肘关节恐怖三联征围术期激素的应用效果

赫子懿 顾珊菱 林 红 刘 岩

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

肘关节恐怖三联征围术期激素的应用效果

赫子懿 顾珊菱 林 红 刘 岩

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

目的 探讨肘关节恐怖三联征患者围术期激素的应用对其术后疼痛、运动功能以及并发症的影响。方法 17例围术期应用激素的患者为激素组，17例无激素用药史的患者为对照组，激素组术中给予地塞米松10 mg静脉推注，术后6 d逐渐减量口服甲强龙。两组术后均前臂旋前位屈肘90°石膏外固定2 w后拆除外固定开始行肘关节功能锻炼，在术后的2、6、12、24 w分别记录并评估各组患者的疼痛评分、肘关节活动度及各种并发症的发生情况。结果 术后24 w时激素组比对照组患肢的屈伸角度更大(P<0.05)，24 w前的随访中两组数据无显著差异(P>0.05)。所有时间点激素组的前臂旋后角度均大于对照组(P<0.05)。对照组有4种并发症，激素组有2种。最常见的并发症是异位骨化和尺神经麻痹，所有的异位骨化均发生在对照组，其中有1例需要手术干预。两组均无术后感染、骨折不愈合或延迟愈合发生。结论 恐怖三联征患者围术期激素的应用有助于其术后肘关节的屈伸旋转功能的恢复，尤其是可以提高患肢的旋后功能，且激素的应用并不会增加患者术后的疼痛评分及感染发生率。

恐怖三联征;围术期;激素

恐怖三联征一般包括桡骨头骨折、尺骨冠突骨折以及肘关节的脱位，肘关节副韧带有时也会有所累及，术后晚期并发症包括肘关节的僵硬、疼痛、炎症以及肘关节不稳定等。髋、膝关节置换术中及术后地塞米松的应用降低了患者的疼痛评分，减少了住院天数，加快了关节运动功能的恢复〔1～3〕。在这些研究中，围术期激素的应用并不会增加手术切口感染和术后并发症发生率。本研究旨在探讨恐怖三联征围术期激素的应用对其预后的影响。

1 材料与方法

1.1 对象 2010～2016年吉林大学第一医院进行手术的肘关节恐怖三联征患者34例，激素组和对照组各17例。对照组男7例，女10例；年龄31.8～68.5(平均36.4)岁；手术时间3～14(平均5.4 d)；受伤机制：摔伤10例，高处坠落7例；随访时间12.0～104.0(平均50.4 w)。激素组男8例，女9例；年龄28.3～71.5(平均53.8岁)；手术时间2～20(平均6.4 d)；受伤机制：摔伤13例，高处坠落4例；随访时间13.0～146.0(平均55.5 w)。纳入标准：(1)闭合性肘关节损伤伴脱位；(2)桡骨头骨折；(3)尺骨冠突骨折。排除标准：(1)开放性的肘关节损伤；(2)伴有同侧肢体的其他骨折；(3)伴有其他损伤需要住院治疗；(4)年龄<18周岁；(5)随访时间<12 w。对照组的平均年龄明显低于激素组(平均相差17.4岁)，但两组的手术时间、随访时间均无统计学差异(P>0.05)。所有患者的随访时间均超过12 w，且超过80%的患者随访时间超过6个月。

1.2 方法 对照组在治疗期间无激素类药物用药史，激素组在术中给予10 mg地塞米松静脉推注，随后6 d给予甲强龙口服，即术后第1天24 mg，第2天20 mg，第3天16 mg，第4天12 mg，第5天8 mg，第6天4 mg。激素组在术后随访中均表示完全遵守治疗方案。所有的患者在术前均完全知情并同意承担相关手术及激素治疗风险，并签署知情同意书。

1.3 治疗方案 手术由本院创伤骨科特定医疗组医师进行，术式均包括桡骨头置换术、尺骨冠突骨折切开复位内固定术和外侧副韧带修补术。其中3例由于损伤较重，同时进行了内侧副韧带的修补。手术过程均严格按照标准的手术操作规程进行〔4〕。所有患者术后均在前臂旋前位屈肘90°石膏外固定。手术2 w后拆除石膏，并在专业康复师指导下进行肘关节主动及被动功能锻炼。屈伸锻炼时严格控制前臂在中立位或旋前位，严禁在前臂旋后位时伸肘超过90°。随访时间点分别为术后第2、6、12、24周。每次随访时均复查X线片评估骨折复位情况及内固定牢靠程度。同时，异位骨化的发生也会在影像学上有所体现。其他的随访内容还包括疼痛评分及肘关节屈伸旋转角度等。

1.4 观察指标 采集患者的各项信息包括口服激素类药物剂量、疼痛评分、患肘术后活动角度、各项并发症的发生以及并发症是否需要再次进行手术干预。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行单因素方差分析。

2 结 果

2.1 两组术后疼痛评分和活动角度比较 激素组的屈伸角度普遍高于对照组，只有第24周时有统计学意义(P<0.05)。激素组伸展角度的均数均小于对照组，但只有第6周和第24周两组有统计学差异(P<0.05)。激素组旋转角度均大于对照组，其中第6周有统计学差异(P<0.05)。激素组旋后角度均值均大于对照组(P<0.05)，旋前角度均值也大于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后疼痛评分在所有时间点均无差异。见表1。

表1 两组术后疼痛评分和活动角度比较〔M(1/4,3/4),n=17〕

2.2 两组并发症比较 对照组有4种并发症，其中异位骨化4例(1例需要行手术干预)，尺神经麻痹3例肘关节挛缩2例，肘关节滑膜炎1例；激素组有2种并发症，其中天神经麻痹2例，肘关节滑膜炎1例，两组均无术后感染、骨折不愈合或延迟愈合发生。

3 讨 论

肘关节脱位并发桡骨头和尺骨冠状突骨折由于其治疗复杂，因而被称为恐怖三联征。围术期应用激素的目的是为了增加术后患肢活动角度、减轻患者疼痛。有文献〔5～8〕报道，在甲状腺手术、胃肠手术、颌面部手术以及口腔手术围术期间，激素的应用是安全的，可以减轻患者疼痛，防止恶心、呕吐的发生。骨科相关文献记载，双膝关节置换患者的围手术期中给予激素治疗，可以减轻患者的疼痛、恶心，加快术后患肢的功能恢复，且不会增加其术后感染率〔9〕。还有文献证明，在髋关节置换术中激素的应用可以改善患者术后的疼痛评分，减少其住院天数，加快关节功能的恢复〔4，5〕。本研究表明，围术期激素的治疗可以改善术后肘关节屈伸以及旋转功能。本研究术后肘关节屈伸角度高于Pugh等〔8,9〕研究，旋转角度也要比Pugh等〔8,9〕研究结果有所改善。

肘关节受到严重创伤后发生异位骨化的概率会明显增加。解剖学上来讲，内侧副韧带对于肘关节的活动功能具有凸轮效应。肘关节屈曲超过90°时，内侧副韧带会延长到其最大水平。术后内侧副韧带僵硬，不能马上达到肘关节屈曲所需要延长的长度，因此不建议肘关节术后马上进行功能锻练。当肘关节术后屈曲受限时，内侧副韧带的异位骨化是较常见的原因〔9～11〕。推测肘关节术后异位骨化的预防有助于增进其屈曲功能的恢复。

以往围术期应用激素的顾虑之一是担心手术切口愈合延迟以及感染的发生。但关节置换术、普外科手术、口腔手术、整形外科手术的相关研究〔12,13〕表明，激素的应用并未增加手术切口并发症的发生。低剂量、短程、经静脉或经口的激素治疗对手术切口的愈合是较安全的，不会导致感染的增加。

所有患者手术术式均包括桡骨头置换术、尺骨冠突内固定术和副韧带修补术，大部分患者病因均为走路时不慎跌倒。尽管受伤机制和治疗方案相同，但很难选取相同程度的关节囊或副韧带损伤的患者，有些软组织损伤较轻，通常都不会被诊断。

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9 Gupta A,Barei D,Khwaja A,etal.Single-staged treatment using a standardized protocol results in functional motion in the majority of patients with a terrible triad elbow injury〔J〕.Clin Orthop Relat Res,2014;472(7):2075-83.

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〔2017-02-15修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

刘 岩(1981-)，女，主管护师，硕士，主要从事创伤骨科临床护理管理研究。

赫子懿(1988-)，女，护师，主要从事创伤骨科临床护理管理研究。

R684

A

1005-9202(2017)13-3286-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.076