经口入路手术治疗颅底凹陷症护理1例

2017-07-12周丽丽江冬梅兰艳

医学信息 2017年13期

关键词：护理

周丽丽+江冬梅+兰艳

摘要：总结1例经口入路手术治疗颅底凹陷症的护理。对患者在术前进行全面的评估，加强心理护理和口腔护理，术后针对疾病的特殊性进行严密的病情观察，个性化的体位护理、人工气道护理，全程心理支持，加强口腔护理、营养支持治疗、呼吸机相关性肺炎的护理，进行保护性隔离，预防压疮发生。经过两个月的治疗与护理，患者恢复良好。

关键词：颅底凹陷症；经口入路手术；护理

中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0187-03

Abstract：Summarize the nursing care of 1 cases of transoral surgery in the treatment of skull base depression.The comprehensive preoperative assessment of patients，strengthen psychological care and oral care，after the operation，a strict observation was made on the specificity of the disease， nursing personalized，artificial airway care，full mental support，strengthen oral care，nutrition support treatment，nursing care of ventilator-associated pneumonia，protective isolation，prevention of pressure ulcer.After two months of treatment and nursing，the patient recovered well.

Key words：Skull base depression；Transoral approach；Nursing

颅底凹陷症（basilar invagination，BI）是一类由于枕骨大孔区域异常引起的疾病，其发病原因主要为颅底组织以及寰枢椎骨质的畸形，常伴有寰枕融合，枕骨变扁，脊髓、血管等受压，出现枕骨大孔区综合征[1]。由于颅颈交界区复杂的病理变化和生物力学特点，使其外科治疗具有巨大的挑战性。我科于2016年4月18日收治1例颅底凹陷症患者，经手术治疗，术后精心护理，取得较好的效果。现将护理体会报告如下。

1临床资料

患者，女，36岁。因一年余前无明显诱因下出现头晕、视物模糊、四肢无力、呈持续性，伴头皮、颈肩背部及右下肢麻木，外院不规则诊治，症状无明显改善，病后曾因突发呼吸骤停在外院就诊，行头颅CT及磁共振检查提示：齿状突位置上移超越枕骨大孔平面、延髓受压变形，为进一步诊治，门诊拟“齿状突综合征”收住入院。否认有高血压、糖尿病、心脏病病史等慢性病史，否认乙肝、肺结核等传染病病史，否认重大外伤、手术、输血史及药物过敏史。入院后完善相关术前准备，于2016年4月27日在全麻下行经口咽齿状突切除术术+软腭切开术+颈枕融合固定术+气管切开术，术后患者反复出现呼吸频率慢、血压持续低，咳嗽咳痰无力等，经对症治疗，严密的护理措施后，患者拔除气管套管，病情稳定，部分生活能自理，步行出院。

2术前护理

2.1心理护理

与患者多接触、聊天、谈心，适时地向患者讲解该疾病的治疗过程，向患者解析手术治疗的优越性，使其了解手术方式、术后恢复效果、注意事项和可能出现的问题，并积极了解其心理动态，给予心理支持，消除患者焦虑紧张的心理，树立战胜疾病的信心，通过我们的努力，患者保持良好的心情，积极配合治疗。

2.2口腔护理

经口腔入路手术术野小而深，且咽经鼻后孔于鼻腔相通，经咽颊与口腔相通，经喉口与喉腔相通，咽的特殊解剖结构，无法彻底消毒，术前3 d，开始使用口灵含漱液含漱，2次/d，保持口腔清洁。

2.3术前准备常规术前准备。

3术后护理

3.1病情观察

术后24 h内为意外死亡高发期[2]，严密的观察及护理是关键。患者术后回监护室监护，持续给予心电监护，监测生命体征，使用呼吸机辅助呼吸，注意观察四肢感觉、运动、肌力、截瘫平面的改变，并要与术前比较。患者术后第1 d停止使用呼吸机，呼吸、血氧正常，管床护士密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化。患者术前有呼吸骤停，应加强巡视，注意观察呼吸变化，当呼吸≤10次/分时，及时唤醒患者，观察是否有面色改变、烦躁、头晕等，备呼吸机在床边。患者术后第4 d，因呼吸频率减慢，节律改变，痰液多且不易吸出，根据患者呼吸及血氧情况，给予患者查血气分析，根据血气分析结果报告，使用呼吸机辅助呼吸，并根据患者自主呼吸频率、节律、潮气量、血气分析结果，调节呼吸机模式及各参数，经过积极的治疗和护理，患者停用呼吸机，气管切开处供氧，呼吸频率、节律逐渐正常。患者自主呼吸頻率、节律正常并稳定，咳嗽咳痰有力后顺利将气管切开套管拔除。因患者手术中伤及延髓中枢，患者的血压长时间用盐水加多巴胺经微量泵输注控制，期间，我们密切观察血压变化，有异常及时报告医生，予对症处理。经一段时间用药后，患者血压逐渐恢复正常。

3.2体位护理

患者术后返病房时正确佩戴颈托后由3～4 d平稳移至病床，搬运过程中由专人保护头颈部，使头颈胸处于同一水平，保持颈部中立位，忌扭转、过伸、过屈。同时要妥善固定各种引流管，输液管，防止管道滑脱、扭曲。患者因术后术伤口疼痛，自主翻身能力差，活动无耐力，我们及时评估压疮好发部位情况，发现患者后枕部易压红，按压后能退色，根据Briden压疮评分12分，给予患者运用气垫床，建立翻身卡，背部直铺一张中单，给患者每2 h翻身时轴式翻身一次，同时在患者枕部垫水垫，减轻后枕部压力，每班床边交班，在患者左右卧位时，床头仍抬高30°，可减少反流，促进分泌物从气管套管处排除或吸出。患者整个住院期间无压疮发生。

3.3人工气道护理

该患者术中已行气管切开，因手术部位的特殊，气管套管留置的时间长，患者神志清醒，四肢活动好，我们采取了以下护理措施：妥善固定套管，准备两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一个死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜，注意打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出；反复与患者说明留置气管套管的目的，嘱其不能自行拔除气管套管，患者配合。气管切口保持清洁干燥，使用拜尔坦无粘胶泡沫敷料代替无菌方纱，并在敷料上垫无纺方巾，防止痰液咳出后污染敷料，泡沫敷料及方巾随脏随换，气管切开周围皮肤无红肿、无破溃。停用呼吸机后，使用呼吸机上的配备和湿化装置给予患者气道加温湿化，气道有分泌物时及时吸出，防止形成痰痂。吸痰压力不宜过大，吸痰管一管一用，吸痰时注意观察患者的呼吸频率、节律，口唇颜色及血氧饱和度等变化。患者的痰液逐渐减少，咳嗽、咳痰有力，拔除气管切开套管。

3.4口腔护理

口咽部护理术前有效的预防措施配合术后细致周到的口腔护理是防止切口感染的关键[3-5]。术后前3 d，我们使用口灵含漱液给予患者口腔护理3次/d，发现患者口腔清洁度不佳，手术切口消红肿。经口腔科会诊后，我们先使用双氧水棉球口腔护理和咽部切口处擦拭，再用生理盐水棉球擦拭，最后用西帕依固龈液溶5 ml让患者含漱3 min后吐出，1次/每隔6 h，每次护理时用强光照射观察切口有无红肿、渗出等情况。及时清除口咽部分泌物，但需注意吸痰动作要轻柔，负压不宜过大，以免损伤口腔黏膜，甚至影响切口愈合。患者术后伤口愈合好。

3.5营养支持

患者在术后采用早期肠外营养为主、肠内营养为辅的方式，后期采用肠内营养为主、肠外营养为辅的分阶段营养方式。在术后24 h即给予肠内营养，流质用输注泵注入，输注时患者床头给予持续抬高30～45°，输注速度由慢到快，初始速度30～50 ml/h，逐渐增加至100～120 ml。输注量由少到多，每4小时监测胃内残留量，残留量>100 ml时减慢输注速度或暂停肠内营养。20～30 ml/4 h温水脉冲式冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用20～30 ml温水脉冲式冲洗管道。患者病情稳定后，由营养科配置匀浆膳配方进行灌注，4次/d，每天最后一次喂食不晚于晚上11点。患者在拔除气管切开套管后，鼓励其由口进食流质到半流质，到普食，患者无误吸发生。患者因手术入路伤及悬雍垂，喝水时，有水从鼻腔呛出，针对这一现象，我们加强对患者进行宣教嘱其喝水时水温要适宜，进水速度要慢，每口水量要少，尽量避免呛咳发生。患者住院期间无腹泻、呕吐及误吸发生，出院时体重比入院时减轻2.0 kg。

3.6呼吸机相关性肺炎护理

患者术后连续三次胸部X影像示：两肺进展性浸润阴影，胸腔少量积液；体温>38℃；外周白细胞计数进行性>10.0×109/L。针对患者这一情况，我们采取了以下措施：理人员严格执行无菌技术，操作前后要及时更换手套及正确洗手，防止病菌在手和器械之间相互传播，及时清理呼吸机管路中的污染物，呼吸回路更换1次/w；气管套管套囊压力维持在20～30 cmH2O，防止分泌物进入，加重肺炎；保持患者呼吸道通畅，及时清除痰液，吸痰时动作要轻柔，避免呛咳引起胃内容物反流，引起误吸；严密监测患者生命体征变化，记录患者体温呼吸等生命征；给予患者床头抬高30～45°，避免反流与误吸的发生，从而减少感染。经过一段时间的治疗及护理患者，体温恢复正常，外周白细胞计数正常，复查胸部X影像，肺部炎症好转。

3.7保护性隔离

患者在术后出现量下呼吸道痰液的铜绿假单胞菌菌感染，为临床感染的重要治病菌。呼吸系统对铜绿假单胞菌易感性最强，对病情重、病程长、免疫力低下、伤口面积大的患者，有的行气管切开或插管等侵入性治疗，造成菌群失调，使铜绿假单胞菌转移到其他部位定植，极易导致该菌院内感染的发生。我们及时加强病房环境的消毒，每日予消毒液擦拭床单位，患者床边备免洗手消液，及时洗手，备隔离衣，进行操作时穿隔离衣。每次使用医疗器械后，进行终末消毒，患者雾化面罩、更换敷料、痰液严格按要求处理，患者被服独立打包，标识清楚送清洗。根据药敏结果运用抗生素，严格按照药物半衰期使用剂量及时间，加强呼吸道的护理。待3次细菌培养阴性后，解除隔离，继续防止交叉感染。

3.8管道的护理

患者术后留置伤口引流管、胃管、尿管、深静脉导管等，指导患者及家属在变换体位时保持管道通畅，防止扭曲、脱出等，留置尿管给患者多饮水，夹闭尿管并定时开放，训练膀胱功能，尽早拔除尿管。

3.9全程心理护理

患者病程长，术后反复使用呼吸机，生命体征不平稳，加上经济困难，患者疑虑加焦虑。责任护士在给患者治疗和护理时做到操作解释、动作轻柔，与患者及家属多沟通，尽量满足患者的合理需求，患者全程配合，完成了治疗。

4出院指导

患者出院后仍需佩戴颈托3个月，指导患者禁做颈部过度屈伸及左右扭曲或突然转头的动作，半年内禁止负重，3～6个月后复查头颅及颈部MRI，如有不适随时就诊。

5出院随访

出院后2个月电话随访，患者诉头晕比出院前明显减轻，生活大部分能自理，喝水时，有水从鼻腔流出已减少，我们继续对患者进行相关知识宣教。

参考文献：

[1]张宝宝，蔡贤华，黄卫兵，等.颅底凹陷症的分型及治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（7）：660-663.

[2]吴伟华，王丽平，刘璐，等.经口咽入路上颈椎肿瘤切除术患者的围手术期护理体会[J].颈腰痛杂志，2015，36（4）：331-332.

[3]彭宁宁，孙立山，赵跃江，等.寰枢椎经口咽前路手术引流处理[J].中国当代医药，2012，19（21）：34-35.