腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣在足踝区皮肤软组织缺损修复中的应用

侯俊杰 杨欣 马勇光

腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣在足踝区皮肤软组织缺损修复中的应用

侯俊杰 杨欣 马勇光

目的探讨腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣在足踝区皮肤软组织缺损修复中的应用。方法2008年10月至2012年5月，对12例足踝区皮肤软组织缺损患者，采用腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣进行修复。回顾分析本组患者的皮肤软组织缺损情况、皮瓣尺寸、修复效果、术后形态、供区瘢痕、继发创面是否植皮等情况。结果足踝区皮肤软组织缺损得到良好修复，术后外观满意，供区切口瘢痕不明显。结论小腿后侧是足踝区皮肤软组织缺损理想的皮瓣供区；腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣可以修复大部分足踝区皮肤软组织缺损，皮瓣宽度较小时，供区可直接拉拢缝合；若无法拉拢缝合时，可植皮覆盖供区。对皮瓣滋养血管的保护是手术成功的关键因素。

足踝区创面创面修复腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣

足踝区是易损伤部位，且皮下软组织少，皮肤紧，血管分布较少，故足踝区创面难以愈合，稍大一些的创面很难采用局部皮瓣修复[1]。

依据创面修复原则，尤其当创面有血管、神经、肌腱或骨组织外露时，单纯植皮无法解决，需要质地良好的皮瓣覆盖，足踝区所需的修复皮瓣应当耐磨性良好，外观不太臃肿。过去曾采用交腿皮瓣修复，皮瓣供区继发创面植皮修复，2～3周后皮瓣断蒂，双下肢需固定至少2～3周，患者很痛苦。面积足够大、质地和血运良好的修复材料（皮瓣），是修复足踝区皮肤软组织缺损的关键[2]。随着显微外科的发展，腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣开始应用于临床[3]，我们将其用于修复足踝区皮肤软组织缺损，效果良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年8月至2012年6月，共收治足踝区原发或继发皮肤软组织缺损患者12例。其中，男性10例，女性2例；年龄18～55岁，中位年龄34岁。外伤所致足踝区皮肤软组织缺损8例，局部皮肤良、恶性肿瘤所致继发创面4例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

包括全身状况准备和局部状况准备两个方面。全身状况指患者全身营养状况，是否存在营养不良或低蛋白血症，脏器功能状况，能否耐受麻醉和手术等。局部状况指创面面积、深度，创面是否清洁，同侧小腿后方皮肤完好程度，同侧小腿有无手术外伤史等。如拟采用腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣，需在小腿后侧沿腓肠神经走行，设计腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣位置、大小、蒂部走行和旋转轴点位置，最好行多普勒超声检测，明确旋转轴点存在交通支血管。术前需依据足踝区创面清洁程度进行相应处理，如为外伤所致新鲜创面，常规换药即可。如为压疮伴感染、外伤伴局部皮肤软组织坏死或陈旧创面，需进行清洁换药，必要时行清创术。考虑合并感染存在时，需行分泌物细菌培养和药敏试验。渗出较多或感染较重时，可以VSD处理创面，使足踝区创面在行皮瓣修复术之前尽量清洁[4-5]。

1.2.2 术中操作

通常采用全身麻醉。术区消毒后，先行清创术，去除创面坏死组织和不新鲜肉芽组织，创面依次用3%过氧化氢溶液、0.5%碘伏溶液、生理盐水反复浸泡冲洗。清创完成后，术野重新消毒铺巾。

标记腓肠神经走行体表投影位置和皮瓣旋转轴点位置，依照创面形状设计皮瓣供区，标记皮瓣蒂部走行范围。可以用纱布模拟皮瓣旋转，明确皮瓣位置和设计后，皮瓣和旋转轴点之间标记S形皮肤切口线。切口给予局麻，沿标记线切开皮肤、皮下，显露小腿后侧的腓肠神经，沿神经走行探查。在外踝后上方所标记的选择轴点处明确腓动脉分支和腓肠神经营养血管的吻合支，满足皮瓣设计需要，沿皮瓣标记线切开皮肤、皮下组织，在皮瓣内、外两侧深筋膜深层分离并掀起皮瓣，将皮瓣边缘皮肤和皮瓣下方深筋膜间断缝合几针，避免皮瓣与深筋膜撕脱。皮瓣上缘结扎并离断腓肠神经。逆行分离皮瓣蒂部，沿腓肠神经走行方向，在腓肠神经两侧各1.5 cm切开深筋膜，将腓肠神经连同深筋膜一并掀起，此过程务必小心分离，避免牵拉[6]。如采用岛状皮瓣，蒂部通常不携带太多皮下组织，如皮瓣位置较低，可采用带皮肤蒂的逆行皮瓣，此时蒂部可适当宽一些，携带腓肠神经周围皮下组织也适当多一些。分离到皮瓣蒂部旋转点后，在旋转点和创面之间分离皮下腔隙，形成皮下隧道，隧道足够宽后，将皮瓣经皮下隧道转移至创面。如果旋转点和创面之间的皮肤较紧或采用带皮肤蒂皮瓣，评估皮瓣无法通过隧道时，可以将旋转点和创面之间的皮肤切开，经明道转移皮瓣。

皮瓣应完整覆盖创面，蒂部松弛无张力。如松开皮瓣侧神经断端结扎线，应可见神经残端明显出血，表明皮瓣血运良好，神经断端确切结扎。皮瓣基底适当固定后，将皮瓣和足踝区创缘分层缝合。供区和蒂部切口逐层减张缝合，皮瓣下方和蒂部切口可留置引流条或引流片。如皮瓣面积较大，皮瓣供区无法直接拉拢缝合时，皮瓣供区需植皮修复，大多采用下腹部或腹股沟区皮肤为皮片供区，一般采用手术刀切取法，皮片面积应较皮瓣供区面积略小。获取皮片后，皮片供区拉拢缝合，将获得皮片修整为全厚皮片后移植在小腿后侧皮瓣供区，皮片适当打孔，植皮打包固定。

1.2.3 术后处理

术后患肢略抬高，促进血液回流，避免皮瓣和蒂部受压，并注意保暖；严禁吸烟；密切观察皮瓣血运情况，包括皮瓣颜色、温度和充盈情况等。术后可给予改善微循环药物和解痉镇痛药物治疗。术后24～ 48 h可拔除引流条，清洁换药。术后10～14 d可拆除缝线。如供区创面植皮，可在术后8 d打开植皮区纱布包，术后14 d拆线。本组患者术后门诊或电话随访6～12个月。

2 结果

本组共12例，创面面积（4～9）cm×（7～10）cm，皮瓣大小（5～10）cm×（8～11）cm。皮瓣全部成活，皮瓣经皮下隧道转移至创面6例，经皮肤切开转移至创面6例。供区直接减张缝合9例，供区继发创面植皮3例。除1名患者术前为截瘫状态外，其他患者均出现小腿后下部和足外侧麻木感，术后6个月时麻木感明显好转。无患者出现剧烈神经性疼痛等其他明显神经性不适。

3 典型病例

患者，男性，37岁，外伤后致右侧外踝皮肤软组织缺损，肌腱外露，在当地医院经换药等对症处理后前来就诊，中央区缺损面积约8 cm×6 cm。综合评估患者创面情况和小腿后侧皮肤情况，多普勒探查外踝后上方腓动脉和腓肠神经营养血管穿支后，以腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣进行创面修复。依照创面形状和轴点位置设计皮瓣供区位置和形状，皮瓣大小为9 cm×7 cm。将皮瓣经皮下隧道转移至创面，皮瓣和足踝区创缘分层缝合。供区和蒂部切口逐层减张缝合。术后皮瓣血运良好，12 d后拆线。术后4个月复查，发现创面完全修复，皮瓣愈合良好，无臃肿，形态满意，供区创面瘢痕不明显（图1）。

图1 典型病例Fig.1Typical case

4 讨论

4.1 足踝区血管解剖特点

足踝区为低垂部位，具有深浅两个静脉回流系统，深浅静脉间具有交通支，其中小腿后侧的小隐静脉和腓肠神经伴行。下肢的表浅神经营养血管和下肢动脉的皮肤穿支间存在多处吻合支，动静脉系统有多处吻合支的存在，而且表浅静脉没有静脉瓣膜。上述特点是小腿后侧皮瓣可以采用逆行皮瓣而不发生坏死的解剖学基础[7]。

4.2 腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣

小腿皮神经营养血管皮瓣由法国Masquelet于1992年首先报道，目前远端蒂小腿后侧皮神经营养血管皮瓣已成为修复足踝区皮肤软组织缺损较常用的方法[3，7－8]。

小腿后侧的腓肠神经由起自胫神经的腓肠内侧皮神经和起自腓总神经的腓肠外侧皮神经在腘窝汇合而成，两分支的神经营养血管同时合并成腓肠神经营养血管。该神经营养血管伴随小隐静脉走行，并发出皮支供应小腿后侧中下段皮肤。腓肠神经沿小腿后侧走行，在外踝后侧移行为足被皮神经。神经的营养血管沿神经走行与腓动脉的分支动脉有多处吻合支存在，这些吻合支的存在是该皮瓣可设计为远端为蒂的逆行皮瓣的解剖学基础[8]。

该皮瓣应严格按照皮瓣设计中的“点、线、面”进行操作，即皮瓣旋转轴点、皮瓣轴线、皮瓣掀起层面。术中务必明确解剖层次，腓肠神经营养血管与腓动脉分支较大的吻合支均可作为皮瓣旋转轴点，该皮瓣旋转轴点最低点为腓肠神经营养血管和腓动脉外踝后上穿支的吻合支，通常位于外踝后上约5 cm处，术前最好行多普勒检测明确其存在；术中需明确此吻合支的存在，且吻合支血管口径>1 mm，否则此点将不适合作为轴点，而需沿神经走行向上探查其他吻合支。该皮瓣轴线即腓肠神经走行线，体表投影上端为腘窝中点，下端为外踝和跟腱连线的中点，在这条轴线附近存在腓肠神经营养血管和腓动脉分支的数个吻合支[8-9]。皮瓣的掀起层面是小腿深筋膜下间隙，该皮瓣多为岛状皮瓣，亦可为带皮肤蒂皮瓣，皮瓣蒂部务必将腓肠神经连同相邻的深筋膜一并包括在内。因皮瓣旋转轴点位于皮瓣供区和创面之间，皮瓣旋转角度大，皮瓣蒂部折返处不可张力过大，否则将影响皮瓣血运而导致皮瓣坏死[10]。

皮瓣通常可经皮下隧道由供区转移至受区，如果局部皮肤张力较大或条件不允许，则可切开局部皮肤，待皮瓣转移后，再逐层缝合。通常小腿后侧皮肤有一定松弛度，供区一般可拉拢缝合。如创面缺损面积较大，皮瓣面积较大时，需要在小腿后侧的皮瓣供区植全厚皮片或中厚皮片。

因皮瓣通常存在一定比例的回缩，在设计皮瓣时，皮瓣长和宽要较创面大至少1 cm；如患者小腿皮下脂肪较厚，则皮瓣转移后，局部可能略显臃肿，可待皮瓣成活后二期修薄。

4.3 腓肠神经截断后小腿后外侧和足外侧感觉减退

腓肠神经为感觉神经，主要支配小腿后面下部和足背小趾外侧的皮肤感觉，该神经切断后，对运动功能没有影响，其支配区域的感觉减退症状可通过周围神经的代偿逐渐好转。该神经在临床上亦作为重要神经损伤后神经移植的供区。在足踝区肌腱、血管、神经、骨骼等外露的情况下，修复创面、器官功能重建更为重要，牺牲一条表浅感觉神经的代价是可以接受的[11]。

4.4 皮瓣面积较大时供区创面需植皮修复

当足踝区创面较大，选择腓肠神经小隐静脉营养皮瓣修复时，皮瓣供区无法一期减张缝合，需植皮修复，可选择在腹股沟或下腹部切取一定面积的皮肤，修整为全厚皮片后移植到供区创面，在肌肉和筋膜表面植皮，植皮床渗血可能性大，皮片应适度打孔，避免皮片下积血而影响皮片成活。植皮后常规打包固定，下肢可妥善外固定。

随着日益快速的生活节奏，足踝区各种外伤发生率逐渐增加，各种较大创面和神经、肌腱、骨骼外露等情况并不少见，采用面积足够且质地良好的皮瓣修复创面是外科修复的原则。我们认为，小腿后侧皮下脂肪比较厚，皮肤和深筋膜之间缺乏垂直分布的韧带结构加强稳定性，采用此皮瓣修复包括足跟在内的负重部位时，该皮瓣在耐摩擦方面可以满足需要，但在负重时的稳定性不如足底内侧皮瓣，会有一定的踩棉花感或滑动感，皮瓣修复早期患者会有一定的不适。小腿后侧皮肤较厚，质地良好，应用此部位皮瓣修复足踝区皮肤软组织缺损时，耐摩擦能力能满足需要[11]。腓肠神经小隐静脉营养血管筋膜皮瓣具有稳定可靠的血管神经走行，质地良好且面积较大，是修复足踝区较大创面的优先选择[12]。

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The Application of Sural Neuro-Veno-Fasciocutaneous Flap in Repairing Skin Soft Tissue Defect of Ankle

HOU Junjie1,YANG Xin2,MA Yongguang2．
1 Medical cosmetic center of Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University, Beijing 100050,China;2 Department of Plastic Surgery,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China. Corresponding author:YANG Xin(E-mail:houjunjie1983@126.com).

ObjectiveTo investigate the application of sural neuro-veno-fasciocutaneous flap graft for repairing skin soft tissue defect of ankle.MethodsFrom May 2008 to October 2012,12 patients with ankle skin soft tissue defect were treated with sural neuro-veno-fasciocutaneous flap graft.Each patient's defect state,flap size,repairing effect,appearance change after the surgery,cicatricial state of the donor area,the need to graft for the secondary wound area were all reviewed.ResultsThe ankle skin soft tissue defects in all patients were well-repaired.The outcome appearance was satisfactory,and the incision cicatrix of the donor area was not obvious.ConclusionPosterior shank area is the ideal flap donor for ankle skin soft tissue defect.Sural neuro-veno-fasciocutaneous flap could be grafted for repairing most ankle skin soft tissue defects.If the flap is not that wide,the incision of the donor area could be directly sutured,otherwise,the donor area should be repaired by free skin graft.The protection of vascular pedicle is the key to the success of the surgery.

Ankle defect;Wound healing;Sural neuro-veno-fasciocutaneous flap

R622

A

1673－0364（2017）03－0139－04

2017年4月9日；

2017年5月21日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.006

100050北京市首都医科大学附属北京友谊医院医学美容中心（侯俊杰）；100191北京市北京大学第三医院成形外科（杨欣，马勇光）。

杨欣（houjunjie1983@126.com）。