急诊社区获得性肺炎患者PaCO2水平与预后的关系研究

王雷

[摘要] 目的 研究急诊社区获得性肺炎（CAP）患者动脉二氧化碳分压（PaCO2）水平与预后的关系。方法 方便选取该院2016年1月—2017年1月急診CAP患者227例，根据治疗28 d病情转归分为存活组、死亡组，根据入院时PaCO2水平高、低、正常分为高水平组、低水平组和正常组，收集患者临床症状、体征、影像等资料，采用单因素和Pearson 相关性分析其相关性。 结果 ①死亡组高PaCO2水平和低PaCO2水平患者的构成比例分别为16.84%、38.78%高于存活组的25.81%、61.29%，使用呼吸机患者构成比例为67.74%，高于存活组的9.69%，合并COPD患者占29.03%，多于存活组的5.61%（P<0.05）。②根据PaCO2水平分组，低水平组、高水平组PaO2<60 mmHg患者构成比例分别为16.84%、53.66%，均高于正常组的3.30%（P<0.05）。低水平组呼吸机使用率、死亡率分别为23.16%、18.95%，高水平组分别为26.83%、21.95%，均高于正常组的7.69%、4.40%（P<0.05）。③相关性分析显示，高PaCO2水平与预后呈负相关（r=-0.767，P=0.011），低PaCO2水平与预后呈正相关（r=0.614，P=0.019）， 结论 PaCO2水平与急诊CAP患者预后相关，是患者死亡的危险因素之一，及早控制PaCO2水平波动可能对改善预后有帮助。

[关键词] 急诊；社区获得性肺炎；PaCO2；预后；关系

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（c）-0037-03

[Abstract] Objective To research the correlation between the PaCO2 level and prognosis of patients with emergency community acquired pneumonia. Methods 227 cases of emergency CAP patients in our hospital from January 2016 to January 2017 were convenient selected and divided into the survival group and the death group according to the 28 d disease outcome and PaCO2 level at admission， and the clinical symptoms， vital signs and imaging data were collected and the correlation was analyzed by the single-factor and Pearson analysis. Results The ratio of high PaCO2 level and low PaCO2 level in the death group was higher than that in the survival group（16.84%、38.78% vs 25.81%，61.29%），The death group had a higher propertion of the patients with the breathing machine than the survival group （67.74% vs 9.69%）， and the patients with COPD was more than that in the survival group（29.03% vs 5.61%）（P<0.05）， and the ratio of patients whose PaO2 < 60 mmHg in the low-level group and high-level group was higher than that in the normal group（16.84%，53.66% vs 3.30%）（P<0.05）， and the respirator use rate and death rate in the low-level group and in the high-level group were higher than those in the normal group（23.16%，18.95%，26.83%，21.95% vs 7.69%，4.40%）（P<0.05）， and the correlation analysis showed that the high PaCO2 level had a negative correlation with the prognosis（r=-0.767， P=0.011）， and the low PaCO2 level had a positive correlation with the prognosis，（r=0.614，P=0.019）. Conclusion The PaCO2 level is correlated with the prognosis of emergency CAP patients， which is one of the risk factors of death， and the early control of PaCO2 level fluctuation may be help to improve the prognosis.

[Key words] Emergency； Community acquired pneumonia； PaCO2； Prognosis； Correlation

社区获得性肺炎（CAP）是常见的感染性疾病[1]。已有研究证明，血乳酸水平可间接反映微循环障碍，是肺部组织缺血或灌注不足的敏感指标[2]。C-反應蛋白、降钙素原是感染性疾病的预测指标[3]，但在CAP发病早期， 患者可出现器官组织缺氧，而血乳酸、C-反应蛋白、降钙素原升高相对滞后。二氧化碳分压（PaCO2）可及时反映机体组织中细胞的缺氧状态，但是否与预后有关目前尚不明确，国内对此的研究极少。笔者收集该院2016年1月—2017年1月急诊227例CAP患者入院时PaCO2水平等资料，对其与预后的关系进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院急诊CAP患者227例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合2007 年美国感染疾病学会（IDSA）/美国胸科医师学会（ATS）指南中CAP诊断标准[4]；排除标准：①住院时间少于14 d；②入院时已在其它医院接受过治疗者；③应用糖皮质激素患者；④中途放弃治疗离院者。

1.2 检测和治疗方法

所有患者入室后均监测心率、PaCO2、氧分压（PaO2）、脉压、尿量、氧合指数等。明确诊断后按CAP治疗指南，先经验性使用抗生素，并给予止咳、化痰、退热等治疗，重症CAP患者转入ICU治疗。

1.3 研究方法

采用回顾性队列研究，先根据治疗28 d病情转归分为存活组和死亡组，比较两组性别、年龄、PaCO2水平、呼吸机使用及合并基础疾病情况；再根据PaCO2水平分为高水平组41例（PaCO2>45 mmHg）、正常水平组91例（PaCO2 35～45 mmHg）和低水平组95例（PaCO2<35 mmHg），比较各组患者呼吸机使用率、存活率、PaO2<60 mmHg率及住院时间。并对各影响因素进一步采用 Pearson 相关分析。

1.4 统计方法

应用SPSS 13.0统计学软件分析和处理数据，计数资料采用χ2检验，用[n（%）]表示，等级组间比较采用Wann-Whitney秩和检验。相关性分析采用Pearson 相关性分析。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组相关指标比较

死亡组高PaCO2水平和低PaCO2水平构成比例高于存活组，死亡组使用呼吸机患者构成比例高于存活组，死亡组合并COPD患者多于存活组的，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

2.2 不同PaCO2水平患者预后及相关指标比较

低水平组、高水平组PaO2<60 mmHg患者构成比例均高于正常组（P<0.05）。低水平组、高水平组呼吸机使用率、死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。低水平组、高水平组呼吸机使用率高于正常组，死亡率高于正常组（P<0.05）。详见表2

2.3 相关性分析

高PaCO2水平与预后呈负相关，低PaCO2水平与预后呈正相关。详见表3。

3 讨论

目前已知的CAP预后及严重程度的评分系统有PSI、CURB-65等，但这些评分系统中的生理、实验室及影像学指标对急诊患者而言并不适用，而且相对滞后，对急诊CAP治疗的指导意义不大。最新的CAP严重程度评分系统SMART-COP、SCAP中将动脉血pH值作为预测指标之一[5]。但如遇患者合并慢性疾病等情况时，血pH值常被HCO-3的代偿性变化所掩盖[6]，因此特异性不高。

PaCO2是物理溶解的二氧化碳（CO2）所产生的张力，是反映酸碱平衡中呼吸因素和衡量肺泡通气情况的重要指标。在机体能够代偿的情况下，PaCO2是影响血pH值的决定因素[7]，人体在正常生理状态下，细胞组织代谢产生的CO2弥散入血，由血液进入静脉后经呼吸排出，健康状态下细胞组织产生的CO2量与排出量相等，处于平衡状态[8]，因此PaCO2维持在正常水平范围。发生CAP后，机体处于病理情况下，由于低氧血症、肺充血、水肿等反射性刺激呼吸中枢，使呼吸加快、加深，导致过度通气致PaCO2水平降低。该组患者中95例就诊时PaCO2低于正常水平，说明这部分患者存在低氧血症、肺充血、水肿等，引起PaCO2水平降低，可加重通气血流比例失调，降低肺顺应性，诱发支气管痉挛，加强低氧诱发的肺毛细血管收缩等机制影响肺的气体交换，增加肺内分流[9]；反之当感染导致炎性因子释放，使细胞组织处于高代谢状态，大量CO2弥散入血，同时由于机体微循环障碍或组织器官灌注不足， CO2排出量减少，使动脉PaCO2水平升高。41例就诊时PaCO2水平升高，说明这部分患者细胞组织处于高代谢状态。PaCO2水平升高可引起交感神经系统兴奋，增加心输量，导致心率加快，血压及肺动脉压升高。特别是低氧性呼吸衰竭患者，随着PaCO2水平的升高，肺血管阻力也随之增加，引起大气道痉挛，会造成肺血管平滑肌损伤，进而限制肺的气体交换。

研究表明，PaCO2水平异常与呼吸衰竭发生率相关。刘晓伟等[10]分析了67例急诊支气管哮喘患者机械通气前PaCO2水平与预后的关系，结果显示低PaCO2、正常PaCO2和高PaCO2水平患者死亡率分别为5.3%、9.50%和14.80%，差异无统计学意义，但低PaCO2水平和高PaCO2水平患者机械通气时间明显长于正常PaCO2患者，ICU救治时间长于正常PaCO2水平患者，差异有统计学意义。因此认为PaCO2水平对评价急诊支气管哮喘患者预后有一定的价值。该研究结果显示，死亡组与存活组患者PaCO2水平差异有统计学意义。进一步根据PaCO2水平分组，低PaCO2水平组、高PaCO2水平组患者死亡率高于正常组，低PaCO2水平组、高PaCO2水平组患者死亡率比较差异无统计学意义，证明了CAP患者PaCO2水平升高和降低预示着预后较差。与刘晓伟等研究有一定差异，可能是刘晓伟等研究样本量较小，因此死亡率差异无统计学意义。相关性分析显示，高PaCO2水平与预后呈负相关，低PaCO2水平与预后呈正相关，COPD与预后呈正相关。说明PaCO2水平与急诊CAP患者预后呈相关性，是导致患者死亡的危险因素之一。

综上所述，该研究单因素和多因素分析均显示急诊PaCO2 水平对评估CAP患者预后有一定的临床价值，同时提示对急诊高PaCO2水平和低PaCO2水平患者应加强监控和干预，减少PaCO2水平波动可能对改善预后有利。但该研究是回顾性单中心研究，因此，上述结论尚有待进一步证实。

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[10] 刘晓伟，李璐璐，刘志，等.机械通气前PaCO2水平预测支气管哮喘患者预后的研究[J].中华全科医师杂志，2014，13（8）：668-671.

（收稿日期：2017-02-25）