腹腔镜阑尾切除术后腹腔脓肿的危险因素研究

廖芝伟，李 玥，周远航

(上海市宝山区仁和医院，上海，200431)

腹腔镜阑尾切除术后腹腔脓肿的危险因素研究

廖芝伟，李 玥，周远航

(上海市宝山区仁和医院，上海，200431)

目的：探讨腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)后发生腹腔脓肿的危险因素，为制定预防治疗措施提供依据。方法：回顾研究2013年1月至2015年6月561例行LA患者的临床资料，按性别、阑尾病理分型、有无糖尿病、是否腹腔冲洗及腹腔引流分组，比较术后腹腔脓肿的发生率。对发生腹腔脓肿者采用单因素分析及多因素分析进一步明确术后腹腔脓肿的危险因素。结果：561例患者中508例纳入本研究，其中14例(2.76%)术后发生腹腔脓肿，腹腔冲洗组术后脓肿发生率显著高于未冲洗组(9.02% vs.0.53%,P=0.001)。单因素分析结果显示，术后腹腔脓肿的危险因素包括年龄(P=0.001)、手术时间(P=0.031)、术后抗生素使用时间(P=0.000)、术中腹腔冲洗等。多因素分析结果显示，术中腹腔冲洗是引起LA术后腹腔脓肿的唯一危险因素(P=0.001)，发生腹腔脓肿者术后抗生素使用时间显著延长。结论：术中腹腔冲洗是LA术后发生腹腔脓肿的独立危险因素，避免不必要的术中腹腔冲洗有助于预防LA术后腹腔脓肿的形成。

阑尾切除术；腹腔镜检查；腹部脓肿；腹腔灌洗；危险因素

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)或腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)是外科治疗急性阑尾炎最主要的方法。自1983年Semm开展首例LA以来，LA逐渐被广大外科医生接受，目前LA已成为切除阑尾的首选方法。荟萃分析表明，LA具有手术创伤小、术后康复快、具有诊断价值、更早恢复饮食、住院时间短、更早恢复工作、术后疼痛轻、疤痕小及术后肠梗阻、手术部位感染发生率下降等优点[1]。LA术后手术部位感染率下降，然而腹腔脓肿(intra-abdominal abscess，IAA)的发生率反而显著高于开腹手术[2]，这已成为人们关注的焦点之一，但关于LA术后IAA高发的具体原因目前尚无定论。本研究回顾分析2013年1月至2015年6月561例LA患者的临床资料，旨在探讨LA术后IAA的危险因素，为预防、治疗IAA提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 2013年1月至2015年6月我院共施行561例LA。纳入标准：术中证实为急性阑尾炎不伴有其他急腹症，顺利施行LA，共508例。排除标准：慢性阑尾炎、合并其他急腹症、中转开腹等，具体包括：慢性阑尾炎或病程超过一周27例，中转开腹6例，临床资料不全8例，合并急性化脓性输卵管炎5例、黄体破裂2例、卵巢囊肿破裂出血2例、Meckel憩室炎2例、阑尾类癌1例。

1.2 手术方法 术前常规应用抗生素。均采用常规三孔法行LA，气管插管全麻，气腹压力维持在11～13 mmHg，患者取头低足高15°位，左倾15°～30°，阑尾系膜用Hem-o-lok夹闭后用超声刀切断，阑尾根部用Endoloop结扎，超声刀切断阑尾，放入标本袋内取出，阑尾残端不包埋。

1.3 IAA诊断标准 LA术后30 d内出现腹痛、发热，局部压痛，影像学检查(彩超或CT)发现腹腔局限性积液者均诊断为IAA；腹腔穿刺抽出脓性液体者即使无上述表现也可直接诊断为IAA。

1.4 调查内容 对患者的性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、有无糖尿病、术前病程、术前白细胞、手术时间、手术出血量、是否进行腹腔冲洗、是否放置引流管、术后抗生素使用时间、术后阑尾病理诊断等因素进行回顾性调查。对发生术后IAA的患者记录脓肿发生时间、临床表现、治疗措施及治疗效果。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计分析软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验。对危险因素应用非条件Logistic回归模型进行多因素分析。检验水平α=0.05。

2 结 果

2.1 IAA发生率 508例患者中14例术后发生IAA，发生率为2.76%。其中10例在住院期间发生，4例出院后发生(均再次住院治疗)。8例(1.57%)表现为术后右下腹痛、腹部轻压痛，无发热，彩超检查发现局部积液，经抗生素治疗、皮硝外敷等保守治疗痊愈。6例(1.18%)表现为右下腹痛伴有发热，局部压痛明显，其中2例彩超检查提示局部积液，经保守治疗治愈，4例彩超发现右下腹包裹性脓肿形成，经彩超引导下穿刺置管引流及抗生素治疗痊愈。

2.2 IAA单因素分析 单因素分析显示，腹腔冲洗与否、患者年龄、手术时间、术后抗生素使用时间4个因素与LA后IAA的发生相关(P<0.05)，见表1、表2。

2.3 IAA的Logistic回归分析 将单因素分析结果中差异有统计学意义的4个因素引入多因素非条件Logistic回归分析模型，结果显示腹腔冲洗是引起LA术后IAA的危险因素(P=0.001)，术后抗生素使用时间与IAA存在相关性(P=0.001)。见表3。

用本Logistic回归方程对508例患者进行回顾性验证，总正确率为98%，对回归方程模型的适配度行χ2检验(Hosmer and Lemeshow检验)，P=0.53，无统计学意义，此回归模型的适配度欠佳。

表1 LA后IAA相关因素分析(n)

相关因素例数IAA例数IAA发生率(%)χ2值P值性别3．730．05 男234104．27 女27441．46引流管2．600．11 放置254103．94 未放置25441．57腹腔冲洗23．330．001 冲洗133129．02 未冲洗37520．53糖尿病0．001．00 有1700．00 无491142．85病理分型0．001．00 单纯+化脓446122．69 坏疽+穿孔6223．23

表2 LA术后IAA相关因素分析

相关因素有无脓肿例数均数标准差t值P值年龄(岁)有1455．5715．563．3420．001无49442．0214．95BMI(%)有1424．573．461．3430．201无49423．313．57病程(h)有1423．5721．820．3960．698无49425．9121．00手术时间(min)有1477．8619．582．1650．031无49461．2828．44出血量(ml)有1410．004．800．0370．970无49410．076．85抗生素使用时间(d)有1410．717．1410．7890．000无4944．741．71术前WBC(×109/L)有1413．094．220．8420．414无49412．134．17

表3 LA术后IAA危险因素的Logistic回归分析

相关因素BSEWaldP腹腔冲洗2．8140．85010．9650．001年龄0．0350．0242．1980．138手术时间0．0050．0090．2640．607抗生素应用时间0．4880．14211．8350．001常数项⁃12．9502．54825．8330．000

3 讨 论

LA的临床应用越来越广泛，LA因具有创伤小、康复快、术后切口感染少等诸多优点，已逐步成为急性阑尾炎治疗的首选方法之一。然而，LA在众多优势之外，也存在一些不足，其中最主要的是LA术后IAA的发生率高于开腹手术[2]。文献报道，LA术后IAA的发生率为1.6%～8%[3-6]，本研究中IAA发生率为2.76%，与文献报道基本一致，而OA的IAA发生率仅为0.5%。LA具备良好的视野，术中能进行全腹腔的探查、吸引，尤其肝下、盆腔等处积液的处理明显优于开腹手术。理论上，LA有助于减少术后IAA的发生，然而，事实却与此相反。究竟是哪些因素导致了LA术后IAA的发生呢？

文献报道，阑尾穿孔[7-8]、糖尿病[9]、肥胖[10]、腹腔引流[11]等因素与LA术后IAA的发生有关，但我们的研究认为，这些因素与术后IAA的发生无关。大样本荟萃分析表明，复杂性阑尾炎LA术后IAA发生率较高[7]，van Rossem等[8]认为阑尾穿孔是LA术后IAA的唯一独立危险因素。然而，我们的研究却发现阑尾坏疽穿孔并不增加术后IAA的发生，这可能与我们阑尾穿孔病例数较少有关，也可能与术中我们一系列保护措施(阑尾根部残端用钛夹或Hem-o-lok夹闭、根部用超声刀切断、阑尾置于标本袋内取出等)有关。Ming等[9]的单因素分析认为糖尿病可能增加LA术后IAA的发生，但多因素研究排除了这一观点，而肥胖并不增加LA术后IAA的发生[12-13]，与本研究结果相一致。不论是化脓性还是坏疽穿孔性阑尾炎，常规腹腔引流非但不能减少术后IAA的发生，反而导致住院时间延长[14]，而术后抗生素的应用有助于减少术后感染的发生，但抗生素时限超过3 d并不能进一步减少术后脓肿的发生[8,15]。本组10例IAA在住院并使用抗生素治疗期间发生，提示预防IAA不能单纯依赖术后抗生素。对于已发生IAA的患者，抗生素治疗是必需的，本研究发生IAA患者抗生素使用时限显著延长是基于治疗脓肿的目的，并不能作为IAA的危险因素来分析对待。

本研究通过IAA与各临床因素的单因素分析显示，患者年龄、手术时间、术中腹腔冲洗、术后抗生素使用时间与IAA的发生相关(P<0.05)，进一步的多因素回归分析显示，腹腔冲洗是唯一与LA术后IAA相关的因素。腹腔冲洗组LA术后IAA发生率显著高于未冲洗组(9.2% vs.0.53%，P=0.001)，这与Moore等[16]、St Peter等[17]报道的结果一致，表明腹腔冲洗弊大于利。究其原因，CO2气腹有利于菌株的扩散，而腹腔冲洗可能进一步加重了这一过程，同时冲洗可能引起炎症介质的播散、肠间隙局部积液，术后继发感染形成脓肿。此外，切除阑尾的过程中因抓钳牵拉钳夹阑尾、分离阑尾系膜、切断阑尾过程中都可能有炎性坏死组织碎屑甚至粪石掉落在手术野，腹腔冲洗过程中这些组织碎屑甚至粪石可能扩散至肠间隙、盆腔，成为术后IAA的诱因之一。

迄今为止，尚无研究提示腹腔冲洗能减少阑尾切除术后IAA的发生。本研究结果显示，腹腔冲洗是LA术后发生IAA的独立危险因素，避免不必要的冲洗可能有助于减少LA术后IAA的发生，对于确实需要腹腔冲洗者应注意彻底清除腹腔积液，避免冲洗液积聚于腹腔内。当然，本研究是回顾性队列研究，而且病例数较少，其结论尚有待大样本前瞻性随机对照研究的进一步证实。

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(英文编辑：程玉刚)

Risk factors for postoperative intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy

LIAOZhi-wei,LIYue,ZHOUYuan-hang.

DepartmentofGeneralSurgery,RenheHospital,Shanghai200431，China

Objective:To identify the risk factors for intra-abdominal abscess (IAA) after laparoscopic appendectomy,and provide reference for developing infection control strategies.Methods:Clinical data of 561 patients who received laparoscopic appendectomy between Jan.2013 and Jun.2015 were reviewed and analyzed.Perioperative data including patient gender,histologic grade of appendix,diabetes,peritoneal irrigation and drainage were collected from patients files.The incidence of postoperative IAA was compared.IAA group and non-IAA group were compared with univariate and multivariate analyses for the risk factors.Results:Five hundred and eight of 561 patients were enrolled,14 of them (2.76%) developed postoperative IAA.The incidence of IAA was significantly higher in peritoneal irrigation group than non-irrigation group (9.02% vs 0.53%,P=0.001).Univariate analysis showed that the risk factors for IAA were patient’s age (P=0.001),duration of surgery (P=0.031),peritoneal irrigation (P=0.001) and period of antibiotic therapy (P=0.000).Multivariate logistic regression analysis showed that peritoneal irrigation was the only risk factor for the development of IAA (P=0.001).Patients who suffered from postoperative IAA used antibiotics for longer period.Conclusions:Peritoneal irrigation is shown to be the only risk factor for the development of postoperative IAA after laparoscopic appendectomy.Unnecessary irrigation should be avoided to prevent postoperative IAA.

Appendectomy;Laparoscopy;Abdominal abscess;Peritoneal lavage;Risk factors

1009-6612(2017)05-0373-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.373

廖芝伟(1976—)男，上海市宝山区仁和医院主治医师，主要从事腹部外科及微创外科的研究。

R656.8

A

2016-11-09)

* 通讯作者：周远航，E-mail:zhouyuanhang@hotmail.com