胫骨交锁髓内钉与微创经皮钢板对比治疗胫骨中下段骨折的临床疗效分析

周智勋++滕立初++陈拓++陈涤新++黄屾++温科伟

[摘要] 目的 研究评价胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的临床疗效。方法 方便选取2009年2月—2016年5月该院110例胫骨中下段骨折患者进行观察，随机分成A、B两组，分别采用胫骨髓内钉手术治疗及标准微创加压钢板法治疗。于术后对所有患者进行疗效评价，统计两种术式术中出血量、手术时间、住院天数、术后肿胀消退时间等并进行对比。结果 A组优35（63.63%）例，良13（23.63%）例，中7（12.73%）例，差0（0.00%）例，优良率为87.27%，有效率为100.00%。B组优23（41.82%）例，良14（25.45%）例，中12（21.82%）例，差6（10.91%）例，优良率为67.27%，有效率为89.09%。A组有效率及优良率明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组患者的术中出血量、手术时间、术后肿胀时间均明显少于B组（P<0.05），两组住院天数差异无统计学意义（P>0.05）。结论 胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的临床疗效值得肯定，应值得推广。

[关键词] 胫骨髓内钉；脛骨中下段骨折；加压钢板法

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（b）-0079-03

[Abstract] Objective To research the clinical curative effect of interlocking nail fixation in fractures of tibia and minimally invasive percutaneous plating in treatment of middle and lower tibial fractures. Methods conveniently 110 cases of patients with middle and lower tibial fractures treated in our hospital from February 2009 to May 2016 were selected for observation and randomly divided into two groups， respectively treated with interlocking nail fixation in fractures of tibia and minimally invasive percutaneous plating， and the curative effect of all patients after operation was evaluated and the intraoperative bleeding amount， operation time， length of stay and postoperative swelling time were compared between the two groups. Results In the group A， 35 cases were excellent （63.63%）， 13 cases were good （23.63%）， 7 cases were fair （12.73%） and 0 case was bad（0.00%） and the excellent and good rate was 87.27%， and the effective rate was 100.00%， in the group B， 23 cases were excellent （41.82%）， 14 cases were good （25.45%）， 12 cases were fair （21.82%） and 6 cases were bad （10.91%）， the excellent and good rate was 67.27% and the effective rate was 89.09%， and the effective rate and excellent and good rate in the group A were obviously higher than those in the group B， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the intraoperative bleeding amount， operation time and postoperative swelling time in the group A were obviously fewer than those in the group B（P<0.05）， and there was no obvious difference in the length of stay between the two groups（P>0.05）. Conclusion The clinical curative effect of interlocking nail fixation in fractures of tibia in treatment of middle and lower tibial fractures is positive， which is worth promotion.

[Key words] Interlocking nail fixation in fractures of tibia； Middle and lower tibial fractures； Compression plating

由于胫骨血供的特殊性，胫骨中下段骨折常会出现因血供不足而导致的延迟愈合甚至不愈合，往往需要再次进行手术[1]。钢板固定术会破坏胫骨的血运，术后骨不连及其他并发症的发生率较高。髓内钉固定能够有效地对抗应力，减少手术创伤，保护血供，有着明显的优势[2]。该研究方便选取2009年2月—2016年5月该院110例胫骨中下段骨折患者进行观察，研究评价胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的110例胫骨中下段骨折患者进行观察，纳入标准：符合胫骨中下段骨折的诊断，不稳定性骨折或手法复位失败，较严重的开放性骨折，骨折端刺穿皮肤轻度污染的开放性骨折，缝合伤口后，伤口愈合炎症消退消肿后。排除标准：有其他基础疾病属于病理性骨折，初次固定术失败，有严重心、肾功能损害及精神疾病。所有患者均签署临床试验的知情同意书。按随机数字表法分成A、B两组，每组55例。A组男41例，女14例，平均年龄（47.23±15.31）岁，体质量（22.15±2.61）m2/kg，骨折类型A型18例，B型29例，C型8例；A组男43例，女12例，平均年龄（49.38±12.95）岁，体质量（23.17±2.15）m2/kg，骨折类型A型17例，B型31例，C型7例，两组患者的性别比例、年龄、体质量和骨折类型差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

A组采用胫骨髓内钉手术治疗，手术方法[3]：患者仰卧于手术台，硬膜外麻醉后，沿髌骨下纵行切口切开5～8 cm，牵开髌腱后，用尖锥在胫骨髁间到胫骨结节之间选取一点钻开髓腔。在C臂引导下将骨折端复位，之后将导针插入穿过骨折端。若断端不能良好复位，可采取小切口行开放式复位，注意减少或避免剥离骨膜。沿导针依次使用不同直径的髓腔锉进行扩髓，之后插入髓内钉。髓内钉远端到达踝平面上2 cm左右时，将远端、近端用带锁定钉锁紧，放置尾帽，检查是否碰撞髌腱，冲洗并逐层缝合。B组采用标准微创加压钢板法治疗。

两组术后均采用脱水消肿、抬高患肢、抗生素预防感染等措施，定期换药，注意是否出现骨筋膜室综合症，适当进行康复训练，X线示骨折愈合后可拆除固定物。

1.3 观察指标

于术后对所有患者进行疗效评价，疗效评价标准采用Joher-Wruhs标准[4]（分为优、良、中、差，有效率=（优+良+中）/总例数×100%，优良率=（优+良）/总例数×100%），统计两种术式术中出血量、手术时间、住院天数、术后肿胀消退时间等并进行对比。

1.4 统计方法

该文采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以平均值±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，当P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 兩组疗效评价比较

A组优35（63.63%）例，良13（23.63%）例，中7（12.73%）例，差0（0.00%）例，优良率为87.27%，有效率为100.00%。B组优23（41.82%）例，良14（25.45%）例，中12（21.82%）例，差6（10.91%）例，优良率为67.27%，有效率为89.09%。A组有效率、优良率明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组手术情况比较

组患者的术中出血量、手术时间、术后肿胀时间均明显少于B组（P<0.05），两组住院天数差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

胫骨骨折是临床上常见的骨折类型之一，其损伤往往为高能量损伤，造成不稳定性骨折。胫骨中下段，是骨干形态的移行部位，比较脆弱，因此也是胫骨骨折的主要发生部位[5]。然而胫骨中下段紧贴皮肤，皮下软组织很少，血液供应较差，若治疗不当往往会引起很多并发症，例如皮肤坏死、骨折不愈合、骨筋膜室综合征等[6]。胫骨骨折治疗的主要目的是恢复小腿的承重功能，因此治疗上最主要的就是纠正骨折的成角畸形和旋转移位。

髓内钉是治疗胫骨中下段骨折的有效方法之一，其主要的优势在于[7]：①髓内钉可以将骨折断端进行立体锁定，可以有效对骨折处制动，提高稳定性。②髓内钉不会破坏骨折端的现有血供，避免并发症的发生。③扩髓能够刺激骨细胞，使其变得活跃，加快成骨。吴泽龙[8]等人的研究发现，交锁髓内钉术中出血量、住院时间等均少于加压钢板治疗。曹丽萍等人[9]的 研究发现，交锁髓内钉治疗的优良率为89.80%，显著高于加压钢板组的77.50%。该研究显示髓内钉治疗胫骨中下段骨折的优良率为87.27%，有效率为100.00%，加压钢板治疗的优良率为67.27%，有效率为89.09%，与前人研究结果相似，加压钢板法的优良率低于前人研究，可能为手术细节差异所致。并且该研究提示髓内钉治疗能够有效减少术中出血量、手术时间及术后肿胀时间，与前人研究结果相同。

髓内钉手术过程中值得注意的问题：首先手术时机的选择，由于胫骨骨折往往为高能量损伤，患者的全身情况不稳定，对手术的耐受性较差，不宜进行过长时间的手术。有研究表明，过早的应用髓内钉可能加重肺功能衰竭，减少软组织灌注。髓内钉手术一般应在下列情况下考虑进行[10]：①体温、血流动力学稳定无异常，无明显的感染及急性创伤表现。②软组织肿胀消退。③可见皮纹。

综上所述，胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折的临床疗效值得肯定，应值得推广。

[参考文献]

[1] 印卫锋，陈苏，李兴艳，等.专家型髓内钉与锁定钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效对比[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2015，30（12）：1269-1272.

[2] 张喜海，徐丽丽，卓乃强，等.老年胫骨中下段骨折患者术后感染的危险因素[J]. 广东医学，2015，36（14）：2180-2183.

[3] 张轩轩，隆腾飞，张丕军，等.交锁髓内钉与微创经皮钢板治疗成人胫骨中下段骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究，2013，17（22）：4107-4114.

[4] 龚辉，朱东波，丁剑锋，等.微创经皮钢板接骨术与切开复位内固定术治疗胫骨中下段骨折对比研究[J].中国医学前沿杂志：电子版，2016，8（2）：68-73.

[5] 陈刚，钱明权，朱国兴，等. 经皮闭合复位锁定钢板和交锁髓内钉及切开复位钢板置入修复胫骨中下段骨折：生物稳定性比较[J]. 中国组织工程研究，2014，18（44）：7151-7156.

[6] 武志洪. 微创经皮钢板内固定术治疗胫骨Pilon骨折效果观察[J]. 长江大学学报：自科版，2014，11（27）：44-45.

[7] 熊军，余斌，欧阳汉斌，等.扩髓与非扩髓髓内钉固定治疗胫骨闭合性骨折的系统评价[J]. 中国矫形外科杂志，2011，19（24）：2025-2029.

[8] 吴泽龙，侯兵，王春荣.交锁髓内钉与加压钢板治疗胫骨中下段骨折效果对比[J].微量元素与健康研究，2015，32 （1）：79.

[9] 曹丽萍，范宏伟，何艳红.髓内钉与加压钢板治疗胫骨中下段骨折的临床疗效比较[J].实用骨科杂志，2013，19（10）：944-945.

[10] 谢晓涛，周军杰，吕顺，等.髓内钉固定治疗胫骨干骨折的手术入路[J]. 中医正骨，2016，28（9）：72-74.

（收稿日期：2017-02-09）