儿童幕上原始神经外胚层肿瘤的MRI诊断及病理对照研究

管红梅，赵 萌，李小会，高修成，席艳丽

（1.南京医科大学附属儿童医院放射科，江苏 南京 210008；2.南京医科大学第一附属医院放射科，江苏 南京 210009）

◁中枢神经影像学▷

儿童幕上原始神经外胚层肿瘤的MRI诊断及病理对照研究

管红梅1，赵 萌2，李小会1，高修成1，席艳丽1

（1.南京医科大学附属儿童医院放射科，江苏 南京 210008；2.南京医科大学第一附属医院放射科，江苏 南京 210009）

目的：探讨儿童幕上原始神经外胚层肿瘤（sPNET）的MRI表现特点。方法：收集经手术及病理证实的20例sPNET，所有病例均行常规MRI平扫和增强扫描，并行DWI扫描。结果：20例sPNET分别位于大脑半球的额、颞、顶、枕、岛叶及侧脑室内，14例为巨大囊实性肿瘤，4例以实性为主伴发小囊性变肿瘤，2例肿瘤体积小且以钙化为主。所有病例瘤周无水肿或水肿较轻，合并出血5例，3例术后复查沿蛛网膜下腔播散。MR平扫肿瘤呈混杂信号，肿瘤实性部分T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，DWI呈高信号，ADC图呈低信号，囊变部分信号复杂。增强检查肿瘤实性部分呈中等或明显强化。结论：sPNET影像学表现有一定特征，尤其是DWI，这可能有助于肿瘤定性诊断，同时能够提供肿瘤浸润的范围、有无蛛网膜下腔种植转移，对疾病分期和制定治疗方案有重要价值。

神经外胚瘤，原始；儿童；病理学；磁共振成像

原始神经外胚层肿瘤 （Primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一组神经上皮组织起源的少见的未分化恶性肿瘤，它分为中枢型PNET（Central nervous system PNET，cPNET）和外周型 PNET（Peripheral PNET，pPNET）[1]。 幕上 PNET（Supratentorial PNET，sPNET）属于cPNET，较为少见。本文收集经手术病理及免疫组化检查证实的20例sPNET，通过分析其MRI影像学特点和病理表现，并复习相关文献，提高对该病诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2008年1月—2016年4月我院经手术病理证实的sPNET共20例，其中男8例，女12例，年龄1～13岁，中位年龄3.0岁。临床表现：18例均有头痛、恶心、呕吐、肢体乏力等不同症状，呈进行性加重，其中1例突发昏迷；2例以癫痫为首发症状。

1.2 检查方法

采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T超导磁共振和0.35T低场磁共振，头部线圈，常规行矢状位、轴位、冠状位扫描。序列包括：T2WI采用快速自旋回波 （FSE）序列、T1WI采用液体衰减反转恢复（FLAIR）序列和T2-FLAIR序列，DWI应用单次激发自旋回波平面回波成像（SE-EPI）序列，在三个正交方向施加扩散敏感梯度场，取2个b值（b=0，800s/mm2），层厚5 mm，间距0.5 mm，FOV 22 cm。增强扫描使用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）静脉注射，剂量0.1mL/kg，行T1WI轴位、冠状位、矢状位扫描。不能合作患儿检查前30 min口服或经肛门灌注5%水合氯醛1.0 mL/kg诱导睡眠。

1.3 图像分析

由两名放射科高级职称医师采用双盲法分析20例患儿颅脑MRI图像，对不同的分析结果结合临床进行讨论达到一致意见。

1.4 手术和病理检查

20例患者均在全麻下行肿瘤全切除术。所有标本送病理科行常规HE染色和免疫组织化学检查。

2 结果

2.1 MR表现

2.1.1 基本形态

MRI扫描20例sPNET分别位于幕上大脑半球的额叶6例、颞叶5例、顶叶5例、枕叶1例、岛叶2例、侧脑室内1例。肿瘤大小不等，最大径1.4～7.8cm，14例最大径＞5.0 cm瘤内坏死囊变明显，其中5例伴瘤内出血；4例最大径＜5.0 cm以实性成分为主，伴小囊性变；2例以钙化成分为主，最大径均＜2.0 cm。14例sPNET无瘤周水肿，6例sPNET瘤周轻度水肿。20例sPNET肿瘤边界较清晰。

2.1.2 MRI信号

本组病例中14例囊实性肿瘤体积较大，坏死囊变明显，囊变区信号复杂，其中5例伴瘤内出血患者囊变区内见小片状T1WI高信号 （图1a），囊变区T2WI及 FLAIR 呈高信号（图 1b，1c），DWI信号较脑脊液稍高（图1d），所有肿瘤囊变坏死区均无强化。20例sPNET肿瘤实质部分信号较均匀，T1WI、T2WI及FLAIR与脑灰质信号相似，DWI均呈高信号，ADC图呈低信号 （图1a～1e），测量肿瘤实质部分ADC值，平均值0.612×10-3m2/s；增强扫描肿瘤实质部分呈花边样及结节状强化（图1f），强化程度中度至显著强化。4例以实性成分为主肿瘤可见血管流空信号（图2a），增强为较均匀显著强化（图2b）。2例CT扫描以钙化为主的sPNET（图3a），肿瘤体积小，T1WI等信号，T2WI中心呈稍低信号，仅DWI显示低信号病灶边缘环形高信号，增强扫描中等度均匀强化（图3b～3e）。 3例sPNET术后半年～1.5年随访有广泛蛛网膜下腔转移（图4）。

2.2 手术及病理表现

本组20例sPNET行手术治疗，其中15例肿瘤边界清晰，5例部分边界欠清。14例肿瘤坏死囊变明显，4例以实质成分为主，2例以钙化为主。7例瘤周血管丰富。瘤体呈灰白、灰红色，实质易碎。8例囊液为淡黄色；4例囊液呈黄褐色，囊内合并小片状血凝块，1例囊内为大量暗红色未凝血及血凝块。HE染色光镜下见肿瘤实质部分细胞排列紧密，由多量小蓝细胞构成，瘤细胞呈菊形团样结构，细胞核浓染，核浆比大，核分裂可见，间质可见血管内皮增生（图2c），6例可见多量沙砾体。

免疫组化：CD99（+）11 例，NSE（+）6 例，Syn（+）4 例，Vimentin（+）6 例，GFAP（+）2 例，S-100（+）4例，EMA（+）5例，Ki67增殖指数约 10%～80%6例，CD68（±）2 例。

图1a～1f 男，12月，左侧岛叶sPNET。图1a：轴位T1WI：病灶呈类圆形囊实性病灶，实质部分灰质等信号，瘤内可见小片状高信号出血灶。图1b：轴位T2WI：病灶实质部分灰质等信号。图1c：轴位FLAIR：实质部分呈均匀灰质等信号，囊性部分呈高信号。图1d：DWI：实质呈高信号。图1e：ADC图：实质呈低信号。图1f：冠状位T1WI增强：病灶实质花边样显著强化，囊性部分无强化。Figure 1a～1f. Male,12 months,left insular lobe sPNET.Figure 1a：On axial T1WI MRI：the tumour was roundlike and composed of cyst-solid.The signal of solid part was appeared isointense to cerebral cortex,hemorrhage with high signal in the lesion was shown.Figure 1b：On axial T2WI MRI,the solid part was isointense to cerebral cortex.Figure 1c：On axial FLAIR MRI,the solid part was isointense to cerebral cortex,while the cyst part with high signal was appeared.Figure 1d：On DWI MRI,the solid part of lesion with high signal was appeared.Figure 1e：ADC MRI,the solid part of lesion was shown low signal.Figure 1f：On coronal T1post-gadolinium MRI,the solid part was enhanced brightly and lace-likely,while the cyst part didn’t.

图2a～2d 女，13岁，左侧颞叶sPNET。图2a：轴位T2WI：病灶呈类圆形灰质等信号，内见多个血管流空信号。图2b：T1WI增强：病灶较均匀显著强化。图2c：病理切片HE染色光镜下：肿瘤由排列紧密的多量小蓝细胞构成。图2d：CD99免疫组化图片。Figure 2a～2d. Female,13 years old,left temporal lobe sPNET.Figure 2a：On axial T2WI MRI,the roundlike lesion was appeared isointense to cerebral cortex and flowed empty phenomena in the lesion.Figure 2b：On T1post-gadolinium MRI,the lesion enhanced brightly and homogeneously.Figure 2c：Pathological images(HE)tumour was shown abundant small blue cells packed closely.Figure 2d：CD99 immunohistochemical picture.

图3a～3e 男，2岁，左侧顶叶sPNET（病灶直径1.4 cm）。图3a：CT平扫：类圆形钙化灶。图3b：轴位T1WI：左顶叶皮层下等信号。图3c：轴位T2WI：稍低信号。图3d：DWI：环形高信号。图3e：T1WI增强：顶叶病灶均匀强化。 图4 男，3岁，左侧颞叶sPNET术后1.5年，T1WI矢状位增强：四脑室及颈髓前缘多发小结节状强化。Figure 3a～3e. Male,2 years old,sPNET with left parietal lobe(1.4 cm-diameter leision).Figure 3a：On CT image,the tumour was shown roundlike calcification.Figure 3b：On axial T1WI MRI,the lesion was appeared medium signal in subcortex of left parietal lobe.Figure 3c：On axial T2WI MRI,the tumour was shown slightly low signal.Figure 3d：On DWI MRI,there was annulus high signal in the tumour.Figure 3d：On T1post-gadolinium MR,the lesion was enhanced homogeneously. Figure 4. Male,3 years old,after 1.5 years surgery of sPNET in left temporal lobe,sagittal T1post-gadolinium MR：there were many enhanced nodules in fourth ventricle and the front edge of the cervical cord.

3 讨论

3.1 临床表现

sPNET是一种少见肿瘤，仅占儿童幕上肿瘤的5%以下，多见于5岁以下，发病率男女无区别[2]。本组20例发病中位年龄为3.0岁，与文献报道年龄相仿。临床表现主要以头痛、呕吐等颅内压增高的症状及肢体乏力、视力障碍、癫痫等相应占位症状为主，缺乏特异性。

3.2 组织起源及病理学特点

根据2007年WHO的最新分类，将幕上大脑组织和脊髓的原始神经上皮组织起源的恶性肿瘤归为cPNET[3]，定为Ⅳ级，肿瘤具有多向分化的潜能。sPNET多发生于大脑半球深部[4]，以额叶多发，其次为顶叶、颞叶、枕叶、基底节区和脑室内[5]。肿瘤边界较清晰，体积较大，最大径多＞6.0 cm，呈类圆形或浅分叶状。但本组病例中4例以实质成分为主病例病灶最大径＜5 cm，2例以钙化为主的sPNET体积更小，直径＜2.0 cm，实质成分少，与文献报道不一致，本组病例中体积较小肿瘤病变并不少见，基本不伴有大的囊变坏死区。sPNET因富含实质细胞及血管而呈灰红色，柔软易碎，65%的病例可见坏死和囊变，50%钙化，可并发出血[6]，镜下肿瘤由未分化的小圆细胞构成，细胞排列紧密，瘤细胞呈菊形团样结构为特征，圆形或卵圆形的细胞核，核染色深，细胞质少，核浆比大，核分裂多见，肿瘤细胞周围有丰富的毛细血管增生。免疫组化在鉴别诊断中起着重要的作用，如文献报道[7]CD99是未分化小圆细胞肿瘤最有用的神经内分泌标志物，本组20例手术患儿中11例CD99表达阳性。

3.3 MRI表现及与病理组织学的相关性

sPNET边界较清晰，瘤周无水肿或轻度水肿，这与肿瘤生长方式有关[8]，不同于其他浸润性生长恶性肿瘤，它主要以瘤细胞分裂、增殖为主，病灶生长快，易发生坏死、囊变、及出血。而本组4例实性成分为主sPNET仅见小的囊变坏死，2例以钙化为主病例未见囊变，笔者认为可能与肿块小，同时瘤周及瘤内血供丰富有关。sPNET实质部分具有较典型的MRI信号特点。病理上高级别肿瘤细胞排列紧密和较高的核胞质比例[9-10]，故MRI信号较均匀，T1WI、T2WI、FLAIR基本与灰质信号相同，因弥散受限，DWI呈明显高信号，ADC图呈低信号，测量实质部分ADC值可应用于肿瘤分级。Porto等[9]研究报道以ADC最小值0.7×10-3mm2/s和 ADC平均值1.0×10-3mm2/s为界限区分低级别和高级别脑肿瘤。在本组病例sPNET测量实质部分ADC值，平均值为0.612×10-3m2/s，属于高级别肿瘤。2例钙化为主的小sPNET钙化灶周围环形DWI高信号，同样具有典型的MRI信号特点。肿瘤囊性部分MRI信号较复杂，取决于坏死囊变部分成分。肿瘤易伴发出血，根据出血多少、出血时间不同，信号不同。T1WI肿瘤内高信号多提示出血。文献报道[11-12]sPNET多种血管内皮生成因子的表达，导致肿瘤内高度的血管内皮细胞增生，肿瘤血供丰富，这与本组病例镜下病理所见一致，本组4例以实质成分为主肿瘤病灶内及周围可见流空血管影，所以对比增强MRI肿瘤实质明显强化。Chawla等[10]报道髓母细胞瘤和sPNET约40%发生脑脊液种植转移，最常见的位置是沿着脊髓胸腰段，转移灶沿脊髓及脑室边缘呈小结节状强化或涂层状线状强化。本组病例术前未见明显种植转移，术后随访3例发生转移，转移发生率低于文献报道，分析原因与样本量小相关。全面评估患者脊髓MRI对术前分期非常重要。

3.4 鉴别诊断

儿童sPNET主要应与高级别胶质瘤、室管膜瘤和非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤[2]相鉴别。①高级别胶质瘤，囊变、坏死、出血较多见，肿瘤边界模糊，血管源性水肿较广泛。肿瘤实质部分信号以稍长T1、T2信号常见，DWI及增强表现与sPNET相似。②幕上室管膜瘤较少发生于脑室内，好发于三角区旁，边界清晰，肿瘤内钙化、囊变，偶有出血，以混杂信号为主，DWI信号较sPNET偏低，囊实性肿瘤实质部分环状强化，不易与sPNET鉴别。③非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤较罕见，发现时病灶较大，典型肿瘤为实性，伴不规则坏死区，实性部分MR信号与灰质等信号，肿块不均匀强化。sPNET与以上三者鉴别较困难，最终确诊需靠病理及免疫组化。

综上所述，sPNET的MRI表现有一定特征，无论肿瘤大小，肿瘤周围水肿少见，肿瘤实质部分与灰质等信号，DWI明显弥散障碍的高信号，有助于肿瘤定性诊断，同时MRI能够提供肿瘤浸润的范围、有无蛛网膜下腔种植转移，对疾病分期和制定治疗方案有重要价值。

[1]郭志雷，车晓明，汪寅，等.原始神经外胚层肿瘤的分型和意义[J].中国临床神经科学，2009，17（5）：548-553.

[2]Barkovich AJ.儿科神经影像学[M].4版.北京：中国科学技术出版社，2009：416-418.

[3]杨学军.解读《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类（2007年）》[J]. 中国神经精神疾病杂志，2007，33（9）：513-517.

[4]赵燕，赵明，姚志华，等.9例中枢性原始神经外胚层肿瘤临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2009，12（15）：33-36.

[5]周东，李昭杰，林晓风.幕上原始神经外胚叶瘤[J].中华神经外科杂志，2005，21（3）：43-46.

[6]黄清玲，刘文，张龙江，等.幕上原始神经外胚层肿瘤的临床、MRI及病理学特征[J]. 临床神经病学杂志，2009，22（4）：271-274.

[7]Rossi S,Nascimento AG,Cana F,et al.Small round-cell neoplasms of soft tissues：An integrated diagnostic approach[J].Curr Diag Pathol,2007,13(2)：150-163.

[8]杨超，马军，边杰，等.头部少见部位不典型原始神经外胚层肿瘤的 MRI特征[J]. 中国医学影像技术，2012，28（4）：640-643.

[9]Porto L,Jurcoane A,Schwabe D,et al.Differentiation between high and low grade tumours in paediatric patients by using apparent diffusion coefficients[J].Eur J Paediatr Neurol,2012,17(3)：302-307.

[10]Chawla A,Emmanuel JV,Seow WT,et al.Paediatric PNET：pre-surgical MRI features[J].Clin Radiol,2007,62(1)：43-52.

[11]Goldbrunner RH,Pietsch T,Vince GH,et al.Different vascular patterns of medulloblastoma and supratentorial primitive neuroectodermal tumors[J].Int J Dev Neurosci,1999,17(5-6)：593-599.

[12]Huber H,Eggert A,Janss AJ,et al.Angiogenic profile of childhood primitive neuroectodermal brain tumours/medulloblastomas[J].Eur J Cancer,2001,37(16)：2064-2072.

Analysis of MRI manifestation and relatives pathology feature of supratentorial primitive neuroectodermal tumor in children

GUAN Hong-mei1,ZHAO Meng2,LI Xiao-hui1,GAO Xiu-cheng1,XI Yan-li1
(1.Department of Radiology,Children’s Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210008,China;2.Department of Radiology,First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210009,China)

Objective:To investigate the MRI features of the supratentorial primitive neuroectodermal tumor(sPNET)in children.Methods:Twenty cases of sPNET confirmed by operation and pathology were collected,all patients underwent conventional MRI scan,enhanced scan,and diffusion-weighted imaging(DWI)scan.Results:Twenty cases of sPNET were all located in supratentorial cerebral hemisphere(frontal,temporal,top,occipital,insular lobe,lateral ventricle).Fourteen cases were shown huge cystic-solid mixed masses,4 cases were manifestated great solid tumor with microcystic,2 cases were small tumor size and calcification.No edema or peritumoral edema around the tumor,hemorrhage in 5 cases,3 cases of postoperative examination spreaded along the subarachnoid.MR scan was shown mixed signal,the solid part of tumor was shown equal or slightly low signal on T1WI,equal or slightly hyperintense on T2WI,high signal on DWI,and slightly low signal on ADC map.The signal of cystic region was consistent with cerebrospinal fluid and the region of cyst with hemorrhage was shown complex signal.The solid part of the tumor was enhanced moderately or markedly.Conclusion:There were some imaging features with sPENT.DWI was especially beneficial to nature of tumor diagnosis,providing information of tumor invasion and whether implantation metastasis along the subarachnoid existed.It was beneficial to clinical staging and treatment plan.

Neuroectodermal tumors,primitive;Child;Pathology;Magnetic resonance imaging

R739.41；R445.2

A

1008-1062（2017）02-0077-04

2016-07-01；

2016-09-28

管红梅（1968-），女，南京人，副主任医师。 E-mail：18901582106@163.com

赵萌，南京医科大学第一附属医院放射科，210009。E-mail：zhaomengnanjing@sina.com