腹腔镜治疗小儿胆道穿孔12例临床体会

曹 慧，张宏伟，张 翔，邹华新，殷易钰，孙 邡，李世宪

(徐州市儿童医院，江苏 徐州，221006)

腹腔镜治疗小儿胆道穿孔12例临床体会

曹 慧，张宏伟，张 翔，邹华新，殷易钰，孙 邡，李世宪

(徐州市儿童医院，江苏 徐州，221006)

目的：总结腹腔镜手术治疗小儿胆道穿孔的临床体会。方法：2008年12月至2015年12月收治12例胆道穿孔患儿，均经腹腔镜探查证实为胆道穿孔，根据病情分别行胆总管囊肿T管引流+腹腔引流、胆囊造瘘术+腹腔引流、单纯腹腔引流。结果：12例患儿均成功完成手术，术后未出现胆道出血、胆漏等并发症。胆汁引流及腹腔引流24～72 h后，临床症状缓解，腹痛显著减轻，体温降至正常，黄疸逐步消退。8例胆总管囊肿穿孔患者术后6个月行二期胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，其中5例在腹腔镜下完成二期手术，3例因胆总管周围粘连重、分离困难中转开腹。结论：腹腔镜用于小儿自发性胆道穿孔的诊断与治疗避免了盲目开腹探查的缺点，创伤小，手术视野广，对腹腔及肠管干扰小，手术时间短，胆总管囊肿穿孔不影响二次腹腔镜手术。

胆道穿孔；腹腔镜检查；儿童；诊断；治疗

胆道穿孔是小儿急腹症的重要病因之一，发病率低，患病年龄小，症状不典型，常以腹痛、腹胀、呕吐为主要临床表现，与小儿腹部疾病的常见症状与体征相似，因此术前确诊较困难，容易造成漏诊与误诊。腹腔镜手术治疗胆道穿孔既可明确诊断又可同时进行治疗，已被公认为较满意的术式。2008年12月至2015年12月我院收治12例胆道穿孔患儿，均采用腹腔镜手术治疗，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年12月至2015年12月收治胆道穿孔患儿12例，其中男5例，女7例；发病年龄平均(3.05±0.6)岁。病程1～5 d，常见临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、发热，以腹痛腹胀发热就诊10例(83.3%)，腹痛发热7例(58.3%)，腹痛呕吐发热5例(41.7%)，腹痛腹胀发热黄疸大便发白2例(16.7%)。12例白细胞计数均升高，范围(13.6～23.8)×109/L。B超或CT检查有大量腹水，10例诊断性腹腔穿刺抽出胆汁样腹水，2例根据病史体征及B超检查术前考虑阑尾炎，术前未进行腹腔穿刺，腹腔镜探查证实为胆道穿孔。

1.2 手术方法 本组12例患儿均行腹腔镜手术，经脐置入腹腔镜，探查腹腔，由于腹水量较多，穿刺Trocar后先吸引，吸引量300～1 000 ml，腹腔积液多为黄绿色(图1)，无明显粪渣物质，考虑胆道穿孔，抽出的腹水常规涂片检查及培养，在腹腔镜引导下分别于右上腹、左中下腹穿刺5 mm Trocar，腹腔探查，常规探查消化道排除消化道穿孔，探查胆道寻找穿孔部位，其中5例穿孔部位位于胆囊管与胆总管交界水平部下方，2例位于胆囊管与胆总管交界水平部上方，2例为胆总管前壁，1例位于胆总管后壁，1例位于肝总管，1例由于局部大网膜包裹未发现穿孔部位；探查发现7例胆总管直径1.5 cm以上呈囊性扩张或梭形扩张；考虑胆总管囊肿引起穿孔，根据穿孔部位、大小及腹腔污染程度选择手术方式，其中3例行T管引流+腹腔引流，4例行胆囊造瘘术+腹腔引流(图2)；4例胆总管无明显扩张，2例行T管引流+腹腔引流，2例行胆囊造瘘术+腹腔引流；1例由于局部大网膜包裹未发现穿孔部位，单纯放置腹腔引流(图3)。

图1 腹腔内见大量胆汁样液体，局部可见皂化 图2 行胆囊造瘘、腹腔引流术

图3 行胆囊造瘘术

2 结 果

12例患儿均施行腹腔镜手术，术后未出现胆道出血、胆漏等并发症。胆汁引流及腹腔引流24～72 h后，临床症状缓解，腹痛显著减轻，体温降至正常，黄疸逐步消退。早期引流胆汁大多混浊，后转为清亮棕黄色。术后10～14 d行胆道造影，7例术中胆道扩张患儿，造影均有不同程度的扩张，1例手术时未发现胆道扩张的患儿，造影胆道扩张，8例患儿带管1～3个月拔管，定期复查观察，4例有反复腹部不适，胆道扩张，4例虽然腹部无症状，但胆道有扩张，直径1.5～3.0 cm，半年后行二期胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，其中5例在腹腔镜下完成二期手术，3例因胆总管周围粘连重分离困难中转开腹。4例自发性胆道穿孔胆管炎患儿造影未见明显胆漏，胆管进入十二指肠通畅，夹管观察2 d无特殊临床表现，拔管出院。术后随访6个月～6年，未见明显并发症发生，腹部B超检查示胆管无狭窄，肝内胆管无扩张。

3 讨 论

小儿胆道穿孔发病率较低，多以腹胀、腹痛、发热、呕吐为主要临床表现，发病突然，大便可呈陶土样，临床表现缺乏特异性。局部体征不典型加上发病年龄较小，往往容易误诊，延误病情[1]。随着腹腔镜的发展，国内较多研究机构报道[2]腹腔镜胆道探查的病例，国内22年来报道的320例中，年龄分布主要以婴幼儿为主，平均3.28岁，女童多于男童，男女比例为1.00∶1.74[3]。本组患儿平均(3.05±0.6)岁，男女比例为1∶1.5。但如果患儿出现腹肌紧张，腹部压痛，腹部彩超或CT检查示腹腔内大量腹水，诊断性腹腔穿刺是诊断胆道穿孔的重要手段。本组12例患儿中10例术前根据病史体征及彩超或CT检查行腹腔穿刺抽出胆汁样腹水，基本明确诊断；而2例就诊时间早，腹膜炎体征不明显加之腹水量少，未进行腹腔穿刺，术前诊断不明确，考虑急性阑尾炎，行腹腔镜手术，术中确诊胆道穿孔。

小儿胆道穿孔的病因尚不明确，可能与多种因素有关。(1)小儿先天性胆道畸形疾病，常见的包括先天性胆总管囊肿、胆道闭锁、胆道发育不良及胆汁淤积症等。小儿胆道急症也多与此相关，从本组病例来看，8例与先天性胆道疾病相关的先天性胆总管囊肿是引起胆道穿孔的主要病因，胆总管囊肿主要病因是胰胆管合流异常[4]，胰、胆管合流异常为先天性发育异常，胰管、胆管在十二指肠壁外汇合，同时丧失各自括约肌功能，胆管慢性炎症，胆管黏膜受破坏，黏膜剥离，进一步导致胆道壁弹力纤维断裂、胆管逐渐扩张，并在胆管薄弱处穿孔。(2)胆道寄生虫、胆道结石。(3)胆道感染。(4)其他原因，如胰腺炎、外伤、坏死性肠炎等。

Pereira等[5]、Kohli等[6]报道了为胆道穿孔患儿行保守治疗成功的个案。但从临床治疗经验来看不论什么原因引起的胆道穿孔，应在诊断明确后尽早手术，解除胆道梗阻并通畅引流胆汁，使穿孔部位早期愈合，以免发生胆汁性腹膜炎引起的腹腔细菌感染。手术方式的选择各家报道不一，有腹腔镜辅助经皮胆囊造瘘[7-9]，腹腔镜下胆道穿孔修补T管引流，一期胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术等。一期手术所需条件较高，穿孔时间应短、就诊及时、腹腔污染轻，这类患者占极少数，本组根据胆道穿孔的部位、大小及腹腔污染程度选择手术方式；其中胆总管囊肿引起胆道穿孔8例，行T管引流+腹腔引流或胆囊造瘘术+腹腔引流。胆道穿孔患儿就诊时病程多较长，病情危重，腹腔炎症水肿明显，腹腔炎症粘连明显，穿孔处被大网膜包裹不宜强行剥离，手术时尽量避免过多的操作，以缩短手术时间；穿孔位置明显、穿孔直径大，可直接放置T管+腹腔引流；穿孔位置不明显、腹腔炎症粘连重时，直接行胆囊造瘘，胆囊注水既可观察胆囊管是否通畅，又能直观地看到穿孔位置，肝门部的过多分离可造成继发性胆道狭窄。对于胆总管囊肿引起胆道穿孔的患儿，一期选择胆囊造瘘，二期手术时胆总管周围结构清晰，手术操作相对容易，二期手术也可在腹腔镜下完成，胆囊造瘘可作为胆总管囊肿引起的胆道穿孔的备选术式[10]。

随着微创技术的发展，腹腔镜手术治疗胆道穿孔已被公认为比较满意的术式。比较严重的胆道穿孔是腹腔镜辅助手术的最佳适应证，患者创伤小，尤其胆总管囊肿引起的胆道穿孔，Ⅱ期行囊肿切除胆道重建术仍可采用腹腔镜辅助下行囊肿切除胆道重建术，具有住院时间短、腹部瘢痕小、外观美观等优点，不论诊断明确或怀疑胆道穿孔的患者，均可经腹腔镜探查后决定手术方式，以避免盲目开腹探查，减少创伤。

[1] Olsson GL,Hallen B.Laryngospasm during anaesthesia:A computer-aided incidence study in 136,929 patients[J].Acta Anaesthesiol Scand,1984,28(5):567-575.

[2] 胡晋太,蔡晚霞,胥丹,等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(1):53-55.

[3] 裴薇,高明太,刘登瑞,等.国内小儿自发性胆道穿孔320例临床荟萃分析[J].临床小儿外科杂志,2013,12(2):113-116.

[4] Saeed A,EI Mouzan M,Assiri A,et al.An infant with biliary ascites[J].J Coll Physicians Surg Pak,2014,2 Suppl 3:S250-252.

[5] Pereira E,Cotta MV,Yan J,et al.Conservative management of spontaneous bile duct perforation in infancy:case report and literature review[J].J Pediatr Surg,2012,47(9):1757-1759.

[6] Kohli S,Singhal A,Arora A,et al.Spontaneous biliary peritonitis in children[J].J Clin Imaging Sci,2013,3:25.

[7] 尹强,周小渔,肖雅玲,等.小儿胆道急症腹腔镜下经皮胆囊造瘘13例临床分析[J].临床小儿外科杂志,2012,11(3):193-195.

[8] 尹强,周小渔,刘朝阳,等.有上腹部手术史的患儿行腹腔镜胆总管囊肿根治术的体会[J].中华小儿外科杂志,2015,36(11):156-159.

[9] 施佳,张旻中,邢莉莉,等.腹腔镜下手术治疗先天性胆总管囊肿198例分析[J].临床小儿外科杂志,2016,15(3):250-253.

[10] 许芝林,王龙,安群,等.小儿先天性胆总管囊肿穿孔的诊断与手术选择[J].中华普通外科杂志,2005,20(3):194.

(英文编辑：夏平钿)

The clinical experience of laparoscopic treatment of 12 children with biliary perforation

CAOHui,ZHANGHong-wei,ZHANGXiang,etal.

DepartmentofSurgery,XuzhouChildren'sHospital,Xuzhou221006，China

Objective:To summarize the clinical experience of laparoscopic treatment of pediatric biliary perforation.Methods:From Dec.2008 to Dec.2015,12 cases of pediatric biliary perforation were confirmed by laparoscopy.According to the disease,patients underwent common bile duct cyst T tube drainage with abdominal drainage,gallbladder fistula and abdominal drainage,or simple peritoneal drainage.Results:All 12 patients had been successfully operated without biliary tract bleeding,biliary leakage or other complications.After 24 to 72 h,abdominal pain significantly reduced,and the body temperature dropped to normal,meanwhile,jaundice gradually subsided.8 patients with choledochal cyst perforation accepted secondary surgery for cyst excision and Roux-Y hepaticojejunostomy after 6 months,5 patients underwent laparoscopy and 3 were converted to an open procedure due to severe adhesion around the common bile duct.Conclusions:Laparoscopic diagnosis and treatment for children with spontaneous perforation of bile duct eliminates the shortcomings of open operations.It can decrease trauma degree,broaden surgical field,reduce abdominal and intestinal interference,and shorten the operation time.Choledochal cyst perforation does not affect the secondary laparoscopic surgery.

Biliary perforation;Laparoscopy;Child;Diagnosis;Treatment

1009-6612(2017)05-0389-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.389

曹 慧(1966—)女，江苏省徐州市儿童医院普通外科主任医师，主要从事普通外科及微创外科的研究。

R657.4

A

2016-08-23)

* 通讯作者：张宏伟，E-mail:pingweizz@163.com