不同组合的高通量透析模式对维持性血液透析难治性高血压患者的影响

谭军华+王洁+尹良红+陈红+黄鹏+蒙陈宝

【摘要】 目的 观察应用不同组合的高通量透析模式对慢性肾脏病5期（CKD5）维持性血液透析（MHD）合并难治性高血压（RH）患者的降压效果及可行性分析。

方法 将符合条件的30例CKD5维持性透析合并难治性高血压患者按完全随机原则分为三组，第1组：单纯高通量透析（HPD）组10例，每周单纯行高通量透析3次；第2组：高通量透析+血液灌流 （HPD+HP）组10例，每周高通量透析2次，高通量透析+血液灌流1次；第3组：高通量血液透析+血液透析滤过（HPD+HDF）组10例，每周高通量透析 2次，血液透析滤过1次。开始入组前各组病人均行为期8周低通量血液透析，每周3次（洗脱期），治疗12周后再对比治疗前后血压的变化；同时测定治疗前后每一位患者血清甲状旁腺激素（iPTH）、血β2微球蛋白（β2-MG）浓度。

结果 HPD组、HPD+HP组及HPD+HDF组三个组治疗12周后血压、血iPTH、血 β2-MG 浓度都出现大幅度下降（P<0.01），差异有统计学意义，但三组间两两比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论 单纯高通量透析、高通量透析+血液灌流及高通量透析+血液透析滤过三种治疗手段对慢性肾脏病5期合并难治性高血压患者的血压控制都有很好的帮助，降压作用明显，并能对体内蓄积过多的血iPTH 、血 β2-MG有很好的清除作用。

【关键词】 维持性血透；难治性高血压；高通量透析；血液灌流；血液透析滤过

中图分类号：R544.1+4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.013

【Abstract】 Objective To observe the antihypertensive effect and feasibility of different combination modes of high permeability dialysis（HPD） on maintenance hemodialysis（MHD） patients with refractory hypertension（RH） of chronic kidney disease 5（CKD5）.

Methods 30 cases of MHD patients with RH of CKD5 were randomly divided into the following three groups （10 cases in each group）：HPD group，given pure HPD 3 times a week；HPD+hemoperfusion （HP） group，given HPD twice a week and HPD+HP once a week；HPD+HDF（hemodiafiltration）group，given HPD twice a week and HDF once a week.Before being grouped，each patient underwent low permeability dialysis for 8 weeks with 3 times a week（washout period）.After 12 weeks of treatment，changes of blood pressure were compared with those before treatment.Meanwhile，serum iPTH and β2-MG concentration of each patient before and after treatment were compared.

Results After 12 weeks of treatment，blood pressure，serum iPTH and β2-MG concentration of the HPD group，the HPD+HD group and the HPD+HDF group declined significantly（P<0.01），which showed statistically significant difference.But the comparisons between each group had no statistically significant difference（P>0.05）.

Conclusion HPD，HPD+HD and HPD+HDF are all effective in controlling blood pressure of patients with CKD5 and RH.They have obvious antihypertensive effect and cleaning effect on blood iPTH and β2-MG.

【Key words】 MHD；RH；HPD；HP；HDF

慢性腎脏病5期（Chronic Kidney Disease5，CKD5）维持性血透（Maintenance hemodialysis patients，MHD）患者由于各种原因几乎都合并高血压，国外Agarwal R等人开展的一项针对369例MHD患者横断面高血压发病率调查发现，其中82%合并有高血压，而只有38%患者血压控制稳定[1]；而且透析时间越长，出现高血压的概率也越大，血压升高的幅度和控制难度也越大。通常我们采用调整饮食、充分透析、加强超滤调整干体重及联合应用降压药等方式来控制血压，但仍有部分患者的血压控制不佳，反而更高。难治性高血压（Refractory hypertension，RH）定义是指当患者合理应用足量降压药，并改善生活方式，维持4周以上，血压控制仍未达到理想标准的高血压患者及需服用4种甚至4种以上降压药物才能有效控制血压的患者[2～4]。RH因其难治性及对MHD存活率的影响而受到广大临床肾科医生的广泛关注。大部分RH患者在改进血液透析模式后血压会较前明显下降，之前国内有学者采用血液灌流、血液透析滤过对RH降压效果的临床分析，取得了显著的疗效。那么不同组合的高通量透析模式对RH的血压改善情况如何呢？本研究选取CKD5合并RH患者，分为行单纯高通量透析（High Permeable Dialysis，HPD）、HPD+血液灌流（Hemoperfusion，HP）及HPD+血液透析滤过（Haemodiafiltration，HDF）三个治疗组治疗前后的治疗效果，比较不同组合的高通量透析模式对CKD5合并RH 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我科门诊规律维持血透患者中选取30例符合RH患者，透析时限在3个月以上，其中男性17例，女性13例，年龄18～56岁，平均（32.5±13.5）岁。透析时间3～52个月，随机分成三个治疗组，分别为：HPD组、HPD+HP组及HPD+ HDF组，每组10例。入选标准：①诊断符合CKD5合并难治性高血压的标准；②所有患者规律血液透析3个月以上；③透析处方均为：HD 3次/W，4 h/次；④排除原发性高血压患者和继发于内分泌腺体瘤或增生及肾动脉狭窄等引起的高血压，观察期间所有病例均未退出研究。

1.2 方法

30例患者血管通路均為自体动静脉内瘘，使用的透析机为东丽TR-8000透析机，透析液、抗凝方式均相同，透析时血液流速220～250 ml/min，透析液流速为500～600 ml/min。HPD组每周接受3次HPD治疗；HPD+HP组每周接受HPD治疗2次，血液灌流治疗1次；HPD+ HDF组每周接受HPD治疗2次，HDF治疗1次。透析器采用费森尤斯Fx600聚砜膜透析器，面积1.5 m2，超滤系数60.0 ml/（mmHg·h）。使用的灌流器为健帆医用生物材料厂生产的HA130型树脂血液灌流器。

1.3 观察指标

测量治疗前、治疗12周后每人的24小时动态血压，并计算平均动脉压；同时采用电化学发光法测定治疗前、治疗12周后患者血清甲状旁腺激素（iPTH）、血β2微球蛋白（β2-MG）的浓度，并完善每次血常规检查。

1.4 统计学方法

采用Shapiro-Wilk检验数据是否为正态性分布。若为正态数据，计量资料以（±s）表示，治疗前后数据比较采用配对t检验；多组间计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD事后多重方差分析；若为非正态数据则采用非参数方法进行统计分析；所有统计分析采用SPSS 16.0版软件完成，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结 果

2.1 三组治疗前后血压、血iPTH、血β2-MG浓度对比 经过正态性检验Shapiro-Wilk结果显示，各组临床指标的数值均符合正态性分布（P>0.05），故采用配对t检验进行统计分析。三个组治疗后血压、血iPTH、血 β2-MG 浓度较前均大幅度下降，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 三组治疗前后差值比较 正态性检验Shapiro-Wilk结果显示，临床指标的治疗前后差值符合正态性分布，故采用多组方差检验。三组之间的收缩压和舒张压变化均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨 论

有研究表明，90%以上慢性肾脏病5期MHD患者有明显的高血压并发症，且高血压一旦升高，血压难以维持理想水平[5]。虽然大部分患者通过综合降压措施可以将血压控制在满意的范围内，但仍有约10%患者血压控制不佳，符合难治性高血压的标准。影响MHD患者血压水平的原因有以下几点：①患者机体水、钠潴留容量较多；②血压高时血管内皮细胞功能紊乱；③肾性贫血需要补充外源性促红细胞生成素；④在CKD5患者中，各种微炎症刺激身体的交感神经过于激动；⑤全身血管RASS系统被激活；⑥CKD5患者动脉钙化明显，血管弹性下降；⑦合并继发性甲状腺功能亢进，体内甲状旁腺激素过多，导致细胞内钙增多，使得血管收缩。CKD5患者进行血液透析的过程中，如果脱水量大，机体容量下降明显就会刺激肾小球细胞分泌肾素增加，使血压更高，血压太高又加重对血管内皮细胞的损害，刺激内皮细胞分泌内皮素；内皮素刺激外周血管导致血管收缩，患者肾血流量、肾小球滤过率降低，使肾脏出现缺氧、缺血情况，刺激肾素和血管紧张素的分泌，从而进一步增加内皮素的释放，逐渐形成恶性循环。因此，治疗尿毒症难治性高血压患者，不仅要注意清除过多容量，而且还要注意清除肾素、内皮素、甲状旁腺激素以及血管紧张素等物质。常规HD主要是清除小分子毒素如肌酐、尿素等，对肾素、内皮素、甲状旁腺激素以及血管紧张素中、大分子物质的清除能力差。高通量透析器采用高分子合成膜，可以通过对流和吸附清除中分子毒素，聚砜膜能更好地吸附蛋白、PTH等大、中分子物质[6]。灌流器目前多使用大孔径活性炭，具有多孔、生物相容性好、吸附容量大、吸附率大的特点，HP主要非特异性的吸附大、中分子物质，对水、电解质、尿素等小分子物质的清除能力差。所以只有将HP与HPD联合应用，形成优势互补才能更好地清除大、中、小分子毒素。HDF应用高通量透析器生物相容性好，不仅对小分子电解质、肌酐、尿素等有高弥散性、优越的清除作用，同时兼具对中分子物质的高对流性清除的优点，还可提高钠钾 ATP 酶活性，降低血管平滑肌细胞内钠、钙离子的浓度，降低血压，也可较好地清除甲状旁腺激素[7～8]。因此从理论上讲HPD、HPD+HP、HDF能清除中分子毒素，阻断难治性高血压的一些中心环节因素，对MHD并难治性高血压的治疗有一定帮助。本研究中，高通量透析器在三种不同的血液净化模式，治疗MHD并RH患者12周后发现，三组血压明显下降（P<0.01），但三组两两比较无统计学意义。上述表明，对MHD合并RH患者使用HPD、HPD+HP及HPD+HDF治疗后血压下降明显，可以减轻MHD患者长期高血压对靶器官的损伤，提高患者生存质量。但我们并没有发现这三种方法孰优孰劣，是否与我们研究的样本量太少有关，有待进一步观察和研究。

总之，高通量透析器不同治疗模式（单纯高通透析、串联灌流及联合血透透析滤过）对CKD5难治性高血压患者有很好的降压作用，并对体内蓄积过多的血iPTH、血 β2-MG有很好地清除作用。

参 考 文 献

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（收稿日期：2016-12-16 修回日期：2017-03-15）

（编辑：潘明志）