2型糖尿病合并冠状动脉三支病变患者的临床特点及介入治疗远期预后

黄 平 王晓冬 李 兴 董秀红 赵学伟 王 伟

(天津泰达国际心血管病医院心内五科，天津 300457)

2型糖尿病合并冠状动脉三支病变患者的临床特点及介入治疗远期预后

黄 平 王晓冬 李 兴 董秀红 赵学伟 王 伟

(天津泰达国际心血管病医院心内五科，天津 300457)

目的 分析2型糖尿病(T2DM)合并冠状动脉三支病变患者的临床特点及其冠脉介入治疗(PCI)的远期预后。方法 选择908例冠脉造影为三支病变PCI的患者，分为T2DM组274例，非T2DM组634例，记录既往病史，通过电话及门诊长期随访患者术后用药情况及主要不良心血管事件发生情况，平均随访(39.7±16.7)个月。 结果 T2DM组中女性多(38% vs 26.8%，P=0.001)，体重指数(BMI)高〔(26.23±3.3)vs(25.71±3.0)kg/m2，P=0.02〕，高脂血症(40.5% vs 29.7%，P=0.001)，非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEAMI，5.5% vs 2.7%，P=0.036)的发生率高于非T2DM组，ST段抬高性急性心肌梗死(STEAMI)发生率低于非T2DM组(19.3% vs 26.7%，P=0.019)。T2DM组再次血运重建发生率(21.5% vs 13.4%，P=0.002)高于非T2DM组。 结论 T2DM合并冠脉三支病变患者中女性居多，且存在多种代谢紊乱，NSTEAMI发生率高，STEAMI发生率低。此类患者远期预后相对理想，但再次血运重建率高，需根据综合因素选择治疗策略，并强化冠心病二级预防治疗。

糖尿病；三支病变；经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉三支病变血运重建的策略是选择支架介入治疗还是冠脉搭桥治疗(CABG)目前仍存在争议〔1,2〕。近年来，冠脉三支病变行经皮冠状动脉介入术(PCI)的比例呈逐年持续增加趋势。目前国内对冠脉三支病变合并2型糖尿病(T2DM)患者行PCI术后的远期临床疗效研究报道尚不多。本文回顾性分析908例冠脉三支病变并行PCI的患者，评价其术后远期预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年12月天津泰达国际心血管病医院连续收治的冠脉造影为三支病变并行PCI的患者908例，其中T2DM患者274例，T2DM患者634例。糖尿病诊断按照1997年美国糖尿病学会标准〔3〕。

1.2 研究方法 所有患者均采用Judkins法经股动脉或桡动脉做选择性、多体位左、右冠状动脉造影。左冠状动脉造影至少采用5个体位，即右前头位、右足位、蜘蛛位、左肩位、正头位；右冠状动脉造影至少采用2个体位，即左前斜位、头位。由3位或以上经验丰富的心脏科医师判定评价造影结果。冠状动脉三支病变定义为≥3支心外膜下冠状动脉存在≥50%的狭窄性病变，然后对于直径≥2.5 mm，狭窄程度≥75%血管行PCI，支架均为药物洗脱支架，且均行PCI成功(残余狭窄低于20%，获得TIMI 3级血流，未见心肌梗死、死亡等不良反应)。

1.3 随访 全部患者均通过门诊及电话随访，随访内容包括术后用药情况、主要不良心血管事件，包括死亡(心源性或非心源性)、非致命性心肌梗死、再次血运重建(冠状动脉旁路移植术和再次行PCI)。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行t及χ2检验。

高血糖直接引起血管内皮损伤，促进管壁炎症反应加剧，易于动脉粥样硬化的发生和发展〔7〕。SYNTAX评分0～22分，口服降糖药物的T2DM患者，PCI是CABG的有效替代〔8,9〕。本研究中，T2DM组冠心病患者再次血运重建率明显高于非T2DM组(21.5% vs 13.4%，P=0.002)。因此，冠脉三支病变，特别对于合并DM患者，冠脉病变评分对于治疗策略的选择至关重要。本研究中，T2DM组高脂血症发生率明显高于非T2DM组。血脂、血压达标，在冠心病合并T2DM治疗中是基础〔10〕。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床情况比较 T2DM组与非T2DM组比较，在年龄、高血压、吸烟、陈旧性心肌梗死、既往PCI、既往冠脉旁路移植术(CABG)、冠心病家属史及脑卒中史无统计学差异(P>0.05)。T2DM组女性、体重指数(BMI)、高脂血症发病率高于非T2DM组(P<0.05)。同时，入院诊断无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛，两组比较无统计学差异(P>0.05)。在T2DM组NSTEAMI发生率高于非T2DM组，而STEAMI发生率低于非T2DM组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组介入治疗情况比较 两组在支架数量、支架直径及支架长度方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

(4)对被拐卖、绑架的妇女、儿童不进行解救，造成恶劣社会影响的。这是指因不进行解救，而直接或者间接造成恶劣的国内或者国际影响，例如，严重损害国家或国家机关的形象，在社会上引发的民愤很大，或者影响范围很广，等等。

2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南明确提出“DM是冠心病等危症”〔4〕。T2DM合并冠心病患者药物治疗效果不佳，往往需要血运重建治疗。T2DM患者一般以女性、高龄、肥胖者居多，本研究T2DM组，女性、BMI均明显高于非T2DM组。在伴有T2DM的冠心病患者中，冠状动脉粥样硬化程度比无T2DM的冠心病患者具有明显弥漫、狭窄严重、病变多及支数多的特点，其冠状动脉闭塞发生率是非T2DM的2倍，动脉管径普遍较纤细，弹性较差，扩血管药反应低，这可能与T2DM患者异常代谢产物增多有关〔5,6〕。本研究患者入院诊断中，T2DM组NSTEAMI发生率明显高于非T2DM组，而STEAMI明显偏低。因此，冠心病，特别对于冠脉三支病变，合并T2DM是对预后判断的一个重要预测指标。

表1 两组患者临床基本情况〔n(%)〕

表2 两组随访情况〔n(%)〕

3 讨 论

2.3 随访情况 两组术后用药无统计学差异(P>0.05),复查冠脉造影例数、非心血管疾病死亡、心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死两组比较无统计学差异(P>0.05)。但T2DM组再次血运重建发生率高于非T2DM组(P<0.05)。见表2。

独立学院是本科办学层次，高职高专是专科办学层次，二者办学规格截然不同。许多独立学院法学专业在人才培养中将办学规格与高职高专混同，这是十分错误的。独立学院法学本科教育与高职高专的法律教育相比，知识基础要求必须达到普通本科的文化层次，理论体系也应达到一定的广度和深度，以使学生的专业能力有足够的理论支撑。

长期随访发现，冠脉三支病变合并T2DM患者血运重建比例明显增加，但总死亡率及非致死性心肌梗死两者之间无统计学差异。这说明通过严格控制适应证，应用新型介入器械及技术手段，进行充分的围术期准备和严密的术后监测，实施合理的手术方案，介入术后该类患者长期预后良好。

2.1.4 稳定性考察 精密称取Lut-SD和Lut-PC-SD适量，置于25 mL量瓶中，乙腈超声并定容。分别于0、2、4、6、12、24 h进样测定Lut的峰面积变化情况。结果显示Lut-SD峰面积的RSD为0.93%，Lut-PC-SD的RSD为1.07%。

盾构施工参数复杂且相互影响，本文重点对以下施工影响因子进行分析。掌子面承受盾构推力时，推力大小的不同将导致掌子面前方岩体强度产生不同程度的衰减；注浆质量的优劣将会导致灌浆圈硬化后强度不同；地质分布不均将会导致围岩强度不均；盾尾间隙的差异不仅影响盾构掘进，还会影响地表沉降。不同计算工况下盾构施工参数取值如表3所示。

综上所述，冠脉三支病变合并T2DM患者介入治疗后再次血运重建率高，但是远期预后相对理想〔11,12〕。作为一项回顾性研究，病例数较少，资料收集不全，可能存在着一定程度的资料偏倚。本研究证实，冠脉三支病变合并T2DM，女性、肥胖、高脂血症、NSTEAMI比例高于非糖尿病组，再次血运重建发生率更高，根据综合因素指导治疗策略的选择，强化冠心病二级预防治疗。

1 Ong AT,Serruys PW,Mohr FW,etal.The synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery(SYNTAX)study：design，rationale and run-in phase〔J〕.Am Heart J,2006;151(6):1194-204.

2 高润霖.遵循指南进一步规范冠心病介入治疗〔J〕.中华心血管病杂志，2012;40(4)：265-7.

3 The Expert Committee on the Diagnosis and the Classification of the Diabetes Mellitus.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Care,1997;20(7):1183-97.

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5 李小鹰.糖尿病合并冠心病的病理基础与临床特点〔J〕.中华老年器官疾病杂志，2004;3(1)：8-10.

6 王 峰.2型糖尿病合并冠心病患者血清C反应蛋白和血清血管黏附分子-1表达及瑞舒伐他汀钙的干预作用〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(4)：913-4.

7 Deedwania PC.Mechanisms of endothelial dysfunction in the metabolic syndrome〔J〕.Curr Diab Rep,2003;3(4):289-92.

8 Serruys PW,Morice MC,Kappetein AP,etal.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease〔J〕.N Engl J Med,2009;360(10):961-6.

9 高 展,乔树宾.冠状动脉左主干及三支病变的血运重建策略-SYNTAX研究解析〔J〕.中华心血管病变杂志，2010;38：76-9.

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11 姜 坚.血清脂蛋白(α)与稳定性心绞痛患者支架植入术后心血管事件和再狭窄的关系〔J〕.实用诊断与治疗杂志，2007;21(12)：916-8.

12 陈 劢，卢 辉，茶春喜，等.Firebird 冠状动脉内支架的临床应用〔J〕.实用诊断与治疗杂志，2007;21(8):609-10.

〔2016-03-18修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

王 伟(1963-)，男，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事心血管病基础与临床研究。

黄 平(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事冠心病的介入治疗研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)13-3211-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.039