白内障术后干眼症因素与对策*

李吟薇 徐国兴



白内障术后干眼症因素与对策*

李吟薇1,2徐国兴1,2

1. 福建医科大学附属第一医院 2.福建省眼科研究所

随着我国人口老龄化的加剧，白内障的患病率和绝对人数都在不断上升。有数据表明，我国目前每年新增白内障患者近100万，其中有近40万人最终失明，每年实施白内障手术约60万例。白内障手术后最常见的并发症是干眼，患者术后抱怨眼睛干燥、疼痛、刺激、烧灼和异物感。白内障手术后干眼症已经成为了公共医疗的沉重话题，应当引起临床眼科医师的高度重视[1]。

白内障 术后 干眼症 对策

1 干眼的定义

干眼又称干燥性角膜结膜炎（kerato conjunctivitis sicca, KCS），是指任何原因引起的泪液质和量异常或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，导致眼表组织病变为特征的多种疾病的总称[1]。部分人群具有干眼的症状，但只要经过休息或短暂应用人工泪液即恢复正常，尤其是没有眼表的不可逆损害，亦无引起干眼的局部及全身性原因，这类情况称之为干眼症。有研究显示，干眼症能引起不适、视觉障碍和泪膜不稳定，伴有泪膜渗透性增加和眼表炎症，轻度可影响日常生活和工作，严重者危害视功能[2-3]。

2 白内障术后干眼症的成因

干眼症分为两大类：泪液缺乏型和蒸发过剩型。泪液缺乏型干眼症是由于泪液减少所致，由于泪液分泌减少，使泪液的高渗性增加，并且可以导致释放炎症因子[4]。还可进一步分类为“干燥综合征相关性干眼症”和“非干燥综合征相关性干眼症”。与大多数非自身免疫性因年龄变化引起干眼症的原因一样，蒸发性干眼出现过量水的流失可能是因为外在因素，也可能是内在因素，睑板腺功能异常也是蒸发过剩型干眼症的主要机制[5]。

（1）年龄、性别因素。一般来说，妇女和老人的患病率比较高，尤其是老人。各种因素都可使老人患病，包括用药、眼睑松弛、激素变化（更年期）、炎症、系统条件和氧化应激[6]。随着超过60岁的人的比例增加，加上更大的预期寿命，可以预见干眼症的人数也会增加。

（2）角膜感觉神经密度在人体中是最高的，切断这些神经可能导致上皮损伤愈合减慢，上皮通透性增加，上皮减少代谢活动和细胞骨架结构的丧失[7]。临床上我们可以观察到角膜敏感性降低[8-11]从而导致泪液分泌减少性干眼症。然而随着时间的推移，角膜敏感性可恢复至术前水平[10]切口位置的影响似乎没有显著性，尽管有一些数据表明切口形状，特别是开槽切口（相对于单平面切口）可能加重患者的症状，尤其是本身就具有干眼症的患者[14]。

（3）显微镜对角膜光照时间的延长也会减少泪膜破裂时间，并暂时恶化症状[14]。使用吸气器也会加重干眼症的症状。并且热能的产生显示了白内障超声乳化装置对角膜结构的损伤[16-17]，与角膜神经的横断损伤相比，这些可能会导致更多的蒸发式的白内障。

（4）炎症在白内障术后干眼症的发病机制中的关键作用也已经越来越被认可[18]，人们也普遍理解白内障手术中的眼表刺激引起的炎症反应，导致中性粒细胞和巨噬细胞的募集，以及化学自由介质的产生，如自由基、蛋白水解酶和环氧化酶[19-20]。这反过来会刺激和损害眼睛，从而导致泪膜的改变和永久化的恶性循环。局部术前麻醉剂和术后防腐剂的滴眼液也对炎症有一定的影响[21-22]。

（5）杯状细胞分泌泪膜的粘液成分、黏蛋白对角膜表面的疏水性与亲水性的转换很重要。通过连接到角膜微绒毛上的多糖，从而使泪膜附着。而杯状细胞的破坏或缺乏会导致泪膜的破坏，从而导致蒸发过剩型干眼。而有研究明确表明，白内障术后杯状细胞会减少[12,23]。虽然有许多人认为炎症可能是罪魁祸首，但是，体外研究却提供了一些相反的证据，表明某些炎症介质，如1L-13和白三烯可能促进杯状细胞的分泌和分化[24,25]。

（6）杯状细胞对于泪膜的意义，睑板腺对于泪膜稳定性的意义也同样重要。睑板腺可以分泌出减少泪膜蒸发的脂质物质。而这些脂质物质一旦停止分泌，就成为蒸发性干眼症的常见原因[5]，最近一项对白内障手术和睑板腺功能之间的关系的探索显示，即使没有明显的结构损害迹象，白内障手术似乎也会影响睑板腺的功能。但是睑板腺功能指标的这些变化仍然悬而未决，这表明睑板腺功能障碍可以解释一些持续性干眼症的症状。但是白内障手术对于睑板腺功能影响的确切机制仍然不明[23,28-29]。

3 白内障术后干眼的预防和治疗

临床上包括门诊复查的时候，医生通常会遇到很多白内障患者术后视力虽然很好，可达0.6以上，但是患者就是觉得眼睛不舒服，或者虽然所测视力很好却仍然觉得看东西模糊。通过泪液分泌实验、眼表分析等都可确诊干眼症，所以白内障术后干眼症的预防和治疗显得尤为重要，应当引起临床医生的重视，防治于未然是治疗的重点之一，积极地预防将大大降低干眼症的发病概率。

（1）有学者对有防腐剂保存的透明质酸钠眼药水和0.1%氟米龙和无防腐剂的同样药水进行了对比研究。结果显示，虽然含防腐剂的眼药水得到改进，但无防腐剂的药水效果更好，因此，对于频次较高的眼药水，建议用不含防腐剂的眼药水[30]。

（2）对于轻度干眼患者，泪液替代已足够，但是更严重或持续性的干眼患者则应该对其补充治疗，对于可能潜在的疾病一定要及时查明原因。术后早期角膜神经切断及杯状细胞的减少是主要原因，而睑板腺功能障碍的影响则更加趋于慢性，炎症的过程是变量[26]。

（3）传统的药物中，毋庸置疑，人工泪液是治疗干眼症的一线药物，主要成分是透明质酸等，即使缺乏了天然泪液中的蛋白质，仍对大多数患者有明确的疗效[26]。还有一种比较特殊的人工泪液，作为生理性泪液补充剂的自体血清，既可润滑，又可营养眼表，且天然又不易致敏，不过临床只用于较明显时候的角膜并发症[31]。有研究表明，自体血清可对顽固性干眼症疗效明确[32]。

（4）免疫调节药物，对于中重度患者即使只在亚临床期也很有可能是炎症成分引起的。环孢素A以其良好的耐受性和可长期使用性而广受欢迎，它也是FDA唯一批准的用于治疗干眼症的药物。它通过抑制免疫反应来抑制淋巴细胞中重要的细胞因子IL-2激活[33]。他克莫司具有类似的作用机制，但它抑制其他细胞因子[34-35]，因为其具有更大的效力，当病人不能耐受或对环孢素A无效时，被建议作为环孢素A的替代品[36-39]。

（5）对于严重的泪液缺乏型患者，可以考虑使用小的胶原蛋白型或硅胶插头型泪点塞。前瞻性随机试验比较这两种类型发现，它们的效果是相似的，都能有效增加泪液体积和滞留量[40]。并发症很少，大多数是堵塞的自然损耗问题[41]。泪小点塞的患者可能受益于辅助局部抗炎治疗，如环孢素A[42]，所以可以联合起来治疗。

（6）皮质类固醇和非甾体类抗炎药。白内障术后通常会使用这些滴眼液抑制炎症反应，而不是专门解决干眼症的症状。通常使用不会超过1个月，因其副作用，并不鼓励长期使用。类固醇可能导致眼压升高[43]。非甾体抗炎滴剂可能导致角膜融解，特别是有明显眼表疾病者[44-45]。而结合外用类固醇药物，可使并发症的可能减少。对于高风险患者，例如有些干燥综合征患者，则两个都不用[22]。若有持续的干眼症症状，则另一个外用皮质类固醇激素的短期疗程（2～4周）可以非常有效地缓解干眼症[43-46]。

（7）美国有用热脉冲系统治疗睑板腺功能不良型干眼症的例子[47-49]，在中国目前好像并不普及，可以让患者在家自行热敷以恢复睑板腺的功能和降低干眼症状。

（8）含脂滴眼药水，有随机对照试验显示，乳化液滴由于脂质层的厚度和扩散，可以显著改进干眼症的症状和体征[50-52]。脂质体喷雾剂和含脂质滴眼液，如甘油三酯、磷脂、蓖麻油等，也可用于睑板腺不良患者[53-55]。

（9）目前仅限于日本境内使用的diquafosol眼药水作为一种选择性的p2y2受体使用激动剂，在眼表能促进泪液和黏蛋白的分泌，其临床试验显示可显著改善干眼症状[56-58]。

（10）术前筛查。因为白内障手术会导致干眼症的症状恶化，所以识别患者的术前眼表情况将有助于优化眼表健康，应当注意识别危险因素和症状[59]。包括老年人、女性，绝经后雌激素治疗和角膜屈光手术。可以利用调查问卷确定眼表疾病指数[60]及影响日常生活中的干眼症因素[61]，若于术前查出轻度和中度干眼的患者，在围手术期临床干预治疗可改善术后的干眼症状[7]。重度干眼患者以及合并有全身性相关疾病的患者应做好解释工作，术后干眼症状可能会加重，并先用药物控制干眼后再行相应手术。另外恢复时间似乎与切口大小有关，伤口越大，越难恢复[12]，小的角膜切口可以尽量让角膜感觉神经分布完整，从而对泪液分泌和眨眼影响减少[12]。此外，较小的切口尺寸有减少散光的好处，可以降低术后模糊率[13]。

（11）中医认为干眼症属于“白涩症”，并有其自己的一套辨证论治方案[15]。中药方中的麦冬、石斛、枸杞子、菊花、熟地黄、芍药、豆蔻、天花粉、半夏等均可用来配方进行干眼症的治疗。具体如何用药，还得因人而异[16]。有报道称，右旋糖酐70滴眼液和内服中药治疗同时进行，可明显改善患者各种干眼症的不适症状[17]。也有中医以针灸的方法刺激眼周相关穴位，能够畅通经络、调和气血、通关利窍、调整阴阳，促进改善眼部的血液循环，以达到缓解干眼症症状的目的[30-31]。综上所述，国内外的临床研究结果均为针灸治疗干眼症的有效性提供了较为丰富的临床证据。

4 展望

2016年白内障治疗领域取得的一些重大突破性进展，中美研究团队共同参与的刊登于《Nature》杂志上的一项研究发现，野生型羊毛甾醇可以显著防止细胞内突变晶状体蛋白导致的聚积，体外和体内试验均表明其可显著恢复晶状体的透光性。这一研究使羊毛甾醇溶液作为滴眼剂治疗白内障成为了可能，对于白内障这一退行性疾病的治疗具有重要意义[67]。干眼症治疗已从单一的人工泪液治疗趋向于多方式、个体化方向，而中医辨证施治也取得良好的疗效。可以预见的是，未来干眼症的治疗已不仅仅局限于某一个学科，而是中西医并举、多学科结合的综合治疗手段，根据患者自身情况制定个性化治疗方案，做到以人为本，更好地为白内障术后的干眼症患者服务。

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福建省社会发展高校产学合作项目（编号：2014Y4003）。