内科危重症患者中医“虚实”特点的临床研究*

石筝筝刘清泉，2△吴彦青范圣凯姚卫海徐向东郭玉红

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京 100010）

·研究报告·

内科危重症患者中医“虚实”特点的临床研究*

石筝筝1刘清泉1，2△吴彦青1范圣凯1姚卫海1徐向东1郭玉红1

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京 100010）

目的 从中医“虚实”辨证观点，结合客观指标研究内科危重症患者特点，以期发现中医虚实病机在危重症患者诊治中的内在规律。方法 对本院2015年1月至2016年1月ICU收治的内科危重患者进行前瞻性调查，符合标准入选60例，评价中医虚实辨证、患者危重程度和转归等。结果 危重症患者虚证组和实证组60 d死亡率比较存在显著差异（P＜0.05）；经ICU治疗7 d后APACHEⅡ评分下降（P＜0.05）；虚证组和实证组的APACHEⅡ评分无统计学差异，但虚证组的平均分较实证组高，提示虚证组患者危重程度高。血清前白蛋白水平可反映患者疾病危重程度并预测其转归（P＜0.05），但虚证组和实证组之间的血清前白蛋白水平差异无统计学意义。结论 本次调查研究启示笔者建立以中医“虚实”为“纲”，具体客观指标（如APACHEⅡ评分、血清前白蛋白）为“目”的危重症评分体系更能全面准确把握病情演变和评价治疗效果。虚实证候和血清前白蛋白的测定相结合可能给危重症患者的营养支持提供理论依据。同时探索客观量化指标反映“虚实”动态演变过程是今后研究方向。

危重症 虚实 转归

重症医学是研究急危重症发病机制、发展特点及诊疗规律的学科。重症患者通常是以生命体征已经不稳定或潜在不稳定，一个或多个器官或系统功能受累，已经或潜在危及生命为主要特征［1］。我国重症医学作为一门年轻的学科，起步于20世纪80年代初，在21世纪后得到了快速的发展［2］。中医对危重症患者的治疗渊源已久，早在东汉末年成书的《黄帝内经》中就有治疗“暴”“厥”“卒”等急危重症的论述。中医的坏症、死症、卒症等皆属于危重病的范畴，大多由于邪气暴张，正气衰竭所引发。姜良铎教授通过多年的临床实践提出了急诊危重病核心病机是“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”［3］。若正气强盛，抗邪有力，则病邪难于侵入，或侵入后即被正气及时消除，不产生病理反应而不发病；若正气亏虚，无力抗邪，即使正常存在在自然界的风、寒、暑、湿、燥、火等均可致病，即“六淫”邪气。姜良铎教授、本文通信作者刘清泉教授［4］在此基础上提出了“三态论”，即实态、虚态、虚实互存态，以此统领八纲辨证、脏腑辨证等，指导危重症患者的中医治疗。刘清泉教授提出的“中医虚实营养治疗”观点，即以中医虚实证候为纲领，早期评价危重症患者的营养状态［5］，及早进行中医治疗干预，使营养支持能更有效改善患者的营养状态，达到提高危重症救治成功率的目的。此前，宋麦芬等［6］对本院ICU病房545例患者进行了脓毒症患者虚实证候对预后的回顾性分析，也给本研究提供了临床依据。

本临床研究将首都医科大学附属北京中医医院ICU危重患者分成虚证、实证两组，分别对两组患者进行临床调查，对患者的危重程度、营养状况、转归等并进行比较，以发现中医虚实病机在危重症患者诊治中的规律。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：因内科系统疾病急性加重入住ICU病例；年龄≥18岁；ICU治疗72 h以上；开展肠内、肠外营养支持治疗的患者；使用内服、静脉、灌肠中药的患者。排除标准：合并外科疾病或术后情况入住ICU病例；孕妇或哺乳期妇女；病例资料记录遗缺无法完整填写CRF者；因肿瘤终末期维持治疗入住ICU的患者；患者本人或家属因各种原因在观察期内放弃治疗的患者。

1.2 临床资料 选取2015年1月至2016年1月首都医科大学附属北京中医医院患者入住ICU患者321例，根据病例纳入和排除标准，符合入选标准64例，因数据记录不完整剔除4例，最终入选60例。其中男性34例，占56.67%；女性26例，占43.33%。年龄45～101岁，平均（80.27±9.30）岁；70岁以上（含70岁）患者52人，占86.67%；身高158～184 cm，平均（170.00±7.51）cm；体质量40.0～110.0 kg，均值（64.58±12.17）kg；身体质量指数（BMI）15.20～40.70 kg/m2，均值（22.37±4.17）kg/m2。本次研究纳入均为因内科疾病入住ICU患者，其主要诊断为重症肺炎、AECOPD、心衰、急性心肌梗死、心源性休克、急性脑血管病、肾功能不全等15种疾病。ICU患者的特点是病情重，病情复杂，受累器官多。60例患者中平均累及3个系统，最多累及7个系统。见表1。

采集患者入ICU第1天的主要中医证候、舌象、脉象等。根据全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《中医急诊学》［7］中对“虚证”“实证”的定义，将患者分为实证组和虚证组两组。将两组患者其他客观指标进行比较。虚证病理基础：正气不足，多见于重病或久病而突发，或见于高龄体虚之人。虚证临床表现：面色苍白，大汗淋漓，形寒肢冷，甚至四肢厥冷，心悸怔忡，精神萎靡，舌质或胖或瘦，或淡嫩，或嫩红等，舌苔或薄白，或白腻，或无苔等，脉象以虚脉为主。实证病理基础：机体受到邪气侵袭。多见于体壮之人，发病较急或病势较盛。实证临床表现：高热烦躁，神昏谵语，便秘腹满，舌质苍老，舌苔黄燥，脉实。虚实夹杂证按照《中药新药临床研究指导原则》［8］相关证候症状分级量化表，对虚实证候进行比较，以虚证表现为主者划为虚证组，以实证表现为主者划为实证组。

1.3 观察指标 本研究采用前瞻性调查方法。病例筛查及数据采集由2名调查员完成，均为具备5年以上ICU工作经验的中医或中西医结合执业类别临床医师。由调查员筛选符合入选标准的病例，并记录患者年龄、性别、身高、体质量、诊断、器官功能障碍情况、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分情况、血清蛋白水平（C反应蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等）、转归等情况。中医证候采集内容主要为舌象、脉象、神机得失、寒热、汗出、饮食、二便等。中医证候由2名调查员采集，填写相关表格。中医虚证、实证由2名工作时间超过10年的副主任中医师判定。

1.4 统计学处理 使用Excel软件建立数据库，应用SPSS22.0统计分析，白蛋白、前白蛋白水平的比较属计量资料，采用两个独立样本t检验。患者死亡率和营养支持使用率进行描述性分析，采用两个独立样本秩和检验。等级资料采用秩和检验，率的比较采用卡方检验，应用显著性水平设α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 急性生理学及慢性健康状况评分系统－APACHEⅡ评分 见表2。APACHEⅡ评分是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。分别在患者入住ICU第1天和第7天进行APACHEⅡ评分。第1天APACHEⅡ平均（24.10±6.86）分，其中最低10分，最高39分；第7天APACHEⅡ平均（19.63±5.87）分，其中最低8分，最高32分。经过成对样本t检验，两组数据均值差异有统计学意义，第7天APACHEⅡ评分均值明显低于第1天APACHEⅡ评分均值。虚实证两组患者入住ICU第1个24 h、入住ICU第7天的APACHEⅡ、SOFA评分均值差异无统计学意义。

表1 患者一般情况

表2 APACHEⅡ评分情况n（%）

2.2 60 d临床结局情况 60 d临床结局指患者以入住ICU后60 d为时间节点评价存活或者死亡。本次研究入选的60例病例中60 d临床结局存活36例，占60.00%，死亡24例，占40.00%。

2.3 中医虚实证候分组比较 见表3。60例患者入住ICU第1天虚实证候判定情况为实证44例，虚证16例，以实证为多。中医实证以痰浊阻肺、痰热壅肺、气滞血瘀、水饮凌心、痰瘀互阻、气营两燔、痰蒙心窍等证型为多见，辨病多为风温肺热病、中风病-中脏腑、喘病、外感高热病、真心痛等为多；虚证组以心肾阳衰、脾肾阳衰、气阴两虚、气血两虚多见，辨病主要为心衰病、喘病、神昏病、肾衰病等。上述疾病病位主要在心、肺、脾、胃、肝、肾，以五脏受累为多，实证多为1～2个脏器受损，虚证则可累及多个脏器，严重者病变可累及三焦。虚实证候与患者60 d临床结局存在关系，虚证患者死亡风险高于实证患者。

表3 虚实证候与患者60 d临床结局的关系n（%）

2.4 血清白蛋白变化情况 见表4。患者在本院急诊ICU的治疗中，根据诊疗常规，白蛋白水平低于25 g/L（肝硬化、恶性肿瘤合并胸腹水患者白蛋白水平低于30 g/L）患者静脉输注人血白蛋白，一般剂量为每人次每日10～20g，疗程3 d。患者入ICU第1天时血清白蛋白的平均值为（27.23±4.82）g/L，在ICU治疗期间最后一次白蛋白均值为（28.05±4.47）g/L，使用配对样本t检验进行数据统计，置信区间取95%，差异无统计学意义（P＞0.05）。虚证组和实证组患者的血清白蛋白水平的均值在治疗前、后无统计学差异（均P＞0.05）。在本研究观察的60例患者中，虽积极补充人血白蛋白，但患者的平均白蛋白水平无显著升高。考虑与患者感染、病情危重程度有关。

表4 白蛋白、前白蛋白根据转归分组后的情况（g/L，±s）

表4 白蛋白、前白蛋白根据转归分组后的情况（g/L，±s）

与60 d死亡比较，*P＜0.05。

组 别 n（%） 最后1次白蛋白 最后1次前白蛋白60 d存活 36（60.00） 29.38±4.22 172.16±87.34*60 d死亡 24（40.00） 26.04±4.15 109.93±47.90

2.5 前白蛋白变化情况 见表4。58例患者（2例患者入院时本院无血清前白蛋白检测）入ICU时前白蛋白水平的均值为（111.30±66.83）g/L，在ICU治疗期间最后一次前白蛋白均值为（152.43±76.17）g/L，使用配对样本t检验进行数据统计，差异有统计学意义 （P＜0.05），即经过营养支持、补充血浆白蛋白后，患者的前白蛋白水平升高明显。虚证组和实证组患者血清前白蛋白水平的均值差异无统计学意义（均P＞0.05）。我科使用的评价指标一般为血浆白蛋白和前白蛋白水平。将58例患者按转归为60 d内死亡和60 d内存活分为两组，使用独立样本t检验对两组患者在ICU期间最后一次前白蛋白值进行比较有显著差异（P＜0.05）。

3 讨 论

ICU患者病情快速进展，危重程度高，死亡率高，普遍存在邪气炽盛、正气不足的特点。正气与邪气的消长决定疾病的转归。在危重症的救治过程中，以“虚实”为纲领判断病情和指导治疗方向是中西医结合的特色。本次调查研究发现了中医虚实病机与危重症患者危重程度、营养状态、转归等情况的内在关联，为中医药治疗危重症提供了思路。

“虚”即正气不足，是人体不能维持正常生理功能的状态。“实”即邪气影响人体正常生理功能的状态。换言之，人体由于自身脏腑功能下降不能维持正常生理功能时，中医判读为“虚”；人体由于外来或者内生邪气不能维持正常生理功能时，中医判读为“实”。由于危重症患者病情复杂，整体把握病势尤为重要，以“虚实”为纲领统摄全局可以起到执简驭繁的作用。本次调查提示，虚证患者的死亡风险较实证患者增加。但“虚实”的客观化判定存在争议，如何引入客观量化指标准确反映“虚实”动态演变过程是今后研究方向。

本研究可见虚实证候，可用来判断患者的预后。也提示我们在治疗中应特别加强顾护正气，运用“补虚泻实”之法。有研究显示随着ICU危重症患者APACHEⅡ评分分值的增加，患者病死率也在逐渐升高［9］。本次调查也显示ICU治疗7 d后APACHEⅡ评分显著下降，提示整体病情趋于稳定的趋势。虽然入院第1个24 h虚证组和实证组患者APACHEⅡ评分的均值差异无统计学意义，但仍呈现虚证组APACHEⅡ评分均值较高、实证组APACHEⅡ评分较低的特点。说明“虚实”对患者危重程度的评估存在一定的临床指导意义，即虚证患者危重程度高。从中医理论也可得到印证：邪气初入亢盛，正气奋起抗邪，正邪交争呈现实证之势；邪气留恋日久，正气亦虚，待邪去正虚，转为虚证。

对危重患者的营养状况评估也是临床治疗中的难点和重点，我们运用Nutritional Risk Screening 2002 Tool（NRS2002）评估患者入院 48 h的营养状况。NRS2002是目前较公认的营养评估工具，且临床操作简便，误差小［10］。发现此次观察的60位患者几乎均存在不同程度的营养不良。我们继续观察患者治疗前后的血清白蛋白、前白蛋白水平，发现死亡组患者前白蛋白水平较存活组的前白蛋白水平为低。但血清白蛋白则没有这个特点。这也符合一些资料所显示的危重症患者以分解代谢为主，白蛋白的分解代谢在低蛋白血症时降低，而给予外源性白蛋白输注后，白蛋白的分解速度恢复正常，且危重情况时白蛋白的合成也减少［11］。故当危重症患者输注白蛋白时，白蛋白升高的同时可能蛋白的分解也增加，导致血浆白蛋白水平升高不显著。马海英等［12］对河北人民医院重症医学科的65名老年患者的临床观察发现补白蛋白组和不补充白蛋白组的患者预后、白蛋白水平均无统计学差异。我们的观察也提示在没有确切的证据时，需限制白蛋白的临床应用［13］。有报道显示血清前白蛋白的半衰期为48 h，如72 h内患者的营养摄入不足血浆浓度就可下降，血清前白蛋白的测定可评估患者蛋白质营养不良的情况［14］。查阅相关资料，发现目前无明确临床依据指出哪种生化检测指标能够准确评估患者的营养状况。天津市第四中心医院ICU的张强等［15］通过研究发现在患者的病情加重时，前白蛋白的水平随着病情加重而下降，证实前白蛋白可预测患者病情的危重程度及预后。陶新曹等［16］在对该院的AECOPD患者的临床研究中发现血清前白蛋白水平可作为患者死亡的独立危险因素。此结果提示我们临床中应注意加强危重症患者的营养支持，营养状态可能与患者的预后存在一定的关联。结合刘清泉教授提出的“中医虚实营养治疗”的观点［6］，可能成为笔者今后进一步研究的方向。

这些结果启示笔者建立中医“虚实”为纲，具体客观指标（如APACHEⅡ评分、血清前白蛋白）为目的危重症评分体系更能全面准确把握病情演变，评价治疗效果，也可能给危重患者营养支持提供新的理论依据。

［1］ 刘大为.中国重症医学30年发展之路［J］.中国实用内科杂志，2011，31（11）：835-837.

［2］ 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）［J］.中华外科杂志，2006，44（17）：1156-1157.

［3］ 姜良铎.中医急诊学［M］.北京：中国中医药出版社，2004：14-16.

［4］ 姜良铎，刘清泉.三态论证急症与角药配伍［J］.中国中医药现代远程教育，2010，12（18）：173-175.

［5］ 梁腾霄，刘清泉，江其敏，等.危重症营养状态与虚实证候及预后相关性临床研究［J］.世界中西医结合杂志，2007，2（8）：463-465.

［6］ 宋麦芬，杨思雯，郭玉红.等.Sepsis3.0诊断标准下ICU脓毒症患者中医虚实证素对预后评估的探讨［J］.中国中医急症，2016，25（12）：2238-2240.

［7］ 刘清泉.中医急诊学［M］.北京：中国中医药出版社，2013：34.

［8］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国中医药科技出版社，2002：14.

［9］ 南玲，刘丁，方清永，等.重症监护病房患者APACHEⅡ评分与医院感染相关性分析 ［J］.实用预防医学，2015，12（22）：1465-1467.

［10］Chi J，Yin S，Zhu Y，et al.A Comparison of the nutritional risk screening 2002 tool with the subjective global assessment tool to detect nutritional status in Chinese patients undergoing surgery with gastrointestinal cancer［J］.Gastroenterology of Nursing，2017，40（1）：19-25.

［11］杜斌.白蛋白在全身性感染治疗中作用的评价［J］.中华医学杂志，2003，83（16）：1462-1464.

［12］马海英，申丽旻，杜全胜，等.白蛋白在ICU老年低白蛋白血症患者应用的评估［J］.当代医学.2011，17（35）：21-23.

［13］Boldt J.Use of albumin：an update［J］.Br J Anaesth，2010，104：276-284.

［14］Caccialanza R，Palladini G，Klersy C，et al.Serum prealbumin：an independent marker of short-term energy intake in the presence of multiple-organ disease involvement［J］.Nutrition，2013，29（3）：580-582.

［15］张强，何静春，刘君玲.C-反应蛋白与前白蛋白对危重病患者预后的评估［J］.中国急救医学，2008，28（10）：933-935.

［16］陶新曹，林江涛，刘国梁，等.血清前白蛋白水平评价呼吸危重症患者预后的价值［J］.中日友好医院学报，2015，29（3）：158-160.

Clinical Study on the Characteristics of Critically Ill Patients Guided by TCM Syndrome Identification

SHI Zhengzheng，LIU Qingquan，WU Yanqing，et al. Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China.

Objective：To analyze the characteristics of critically ill patients by using Chinese basic theory-syndrome identification as well as the objective indicators.Methods：Based on the perspective analysis of the critically ill patients due to internal diseases in the ICU of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to January 2016，60 cases were selected.Their TCM syndrome differentiation of excess and deficiency，critical degree，prognosis and so on were recorded and evaluated in order to find its internal laws.Results：There was significant difference between the TCM deficient syndrome group and the sthenia syndrome group on the 60 d mortality rate（P＜0.05）.After treatment for 7 days in ICU，APACHE II score decreased in both groups（P＜0.05）and there was no statistical difference between the two groups on APACHE II score.But the average score in the deficient syndrome group was higher than that in the sthenia syndrome group which indicated that the patients in the deficient syndrome group were in a higher critical ill state.The serum prealbumin level could tell the critical degree of the patients and predict the prognosis（P＜0.05），but there was no statistical difference between the TCM deficient syndrome group and the sthenia syndrome group on the serum prealbumin level.Conclusion：This analysis shows that a comprehensive critical disease scoring system should be built on both TCM syndrome identification and objective indicators such as APACHE II scores and serum prealbumin level.It can reflect the status of critically ill patients and analyze the therapeutic effect comprehensively.The measurement of both TCM syndrome identification and serum prealbumin level may provide theoretical evidence to the nutrition support to critically ill patients.Meanwhile，the physiochemical index of the sthenia and deficient syndrome is the future research direction.

Critical care medicine；Sthenia syndrome and deficient syndrome（Syndrome identification）；Prognosis

R278

A

1004-745X（2017）05-0789-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.011

2017-02-10）（

2017-01-20）

北京市医院管理局重点医学专业发展计划专项（ZYLX201611）；北京中医药科技发展资金青年项目（QN2014-15）；北京中医药科技发展资金一般规划项目（JJ2014-24）；首都医科大学附属北京中医医院院级课题（2014YM-06）

△通信作者（电子邮箱：Liuqingquan2003@126.com）