人工髋关节置换术后继发脑梗死的回顾与防治分析

王嘉鹏　林霞　徐德鑫

【摘要】 目的 探讨人工髋关节置换术后脑梗死的发生因素， 分析其防治措施， 以减少人工髋关节置换术后脑梗死发生几率。方法 722例人工髋关节置换术治疗的患者， 其中2例患者术后明确诊断为脑梗死， 回顾性分析患者的临床资料， 查阅相关文献， 总结脑梗死的发生因素及防治措施。结果 并发症均发生于术后2～5 d， 早期表现为头晕、乏力、嗜睡、睡眠时出现熟声， 继而出现肢体麻木、失语、意识障碍、肢体力量减弱及消失等。2例均为男性患者， 年龄为56～67岁；其中1例体型明显肥胖， 患者分别使用骨水泥型人工关节及生物型人工关节， 术前给予血脂检查， 患者未查及明显高脂血症， 凝血因子未见明显异常改变， 双下肢动静脉彩超提示：双下肢动脉无明显斑块形成， 无明显静脉闭塞症。颈动脉彩超未查。全部病例及时发现， 请相关科室会诊， 并做出正确处理， 但2例患者住院期间均延长， 1例痊愈出院， 1例出院时仍有左侧肢体偏瘫， 转入康复科进行进一步治疗。结论 对人工髋关节置换术患者术前术后给予有效干预， 可大大降低术后脑梗死发生几率。

【关键词】 人工髋关节置换；脑梗死；围手术期；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.040

随着人工髋关节置换术的广泛应用， 使股骨颈骨折和髋关节疾病得到了有效的治疗。对于术后各种并发症的防治也日显重要， 其中腔隙性脑梗死（简称脑梗死）是髋关节置换术后重要的合并症， 有报道其发生率大概为0.02%～0.7%， 直接影响着髋关节置换术的康复， 成为医护人员关注的一个焦点[1]。本文对本院人工髋关节置换术后患者进行回顾性分析， 结合相关文献对该类疾病防治给予分析， 期望作为临床治疗参考， 减少该类疾病发生几率。现报告如下。

1 临床资料

本院自2012年4月～2016年3月期间共进行722例人工髋关节置换术， 男338例， 女384例；年龄47～93岁， 平均年龄（77.5±6.8）岁；股骨颈骨折患者612例， 股骨头无菌性坏死及并髋关节骨性关节炎患者110例；翻修患者0例；全髋关节置换患者133例， 人工股骨头置换术患者589例；生物型假体共151例， 骨水泥型假体571例；手术入路均为前外侧入路， 其中术后2例患者经头颅CT、磁共振成像（MRI）证实， 并请内科会诊明确诊断为脑梗死。

2 结果

2. 1 发病时间与临床表现 并发症均发生于术后2～5 d， 早期表现为头晕、乏力、嗜睡、睡眠时出现熟声， 继而出现肢体麻木、失语、意识障碍、肢体力量减弱及消失等。

2. 2 性别、年龄、并存病、手术方式与并发症的关系 2例均为男性患者， 年龄为56～67岁；既往無吸烟史、高血压病史， 无糖尿病病史、脑梗死病史及肢体偏瘫史；其中1例体型明显肥胖， 患者分别使用骨水泥型人工关节及生物型人工关节， 术前给予血脂检查， 患者未查及明显高脂血症， 凝血因子未见明显异常改变， 双下肢动静脉彩超提示：双下肢动脉无明显斑块形成， 无明显静脉闭塞症。颈动脉彩超未查。

2. 3 并发症的转归 全部病例及时发现， 请相关科室会诊， 并做出正确处理， 但2例患者住院期间均延长， 1例痊愈出院， 1例出院时仍有左侧肢体偏瘫， 转入康复科进行进一步治疗。

3 讨论

人工髋关节置换术后脑梗死的发生率大概为0.02%～ 0.7%[2] 。人工髋关节置换术后发生脑梗死的原因较复杂， 结合本院患者回顾及对相关文献查阅， 作者认为人工髋关节置换术后继发脑梗死考虑主要与脑血管内血栓或其他栓子形成有关， 患者的血液粘稠度增高、血流缓慢等血液高凝状态可导致脑梗死栓子形成， 主要与以下几点因素有关：①年龄因素以及肥胖患者。②高血压和糖尿病以及高脂血症等基础性疾病患者。高脂血症血粘度高， 导致血流量下降、脑供血不足， 局部血小板聚集， 可使血管狭窄甚至梗死， 严重影响血氧供应。③血管内皮的损伤， 导致微小血栓形成[3]。④冠心病、房颤等心脑血管类疾病影响脑供血， 尤其有吸烟史和饮酒史患者， 血液流变学受到的影响相对于健康者大， 可能是大面积脑梗死发生率较高的主要因素[4]。⑤手术本身导致：手术是强烈应激刺激， 它可使促使术后血小板及凝血因子增高。⑥术前患者禁食水， 术中失血造成血液浓缩， 患者血液粘稠。⑦在人工髋关节置换术过程中， 大量骨水泥颗粒、脂肪颗粒、微小血栓等物质形成， 已通过动物实验证实， 可以直接通过肺部的血管进入体循环， 导致脑梗死的发生。股骨假体置入过程中， D-二聚体、血清凝血酶原、凝血酶抗凝血酶复合物、纤维蛋白肽等浓度明显增高导致血液高凝状态[5]。⑧麻醉可使下肢 “肌泵”功能障碍， 血液回流缓慢， 血液中的有形成分淤滞凝聚易形成栓子[6]。⑨长时间的麻醉及手术操作过程中可出现股静脉扭曲阻塞， 手术时间越长， 越容易形成栓子， ⑩术后补液不足， 脑血流量灌注不足及灌注改变也是导致该疾病的原因。结合查阅文献及回顾本科病例后， 作者提出预防人工髋关节置换术后脑梗死的几点方法， 包括：①术前积极纠正基础疾病， 术前维持有效的循环血容量， 避免脑低灌注的发生， 提高脑灌注压， 纠正低血压。②本科术前给予完善相关动静脉血管彩超检查（颈动脉彩超、双下肢动脉彩超、心脏彩超检查）， 提前预防评估手术风险。③术后及早给予抗凝治疗， 围手术期采用低分子肝素和利伐沙班， 均能够安全有效地减少关节置换术后下肢深静脉血栓和脑梗死的发生率[7-9]。④术后所有患者均发生于术后5 d内， 早期肢体功能锻炼可加速血液流动， 可预防血液缓慢， 降低血液粘滞度。在床上加强股四头肌和小腿肌肉的主动和被动功能锻炼， 采用穿弹力袜、间歇充气加压装置进行下肢的被动运动， 积极给予相应改善循环药物治疗， 有文献报道传统中药对脑梗死的治疗效果明显[10]。

对于已经发生脑梗死的患者应积极请相关科室会诊， 预防吸入性肺炎、压疮、尿路感染、尿失禁、吞咽困难等常见并发症。脑梗死患者往往会遗留肢体偏瘫， 术前加强与患者及患者家属沟通工作， 与相关科室进行探讨， 鼓励引导患者进行康复练习。

本研究不足之处在于为回顧性研究， 病例样本数偏小， 并且只对住院期间并发脑梗死的患者进行分析。尽管如此， 本研究发现高龄以及股骨颈骨折是髋关节置换患者术后脑梗死发生的独立危险因素， 该疾病虽然临床发病率较低， 一旦出现， 将可能导致患者肢体活动障碍、意识障碍、失聪、失语、失明甚至死亡等严重后果。因此， 加强对人工髋关节置换术后腔隙性脑梗死疾病发生的认识， 早期对该类患者进行围手术期干预， 对于预防脑梗死的发生以及发生后的早期诊治非常重要。

参考文献

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[收稿日期：2017-03-29]