基于医疗联合体的分级诊疗服务实践与思考

■ 宓轶群李 娜汪 彬杨 丽赵 蓉

基于医疗联合体的分级诊疗服务实践与思考

■ 宓轶群①李 娜②汪 彬②杨 丽③赵 蓉③

分级诊疗 医联体 双向转诊

分级诊疗是新医改的重要部分，目前城市医院主要通过医疗联合体为载体推进。通过文献分析、专家访谈等形式，分析了分级诊疗的重要性和现存问题，通过结合优秀实践经验，提出针对性措施与建议。

Author's address：The 6th Hospital, Shanghai Jiao Tong University, No.600, Yishan Road, Xuhui District, Shanghai, 200233, PRC

分级诊疗按照疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[1]。随着新医改的推进，我国各地都陆续开始了分级诊疗的探索实践工作。在欧美等发达国家和地区，分级诊疗已经是一项成熟的就医制度，不同医疗机构定位明确，较好地实现了医疗资源的优化配置管理。我国目前实现分级诊疗的主要载体是医疗联合体。通过建立不同级别医院之间、医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗秩序[2]。

1 我国医联体现状

目前，各地都开始了医联体探索实践工作，例如上海瑞金-卢湾区域医疗联合体、北京朝阳医院医疗联盟等。随着医联体工作的开展，各地出现了各类医联体形式，可划分为紧密型、半紧密型和松散型3种主要模式。紧密型医联体主要以产权为纽带，人、财、物统一管理，对人才、设备、管理进行深度整合与利用，形成利益共同体；松散型医联体主要以协议或合约等形式组建，以技术为纽带，对成员单位进行管理，实现联合体内信息互认、分级诊疗和双向转诊等，未实现人员调配、利益分配等统一管理；居于以上两种类型之间的则为半紧密型医联体[3]，例如武汉市第五医院建立的医联体[4]。各类医联体的核心都是分级诊疗，同时通过信息化平台搭建、共享医疗信息、互认检查检验结果和远程医疗等手段打通各级医院之间壁垒，提高基层医疗机构服务水平，推动基层首诊、分级诊疗以及双向转诊。

2 分级诊疗-医联体现存问题分析

各地在分级诊疗推进过程中建立了各种形式的医联体，但实践中医联体发挥的作用还不尽如人意，这其中有主、客观因素限制，也有管理制度等方面的原因。从患者、医院医生、关联机构及其他原因4个方面分析医联体在实施中存在的主要问题并据此提出针对性建议。

2.1 从患者方面分析

目前患者对加入医联体意愿不强，双向转诊时不愿意转到下级医院；居民对家庭医生和社区首诊热情不高[5]。导致此情况的根本原因分析及改进措施见表1。

2.2 从医院医生方面分析

目前各级医院职能定位不清，管理不统一；另外，下级医院对加入医联体的意愿不强，高水平医生对下社区的动力不强等。导致以上问题的原因分析及针对性建议见表2。

2.3 从关联机构方面分析

相关机构（医保、药品管理、卫生计生委等）方面目前存在一些制度不适应医联体发展的现象。相关现象、产生原因及解决问题的建议见表3。

2.4 从其他方面分析

医联体的建设和实施涉及面广泛，除了上述3个方面外，例如医疗队伍建设、居民就医习惯改变等都关系到医联体实施的成败。医联体其他方面存在的问题、原因及改进建议见表4。

表1 从患者方面分析分级诊疗-医联体现存问题、原因及改进建议

表2 从医院医生方面分析分级诊疗-医联体现存问题、原因及改进建议

表3 从关联机构方面分析分级诊疗-医联体现存问题、原因及改进建议

表4 从其他方面分析分级诊疗-医联体现存问题、原因及改进建议

3 国外分级诊疗体系的借鉴和思考

国外分级诊疗体系在多年实践下已经相对成熟，英国、美国、德国、法国等都实行了全面的分级诊疗制度。例如英国实行严格的全科医生首诊制度，医院不接待没有任何医师或医疗机构推荐转诊的患者[6]。在我国，因为现实条件的制约和历史形成的就医习惯，没有实行严格分级诊疗制度的条件。但是，国外的实践经验对我国推进分级诊疗和医联体有着良好的借鉴作用。

在查阅国外分级诊疗相关文献后，发现德国医疗体系对我国比较有借鉴意义。德国医疗卫生体系基本上分为4部分：其一是开业医生，主要负责一般门诊检查、医疗咨询等；其二是各类医院，主要负责各种形式的手术及住院治疗；其三是医疗康复机构，负责医院治疗之后的康复阶段护理等；其四是专业护理机构，负责老年以及残疾者护理[7]。通过这种形式的医疗体系，德国有效地将门诊和手术住院等分离开，同时为医疗康复和医疗护理提供了专业化服务。其中，德国医院服务体系分为4级，分别为社区服务级医院、跨社区服务级医院、中心服务级医院和大学附属医院。德国各州每个城市均按上述4类医院服务等级和服务人口建立起医院服务体系[8]。

国外分级诊疗制度虽然比较完善，但是也有其缺陷，例如就医过程复杂、就医预约等待时间长、全科医生服务态度差等问题。针对这类情况，在推进我国分级诊疗工作时，应吸取相关教训，建立完善全科医生、基层首诊的绩效考核制度，简化优化预约、转诊等流程，统筹安排医疗资源，提高医疗服务效率和质量。

[1] 赵慧,王兴玲,韩涛.“分级诊疗，双向转诊”初探［J］.健康大视野,2013,21(17):540.

[2] 张慧林,成昌慧,马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理,2015,35(11):8-9.

[3] 王成.构建以制度建设为核心的医联体管理体系[J].卫生经济研究,2016,33(9):17-19.

[4] 陆琳,马进.武汉市综合医院与社区卫生服务机构协作模式运行现状与效果研究[J].中国医院管理,2011,31(11):20-22.

[5] 何思长,赵大仁,张瑞华,等.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理,2015,13(2):20-22.

[6] 朱有为,柏涌海,刘宇.国外双向转诊制度的启示[J].中国卫生资源,2014,17(3):244-246.

[7] 顾海,李佳佳.国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛,2009(5):102-107.

[8] 梁勇,张柠.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J].中国医院,2015,19(8):50-52.

Practice and thoughts on hierarchical healthcare based on healthcare alliance

MI Yiqun, LINa, WANG Bin, YANG Li, ZHAO Rong // Chinese Hospitals. -2017,21(5):1-2

hierarchical healthcare, healthcare alliance, dual referral

Hierarchical healthcare system is an important part of healthcare reform. The current main way of hierarchical healthcare reform is the implementation of healthcare alliance Through the methods of literature analysis and expert interviews, the article analyzed the importance and problems of hierarchical healthcare system in China. Based on the benchmark analysis, suggestions on improving healthcare alliance building are presented.

2017-03-29](责任编辑 鲍文琦)

国家自然科学基金（71471114）；上海申康医院发展中心临床管理优化项目（SHDC2016617）

①上海交通大学附属第六人民医院，200233 上海市徐汇区宜山路600号

②上海交通大学，200240 上海市闵行区东川路800号

③上海申康医院发展中心，200041 上海市康定路2号

赵 蓉：上海申康医院发展中心医疗事业部主任、研究员

E-mail：zhaorong@shdc.cn