原发性进行性失语症1例报告☆
2017-07-18冯靓王贞肖美娟段玉霞唐坤何金彩
冯靓王贞肖美娟段玉霞唐坤何金彩
·病例报告·
原发性进行性失语症1例报告☆
冯靓*○☆王贞*肖美娟*段玉霞*唐坤*何金彩*
原发性进行性失语症额颞叶变性进行性非流利性失语
原发性进行性失语症(primary progressive aphsia,PPA),属额颞叶变性(frontotem poral lobe degeneration,FTLD)的一种类型,又称语言变异性FTLD。PPA的临床诊断必须具备早期出现显著的语言障碍,突出表现为语言清晰度、语言生成、命名、语法和词语理解障碍,起病隐匿并进行性加重。随着病情进展逐渐累及其他领域的认知功能[1]。PPA作为特殊类型的认知功能障碍,为罕见疾病,起病隐匿,早期仅仅表现为轻度语言障碍,极易被临床医生忽视,延误治疗。国内报道的PPA仅10余例(去除重复报道病例)。本文报告1例原发性进行性失语症,并复习相关文献,对其临床症状及诊疗进行深入探讨,以期提高临床医生对该类疾病的认识,早期诊断并改善其临床转归。
1 临床资料
1.1 发病情况患者女,65岁,因“语言障碍2年,加重1个月”于2013年1月11日收住我院。具体病史:患者2年前逐渐出现言语障碍,表现为说话不连续,找词困难,言语不流畅,不愿与人交谈,性格变内向、逐渐变固执,无行为举止不当,能从事平常的家务活动,个人生活自理。1个月前家人发现上述症状加重,出现说话费力,不能说长句,不能复述,语言减少,词汇贫乏。个人史及既往史:个体户,小学文化程度,右利手,既往性格开朗,人际关系良好;有糖尿病病史5年,血糖控制良好,发现高血脂4 d,少量饮酒100mL(红酒)/d×40年,无吸烟。
1.2 体格检查入院查体:神志清,精神可,血压142mmHg/ 63mmHg,心肺腹无殊。神经专科查体:定性、记忆力初测正常,颈软、克氏征阴性,双侧额纹、鼻唇沟对称,伸舌居中,,眼球活动自如,,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧深浅感觉对称存在,腱反射两侧对称存在(++),双侧病理征阴性。语言检查:语速正常,找词困难,复述不能,构音正常,听理解正常,阅读正常。患者在在自身面部运用、肢体运用、物品处理运用上无明显失用表现。
1.3 辅助检查对失语症检查采用汉语失语成套测验(aphasia battery of Chinese,ABC),结果提示:非流利型失语,命名复述能力差(详见表1)。其他相关量表检查如下:简易智能精神状态量表(mini-mental state examination, MMSE)21分,正常范围(按文化程度校正)。韦氏记忆量表33分,其对因MQ为53,提示轻度记忆缺陷。汉密尔顿抑郁量表评分19分,提示可能有抑郁症状。汉密尔顿焦虑量表评分7分,提示有焦虑症状。头颅MRI检查提示(2013年1月12日)左侧颞叶、左侧额叶、海马萎缩(白色箭头指示部位,见图1);PET-CT提示:左额顶颞叶皮层脑萎缩伴代谢减低,左侧海马萎缩伴代谢减低(白色箭头指示部位,见图2);其他辅助检查:TCD:脑动脉血流频谱改变;颈椎动脉B超:两侧颈动脉中-内膜增厚;心电图、胸片、腹部B超未见明显异常;实验室检查:血糖、血脂高,余未见异常。
1.4 诊断、治疗及随访结合病史特点,患者诊断:原发性进行性失语症。患者治疗方案:①改善认知:安理申片5mg每天1次+美金刚片10mg每天1次;②改善情绪:喜普妙片20mg每天1次;③调脂护血管:立普妥片20mg每天1次。患者诊断明确后出院,定期至本院神经内科门诊随访。首诊后约1年左右(2013年12月)随访情况:言语不畅仍明显,找词困难、表达不畅、复述不能。量表测评:MMSE21分;汉密尔顿抑郁量表10分:可能有抑郁症状;汉密尔顿焦虑量表6分:没有焦虑症状。总体病情基本稳定。此后患者随访欠规则,曾中断治疗。首诊后约3年(2016年4月)左右随访,患者语言障碍明显加重,仅能发单音,语言理解能力明显减退,需通过肢体语言才能理解简单意思,无法完成认知评估及语言测评,但日常生活能力尚保留。
表1 ABC失语检查结果
图1 头颅M R I:左侧额颞叶、海马萎缩
图2 P ET-C T:左侧额颞叶、海马萎缩脑萎缩伴代谢减低
2 讨论
PPA的诊断标准最初于2001年由MESULAM提出并得到广泛应用[2]。2011国际研究小组对PPA及其主要变异类型进行了系统的分类描述,将PPA分为语义性痴呆(semantic dementia,SD)、进行性非流利性失语(progressive non-fluentaphasia,PNFA)和logopenic型失语,并制定了PPA的3个变异型诊断标准。该标准提出对PPA诊断的两步法:①患者应首先符合2001年MESULAM最初及目前指南中基本的PPA标准;②根据是否存在显著的言语和语言功能特征对PPA的变异进行分类[1]。PPA的诊断标准是:最突出的临床特征是语言障碍;出现由语言障碍引起的相关日常生活功能受损;失语症是症状出现时以及疾病早期最显著的认知障碍;以上3条必须为肯定。同时要排除非神经变性或内科疾病、精神疾病导致的认知障碍;疾病早期患者无明显记忆障碍、无视觉知觉障碍及行为障碍[3]。本例患者以语言表达异常为最早最突出表现,听理解基本正常,命名轻度受损;隐袭起病,逐渐进展;神经心理检查提示非流行性失语并无其他认知领域功能障碍表现;神经影像提示优势半球皮层、海马萎缩伴代谢改变。根据患者既往病史,可以排除其他内科疾病、精神疾病导致的语言障碍,影像检查排除其他颅内病变,故该例患者符合原发性进行性失语症诊断标准;亚型诊断符合进行性非流利性失语(PNFA)。
本例患者为老年女性患者,起病2年后方确诊,可见该病起病隐匿,早期极易被忽视。文献报道的患者发病年龄39~82岁不等,男女比例为5:3,病程在半年至8年不等,其中张玉梅等详细报道了一例原发性进行性失语患者,并对患者进行了系列的语言学及影像学评估[4-6]。近期闵宝权等[7]分析了其收集的一组(总病例数为7例)较典型的PPA患者。平均发病年龄56岁,6例患者于65岁前发病,可见该病老年早期发病较常见,应引起充分重视。
PPA患者优势大脑半球额颞叶萎缩及海马萎缩有重要诊断价值并具有特征性,故影像学检查对PPA患者诊断有重要意义。本例患者具有相应的特征性影像学表现,且较临床表现更具有代表性。研究显示PPA患者的左侧颞极脑灰质萎缩常达50%~80%[8],故建议有相应症状的患者尽早行头颅MRI检查。PET-CT除了可以发现优势半球萎缩外,尚可发现相应区域的代谢改变,本例患者PET-CT也明确提示了相应部位的上述改变。此外,针对PPA患者扩散张量成像及纤维追踪成像检查发现PPA患者左侧弓状纤维束、下纵行纤维束、扣带束、海马及外囊等主要的联合、连合纤维均较对侧减少,揭示了PPA患者语言障碍发生的功能解剖学基础[9]。
对疑诊PPA的患者应进行充分的语言评估和认知功能评估。本研究中语言评估采用了国内常用汉语失语成套测验(ABC),对自发语言、理解、复述、命名等方面进行针对性的评估[10],有利于APP亚型的诊断。由于PPA是一种特殊的认知功能障碍,故本研究还结合MMSE、韦氏记忆量表及汉密尔顿焦虑抑郁量对认知及情绪进行评估,以提高诊断的准确性。另外可参考失语症评估尚有西部失语成套测验及波士顿诊断性失语严重程度分级标准。
对于PPA的治疗,目前仍然是一大难题,常用的抗痴呆药物亦被认为疗效欠佳。在本例中,患者早期规范治疗在延缓病情进展方面似有作用,中断治疗后病情加重速度明显增快,故提示早期以抗痴呆药物为基础的联合治疗仍能让患者获益,而疾病的长期管理对患者及家属具有现实意义。
[1]GORNO-TEMPINI MI,HILLIS AE,WEINTRAUB S,et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants[J]. Neurology,2011,76(11):1006-1014.
[2]SORBIS,HORT J,ERKINJUNTTIT,et al.EFNS-ENSGuidelines on the diagnosis and management of disorders associatedwith dementia[J].Eur JNeurol,2012,19(9):1159-1179.
[3]中华医学会老年医学分会老年神经病学组额颞叶变性专家.额颞叶变性专家共识[J].中华神经科杂志,2014,47(5): 351-356.
[4]彭蓉,袁光固,社颖,等.原发性进行性失语1例报道[J].中国临床心理学杂志,1999,7(3):173-175.
[5]张玉梅,王拥军,韩在柱,等.原发性进行性失语1例报道[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(6):367-369.
[6]张玉梅,王拥军,管小亭,等.原发性进行性失语的磁共振研究(附一例病例分析)[J].中华老年心脑血管病杂志,2005,7 (3):172-174.
[7]闵宝权,周爱红,楚长彪,等.原发性进行性失语的临床、影像及语言特征[J].神经疾病与精神卫生,2010,10(6):554-557.
[8]WILLIAMSGB,NESTOR PJ,HODGESJR.Neural correlates of semantic and behavioural deficits in frontotemporal dementia[J].Neuroimage,2005,24(4):1042-l051.
[9]孙学进,戴建平,艾林,等.扩散张量成像及纤维追踪成像对原发性进行性失语脑内联合纤维束研究[J].实用放射学杂志,2006,22(1):20-23.
[10]京波,赵纯,金曼,等.失语症的常用评价方法[J].中国临床康复,2006,10(18):139-140.
R741(
2016-08-03)
A(责任编辑:李立)
10.3969/j.issn.1002-0152.2017.04.012
☆温州市科技局项目(编号:Y20120152)
*温州医科大学附属第一医院(温州,325000)
○☆通信作者(E-mail:fengliangyw@126.com)