hierarchical healthcare system in military hospital

ANShujie, LIU Wei, WANG Hongbin, XIAO Mei// Chinese Hospitals. -2017,21(5):54-56

hierarchical healthcare system, day surgery, critical patient management, healthcare alliance

The hierarchical healthcare system is one of the important strategic to breakthrough healthcare reform bottleneck and also the important part of building basic healthcare care system with Chinese characteristics. Hierarchical healthcare system has become common mode of healthcare provision in many developed countries. Hierarchical healthcare system reform in China has got some eff ectiveness but faced many difficulties such the unclear orientation of function in hospitals at diff erent levels, low capacity in primary healthcare institutes, the lagged health information platform, the uncompleted medical insurance policy and the stubborn visiting habits. Followed the healthcare reform policy, Xijing hospital actively put forward series countermeasures to promote hierarchical healthcare system implementation in military hospital and explore new mode of civil-military inclusive development. Day surgery, critical patient management, civil military integrated healthcare alliance, discipline construction has been highlighted to improve core competition and implement dual referral policy. Author's address：Xijing Hospital, the 4th Military Medical University, No.127, Changle West Road, Xincheng District, Xi'an, 710032, Shan'xi Province, PRC

2017-02-20](责任编辑 张晓辉)

①第四军医大学西京医院，710032 西安市新城区长乐西路127号

刘 维：第四军医大学西京医院医教部质量管理科主任

E-mail：liuwenyu@fmmu.edu.cn