老年维持性血液透析患者死亡相关因素分析

高 丹 白晓莹 娄 岩 王杨威 崔文鹏 苗里宁 常晓敏

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

老年维持性血液透析患者死亡相关因素分析

高 丹 白晓莹 娄 岩 王杨威 崔文鹏 苗里宁 常晓敏

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

目的 探讨老年维持性血液透析(MHD)患者死亡的相关因素。方法 采用回顾性病例对照法，分析吉林省2012年1月至2016年1月269例 MHD死亡患者一般资料、生化指标及透析相关参数等，与同期300例MHD生存患者(对照组)资料相比较。结果 (1)导致两组终末期肾脏病(ESRD)病因依次为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、马兜铃酸肾病、梗阻性肾病、痛风性肾病、肾结核、其他6例，但MHD死亡组与存活组各项病因无统计学差异(P>0.05)；(2)MHD患者死亡病因依次为心血管事件、脑意外事件、感染、消化道出血、尿毒性脑病、肿瘤、多脏器衰竭、自杀；(3)一般资料比较：死亡组≥60岁患者多于对照组，而45～59岁者少于对照组，体质量指数(BMI)低于对照组，透龄低于对照组(均P<0.05)。(4)生化指标及透析充分性比较：死亡组透析前收缩压(SBP)、透析前舒张压(DBP)、血磷(P)、鳞磷乘积(Ca×P)均高于对照组，血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、尿素清除指数(KT/V)均显著低于对照组(均P<0.05)。结论 ESRD病因中糖尿病肾病、高血压肾病比例呈现增长趋势，而慢性肾小球肾炎比例呈下降趋势，MHD患者主要死于心脑血管事件、感染、消化道出血，年龄、血压、透析时间、营养状况、低透析充分性等均是威胁MHD患者生命的主要因素。早期充分透析、积极纠正贫血、营养不良、严格控制血压及防治并发症可降低血液透析患者的病死率。

维持性血液透析；终末期肾脏病

维持性血液透析(MHD)是一种安全有效的肾脏替代疗法，是治疗终末期肾脏病(ERSD)主要手段〔1〕。虽然国内MHD技术已有很大提高，但透析相关并发症，如心脑血管事件、感染、营养不良等因素仍威胁MHD患者生命〔2〕。为提高MHD患者生活质量和生存率，本研究拟回顾分析MHD患者死亡资料，总结MHD患者死亡原因及相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2016年1月吉林省具有完整资料的MHD死亡患者269例(规律MHD时间≥3个月),男151例，女118例，平均年龄(65.21±12.90)岁，平均透龄(42.63±32.44)个月。随机选取同期MHD生存患者(规律MHD时间≥3个月)300例作为对照组。男172例，女128例，平均年龄(58.37±16.65)岁，平均透龄(50.09±43.52)个月。两组性别比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 透析方式 德国费森尤斯4008B透析机和日本尼普洛Surdical55透析机,透析器膜面积1.4～1.8 m2，血流速180～250 ml/min,透析液流速500 ml/min，碳酸氢盐透析液,透析2～3次/w,4 h/次。

1.3 研究方法 采用回顾性病例对照法，统计两组一般资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、所患肾脏疾病类型等；生化指标及透析相关参数，包括透析前收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、透龄、血红蛋白(Hb)、血钙(Ca)、血磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)、血胆固醇(Chol)、血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、甲状旁腺素(IPTH)、尿素清除指数(KT/V)等。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组病因构成比较及两组ESRD患者病因分析 死亡组肾脏疾病构成包括慢性肾小球肾炎111例(41.26%)、糖尿病肾病82例(30.48%)、高血压肾病43例(15.99%)、多囊肾15例(5.58%)、狼疮性肾炎6例(2.23%)、慢性间质性肾炎3例(1.12%)、马兜铃酸肾病2例(0.74%)、梗阻性肾病2例(0.74%)、痛风性肾病2例(0.74%)、肾结核1例(0.37%)、其他2例(0.74%)。对照组肾脏疾病构成包括慢性肾小球肾炎132例(44.00%)、糖尿病肾病70例(23.33%)、高血压肾病50例(16.67%)、多囊肾19例(6.33%)、狼疮性肾炎5例(1.67%)、慢性间质性肾炎6例(2.00%)、马兜铃酸肾病6例(2.00%)、梗阻性肾病4例(1.33%)，痛风性肾病2例(0.67%)、肾结核2例(0.67%)、其他4例(1.33%)。两组同类肾脏疾病构成比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 MHD患者死亡原因 269例MHD患者死亡原因主要包括心血管事件121例(44.98%)，脑意外事件56例(20.82%)，感染43例(15.99%)，消化道出血26例(9.67%)，尿毒性脑病10例(3.72%)，肿瘤6例(2.23%)，多脏器衰竭5例(1.87%)，自杀2例(0.74%)。

2.3 两组一般资料比较 根据联合国世界卫生组织确定的年龄分段：44岁以下为青年人，45～59岁为中年人，60岁以上为老年人。死亡组平均年龄高于对照组(P=0.000)； 45～59 岁患者少于对照组(P=0.000)；≥60岁对照多于对照组；死亡组糖尿病和高血压患者均高于对照组，透龄和BMI值显著低于对照组(均P<0.05)。两组≤44岁病例数无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

2.4 两组生化指标及透析充分性比较 死亡组透析前SBP、DBP、P、Ca×P均高于对照组；死亡组Hb、Alb、KT/V均低于对照组(均P<0.05)。两组Ca、Chol、TG、IPTH水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组实验室指标比较±s)

3 讨 论

ESRD主要是由原发和继发肾脏疾病引起的肾结构广泛破坏的终末性肾脏疾病。MHD是替代肾脏功能、维持ESRD患者生命的主要方法，据文献报道接受MHD的患者逐年增加，并且呈现老龄化趋势〔3〕。

根据我国2004年流行病学研究，导致ESRD病因依次为慢性肾小球肾炎(51.02%)、高血压肾病(11.59%)、糖尿病肾病(16.19%)等〔4〕。但是本研究中两组ESRD病因与我国2004年流行病学研究相比有所变化，慢性肾小球肾炎仍是主要病因，但糖尿病肾病超过高血压肾病成为第二大原因，高血压肾病成为第三大原因。本文研究结果与我国2010年流行病学研究相符，导致ESRD病因依次为肾小球肾炎、糖尿病、高血压〔5〕，由此可见导致ESRD的原发病因糖尿病肾病、高血压肾病比例呈现增长趋势，慢性肾小球肾炎比例呈下降趋势。

文献报道 MHD过程中引起心脑血管疾病致死率为正常人群的10～20倍〔6〕，MHD患者心血管事件发生与左心室肥厚有关，左心室肥厚是导致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病发生的独立危险因素，而加重和诱发心血管并发症的原因有高血压、感染、动静脉内瘘等因素〔7〕。

据国外文献报道18.4%的ESRD患者有脑血管意外史，可使死亡风险增加21%〔8〕。与正常人群相比，MHD人群的缺血性及出血性脑卒中的风险均增加4～10倍〔9〕。脑血管意外的发生是随后发生死亡的独立预测因子〔8〕。诸多文献报道MHD人群脑意外事件的危险因素包括Alb水平低、高龄、平均动脉压较高，和糖尿病、体重〔10〕；同时MHD患者高尿酸和高C反应蛋白共同作用可增加脑血管疾病发生率〔11〕。在MHD过程中除了控制血压，改善微炎性反应,还应注意患者的饮食习惯,限制患者的嘌呤饮食及适当应用降尿酸药物。

MHD过程中为了避免透析管路凝血，使用肝素或低分子肝素抗凝，但抗凝剂易导致患者凝血功能障碍，增加了心脑血管意外事件及消化道出血风险〔12〕。MHD患者淋巴细胞功能低下，中分子毒素积聚，抑制中性粒细胞吞噬功能，增加各种感染发生的危险〔13〕。因此在MHD过程中应积极控制血压、血糖，使用无肝素透析治疗等相关措施,对心力衰竭危险因素积极干预，感染早期及时应用抗生素，改善营养，增强机体免疫力。MHD患者由于疾病、并发症、经济、社交等多方面因素的影响，抑郁患病率明显增高〔14〕,因此在透析过程中临床医务工作者应加强对MHD患者的心理疏导，建立家庭-社会支持系统，给予其足够的人文关怀。

MHD 患者由于蛋白-能量摄入不足、尿液丢失蛋白过多(Alb为主)，导营养不良-炎症反应的发生。营养不良致机体防御功能下降，易发生感染，炎症加重营养不良，Alb水平每增加1 g/dl，死亡风险就下降 33%〔15〕，Alb<3.5 g/dl是死亡相关因素〔16〕，所以Alb高水平对预后起保护作用〔17〕。随着疾病的发展ERSD患者肾脏分泌的EPO不足，导致大多数MHD患者Hb值低于正常标准，Hb降低易引起心血管事件发生，可能与因Hb降低导致组织缺血缺氧有关〔18〕。MHD患者的营养状况与患者生活质量及预后密切相关，营养状况与MHD患者死亡率呈负相关〔19〕,因此在MHD过程中积极改善患者营养状况尤为重要。

高磷血症广泛存在于MHD患者中，增加MHD患者冠状动脉和主动脉硬化的风险〔20〕，Ca×P高于标准值提示Ca、P以骨盐的形式沉积。骨盐沉积在血管无疑增加心血管事件发生率，因此临床应积极控制P和Ca代谢可有效降低MHD死亡率。但是值得注意的是低P膳食过程会使透析患者处于低蛋白质摄入状态，易导致蛋白质性营养不良，应予权衡和高度重视〔21〕。

临床常用尿素清除指数(KT/V)来评价透析充分性，根据NKF-DOQI指南，透析充分性标准是Kt/V≥1.3,而本研究MHD两组 KT/V平均值均低于标准值，提示部分MHD患者透析充分性不足，且死亡组明显低于对照组。有报道KT/V每增加0.1,病死率相对降低7%〔22〕。透析充分性与 MHD 患者的死亡明显相关，因此为增加MHD患者透析充分性，降低MHD患者死亡率，MHD过程中采取调整透析时间、加大血流量、更换大面积透析器等措施。

本文显示心脑血管意外事件、各种感染是MHD患者死亡的主要原因，高龄、高血压、Ca、P代谢失调、营养不良和低透析充分性是MHD患者死亡的危险因素。在临床实践中MHD患者应充分透析，及早发现MHD的危险因素，并积极控制。对于无法抗拒的危险因素，如年龄、老年相关疾病，应制定个体化的透析方案，最大限度保存残余肾功能，提高MHD患者生活质量和生存率。

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〔2017-03-05修回〕

(编辑 曲 莉/滕欣航)

常晓敏(1964-)，女，副主任护师，主要从事血液净化护理研究。

高 丹(1987-)，女，医师，主要从事血液透析及肾脏疾病基础研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)13-3307-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.086