腹腔镜手术中复合应用保护性通气和盐酸戊乙奎醚对炎性介质的影响

王艳辉

[摘要] 目的 探討腹腔镜手术机械通气充入气腹时运用肺保护性通气策略（LPVS ）复合应用盐酸戊乙奎醚，对患者术中炎性介质的影响。 方法 方便选择该院2014年10月—2016年10月行腹腔镜胆囊切除术患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为4组，麻醉方法相同，用多功能监测仪常规监测BP、ECG、SpO2、PetCO2 BIS、NMT值。气腹后机械通气策略：A组：常规机械通气：VT：10 mL·kg，f： 12次/分，I：E比1：2。B组：先滴定最佳PEEP的，机械通气：VT：6 mL·kg，f：16次/分，滴定的PEEP，I：E比1：2。C组：患者入室后肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，机械通气同A组。D组：患者入室肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，滴定PEEP，通气模式同B组。分别于气腹前5 min（T0）、气腹后即刻（T1）、气腹后15 min（T2）、气腹后30 min（T3）、气腹后45 min（T4）和气腹放气后15 min（T5）时点取静脉血3 mL测定肿瘤坏死因子-α、白介素-6浓度， 抽取动脉血2 mL测定血气指标pH值 、PaO2、PaCO2。 结果 与T0时比较，T2～T5时四组患者TNF-α 、IL-6浓度均升高差异有统计学意义（P<0.05），A组的T4时点升高最明显[（37.9±9.3） pg/mL vs （17.7±6.8） pg/mL]（P<0.01）；与A组比较，B、 C、D组在T2～T5时TNF-α、IL-6浓度均下降差异有统计学意义（P<0.05），D组下降最明显[T4时（27.4±7.7 pg/mL vs （37.9±9.3） pg/mL]（P<0.01）。 血气分析结果比较：与T0比较，T2～T5时点4组患者均PH值下降、PCO2升高（P<0.05），B组T4时点下降最明显[pH值：（7.28±0.06） vs （7.39±0.04），PCO2：（53.25±3.60）mmHg vs （38.12±4.80）mmHg]（P<0.01），PO2差异无统计学意义（P >0.05）。与A组比较，C组在T2～T5时点PH升高，PCO2降低差异有统计学ujyq[T4时pH值：（7.31±0.07） vs （7.30±0.08）， PCO2：（45.66±4.55） mmHg vs （46.71±3.16） mmHg]（P<0.05）；B、D组在T2～T5时点pH下降，PCO2升高（P<0.05），PO2差异无统计学意义（P >0.05）。结论 腹腔镜手术中应用肺保护性通气复合盐酸戊乙奎醚，能降低患者的炎性介质， 对急性肺损伤有保护作用，且效果优于单独使用保护性通气。

[关键词] 肺保护性通气策略；盐酸戊乙奎醚；肺损伤；炎性因子；胆囊切除手术；腹腔镜手术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（c）-0007-05

[Abstract] Objective To study the combined application of protective ventilation and Penehyclidine hydrochloride in the laparoscopic surgery on the inflammatory medium. Methods 120 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy whose ASA was between Ⅰand Ⅱ from October 2014 to October 2016 were convenient selected and randomly divided into four groups and the anesthesia method was the same， and the BP， ECG， SpO2， PetCO2 BIS ，NMT values were monitored by the multi-purpose monitor meter， and the group A， routine mechanical ventilation， VT：10 mL·kg， f： 12 times/min， I：E was 1：2， the group B， the best PEEP was dropped， mechanical ventilation： VT：6 mL·kg， f：16 times/min， and the I：E was 1：2， the group C： after admission， the patients were given the intramuscular injection of lmg penehyclidine hydrochloride， and the mechanical ventilation was the same as that in the group A， the group D， after admission， the patients were given the intramuscular injection of 1 mg penehyclidine hydrochloride， titration of PEEP， and the ventilation model was the same as that in the group B， and the TNF-α and interleukin-6 level were measured by extracting 3 mL venous blood at 5 min before pneumoperitoneum （T0）， immediate pneumoperitoneum （T1）， at 15 min （T2）after pneumoperitoneum， at 30 min after pneumoperitoneum， at 45 min after pneumoperitoneum and at 15 min after pneumoperitoneum， and the blood gas index PH value， PaO2 and PaCO2 were measured by extracting 2 mL arterial blood. Results The TNF-α and IL-6 concentrations of the four groups at T2～T5 increased and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the increase of TNF-α and IL-6 concentrations at T4 in the group A was the most obvious[（37.9±9.3） pg/mL vs （17.7±6.8） pg/mL]（P<0.01）， and the TNF-α and IL-6 concentrations at T2～T5 decreased in the group B， C and D compared with those in the group A， and the differences were statistically significant（P<0.01）， and the decrease in the group D was the most obvious[（27.4±7.7） pg/mL vs （37.9±9.3） pg/mL] at T4（P<0.01）. Blood gas analysis results showed that of the four groups at T2～T5， PH value decreased and PCO2 increased（P <0.05）， and the decrease in the group B at T4 was the most obvious[pH value：（7.28±0.06） vs （7.39±0.04），PCO2：（53.25±3.60）mmHg vs （38.12±4.80）mmHg]（P<0.01）， and the difference in the PO2 was not statistically significant（P>0.05）， and the pH value increased in the group C at T2～T5 and PCO2 decreased， and the differences were statistically significant[pH value （7.31±0.07） vs （7.30±0.08）， PCO2：（45.66±4.55） mmHg vs （46.71±3.16） mmHg]（P<0.05） at T4， and the pH decreased and PCO2 increased at T2～T5 in the group B and group D（P <0.05）， and the difference in the PO2 was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The combined application of protective ventilation and penehyclidine hydrochloride in the laparoscopic surgery on the inflammatory medium can reduce the inflammatory medium of patients， which has a protection effect on the acute lung injury， and the effect is better than that of simple protective ventilation.

[Key words] Lung protective ventilation strategy； Penehyclidine hydrochloride； Lung injury； Inflammatory factor； Laparoscopic cholecystectomy； Laparoscopic surgery

腹腔镜手术中腹腔内充入一定压力的CO2形成人工气腹，压迫膈肌及肺组织，导致气道压力升高；CO2通过腹膜吸收，引起PaCO2 升高，为避免CO2的蓄积，常增大潮气量，大的潮气量导致气道压进一步升高，高气道压引起机械相关性急性肺损伤（VALI）[1]，引起肺的炎症反应，导致各种炎性介质表达上调[2-3]，其中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）浓度明显增高。鉴于此，该研究方便选择该院2014年10月—2016年1月行腹腔镜胆囊切除术患者120例，通过采用肺保护性通气策略（LPVS）及复合盐酸戊乙奎醚进行肺功能保护，观察炎性介质的变化，为临床提供參考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究获医院伦理委员会批准并取得受试者知情同意书。方便选择该院行腹腔镜胆囊切除术患者120例，男52例，女68例，年龄18～66岁，术前ECG、肺功能及肝肾功能均未见异常，无抗胆碱类药物过敏史，ASAⅠ～Ⅱ级，排除有窦性心率缓慢的患者。将患者按随机数字表法分四组，传统机械通气组（A组），单纯肺保护性通气组（B组），单纯盐酸戊乙奎醚组（C组），肺保护性通气复合盐酸戊乙奎醚组（D组），每组30例，四组患者性别、年龄、身高、体重等比较无统计学意义（P >0.05）（表1）。

1.2 方法

4组患者均不用术前药，入室后开放外周静脉通路，用多功能监测仪常规监测BP、ECG、SpO2、PetCO2 BIS、NMT值。麻醉诱导：依次静脉注射咪哒唑仑（国药准字H20031071）（0.02～0.04 mg/kg）、芬太尼（国药准字H42022 076）（3 μg/kg）、顺苯阿曲库铵（国药准字H20060869）（0.15 mg/kg）依托咪酯（国药准字H20020511）（0.3～0.4 mg/kg ）麻醉诱导后行气管内插管，术中均以丙泊酚[（国药准字H19990282）4～6 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼[（国药准字H20030197） 0.2～0.4 μg/（kg·min）]持续输注和间断静注顺阿曲库铵（国药准字H20060869）（0.1 mg/kg）维持麻醉，4组均不用吸入麻醉剂。

机械通气策略如下：A组：气管插管后行传统常规机械通气：潮气量为10 mL/kg，呼吸频率为12次/min，I：E比1：2。B组：气管插管后进行最佳PEEP的滴定，然后通气模式设定为：潮气量6 mL·kg，呼吸频率为16次/min，滴定的最佳呼吸末正压（PEEP），I：E比1：2。C组：患者入室肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg（130424），气管插管后机械通气同A组。D组：患者入室肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，气管插管后滴定PEEP并设置通气模式同B组。

1.3 最佳PEEP的滴定

采用目前临床上普遍接受滴定最佳PEEP的方法：压力-容积曲线法，吸气相P-V 曲线低位拐点以上2 cmH2O压力作为最佳PEEP。维持3个呼吸循环，目测确定Pinf[压力容积曲线（P-V curve）吸气支上低位拐点所对应的压力值]，3次取平均值。Pinf+2 cmH2O为最佳PEEP值[4]。

1.4 观察指标

用麻醉机呼吸监测系统动态监测潮气量（Vt）、呼吸道峰压（Pax ）、呼吸道平台压（Plateau）及呼气终末正压 （PEEP ），分别于气腹前5 min、气腹后即刻（T1 ）、气腹后15 min（T2）、气腹后30 min（T3）、气腹后45 min（T4）和气腹放气后15 min（T5）时点抽取静脉血3 mL送医院检验科测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）浓度， 并在上述各时间点抽取动脉血2 mL用i-sat血气分析仪测定血气指标pH值 、PaO2、PaCO2。

1.5 统计方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行统计分析，所有数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用重复测量方差分析，组间对比采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组患者性别、年龄、身高、体重等差异比较无统计学意义，见表1。

血气分析结果：与T0比较，4组患者T1时点各指标差异无统计学意义（P >0.05），T2～T5时点pH下降，PCO2升高，差异有统计学意义（P<0.05），B组T4时点下降最明显（P<0.01），T5时点与T4时点比较明显上升（P<0.05），PO2差异无统计学意义（P>0.05）。与A组比较，B、C、D组在T0、 T1时点pH、PO2、PCO2变化差异无统计学意义（P >0.05），C组在T3、T4、T5时点各时点PH升高，PCO2降低，变化差异有统计学意义（P <0.05），B、D组T2、T3、T4、T5时点pH下降，PCO2升高，差异有统计学意义（P<0.05），PO2差异无统计学意义（P >0.05），见表2。

与T0时比较，T1时点四组患者TNF-α、IL-6浓度差异无统计学意义（P>0.05），T2～T5时4组患者TNF-α、IL-6浓度均升高差异有统计学意义（P<0.05），A组的T4时点升高最明显（P<0.01），T5时点与T4比略下降无统计学意义（P >0.05）；与A组比较，B、C、D组T0、T1时点TNF-α、IL-6浓度差异无统计学意义（P>0.05），T2～T5时明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），D组下降最明显（P<0.01），见表3。

3 讨论

腹腔镜手术在临床上的应用已越来越广泛 ， 常用的麻醉方式为气管插管全身麻醉，机械通气，腹腔内充入一定压力的CO2形成人工气腹，具有创伤小、术后疼痛轻 、恢复快等特点。CO2气腹可影响患者肺功能，该研究显示：4组患者气腹后均出现PaCO2升高，PH值降低，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）浓度均明显增高，并随手术时间延长影响明显（T4时点），气腹放气后PaCO2逐渐降低，PH值上升，TNF-α、 IL-6 降低（T5时点），证明人工气腹时CO2通过腹膜吸收，引起碳酸血症，pH值降低，临床常采用的大潮气量通气方法减少CO2的蓄积，但大的潮气量及气腹时高腹压导致气道压升高，高气道压可引起机械相关性急性肺损伤（VALI）[1]，如气压伤、容积伤、萎陷伤、间质性肺气肿、纵隔气肿和胸腔积气等肺内外的损伤，引起肺的炎症反应，导致各种炎性介质表达上调[2-3]，其中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）浓度明显增高。TNF-α是炎症反应最具影响力的介质，是目前临床检测与诊断炎性反应的主要指标之一，IL-6是在组织损伤的刺激下由单核细胞、巨噬细胞所释放的细胞因子，参与早期的炎症反应，是机体防御机制和炎症反应的重要介质， 是组织损伤的早期敏感标志，其浓度直接反映组织的损伤程度。该研究中四组患者随手术时间的进展肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）浓度均明显增高（P<0.05），其中A组大潮气量通气组T4时点升高最为明显（P<0.01），证明在腹腔镜手术中，一定压力的人工气腹及机械正压通气时大的潮气量导致高的气道压，患者即使没有明显肺组织解剖上损伤的变化，已诱导炎症反应炎性介质的表达。

近年来提出的肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy，LPVS） 是在保证患者氧合的同时，最大程度地避免或减少 VILI[5]，常用于治疗 ARDS ，在手术麻醉中运用较少。肺保护性通气策略的内容包括：小潮气量（5～8 mL/kg）进行机械通气，并限制气道峰压（Pax）在21～25 cmH2O，保持适当水平的PEEP。该研究显示：B、D组气腹后应用LPVS，设定小潮气量6 mL/kg，呼吸频率为16次/分，滴定的最佳呼吸末正压（PEEP），肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）浓度气腹后15 min后与T0比仍有升高（P<0.05），与A组常规机械通气潮气量为10 mL/kg、呼吸频率为12次/min比TNF-a、IL-6明显降低（P<0.05），证明LPSV提出的较小的潮气量和气道峰压， 适当的 PEEP，在腹腔镜手术人工气腹时，可以降低炎性介质的表达，从而有效降低VALI的发生。合适的 PEEP，可以保持肺泡开放，减少肺萎陷，但过大的PEEP过度地扩张终末小气道和肺泡，导致气道和肺泡的损伤，故预先滴定合适的PEEP。但小潮气量可使肺泡通气量降低，引起CO2蓄积，导致高碳酸血症，B、D两组气腹后应用LPVS，PaCO2高于A组，pH值低于A组，存在一定程度CO2蓄积，LPSV又提出：允许性高碳酸血症（PaCO2 <55 mmHg），认为轻中度的高碳酸血症（PaCO2 <55 mmHg）对机体不产生严重影响[6]。

盐酸戊乙奎醚是由军事医学科学院设计合成的新型抗胆碱药[7]，该研究中C、D组患者入室后肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）浓度在气腹后15 min后与T0比有升高（P<0.05），但与A组比是降低明显（P<0.05），证明盐酸戊乙奎醚对急性肺损伤是有保护作用，可能与盐酸戊乙奎醚通药理机制有关，作用于M1、M3受体，降低胆碱能神经的张力，使支气管平滑肌松弛，支气管扩张，减少分泌物， 降低气道阻力和增加呼吸流量，改善气道压力，增加肺顺应性 减缓急性肺损伤的进展[8-9]。C组单纯盐酸戊乙奎醚组血气指标气腹15 min后与A组相比明显好转（P<0.05），D组患复合应用LPVS和盐酸戊乙奎醚，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）浓度在气腹后15 min后明显低于A、B、C 3组（P<0.01），证明腹腔镜手术气腹时应用肺保护性通气复合盐酸戊乙奎醚，在减缓患者急性肺损伤，保护患者肺功能中效果优于单独使用保护性通气。

综上所述，腹腔镜手术中应用肺保护性通气复合盐酸戊乙奎醚干预，能改善开患者的呼吸力学与炎性介质表达， 能降低呼吸机相关并发症和术后肺部并发症的发生率，有助于患者安全度过围术期，减少不良事件的发生，且效果优于单独使用保护性通气，其机制可能与抑制炎性反应和抑制氧化应激有关，具体机制还有待于进一步研究。

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（收稿日期：2017-02-22）