系统化护理干预在PICC导管相关性感染的临床应用

2017-07-12李杰萍李琴

医学信息 2017年13期

关键词：感染

李杰萍+李琴

摘要：目的探讨系统化护理干预对PICC导管相关性感染的影响。方法选择患者168例，随机分为观察组和对照组，每组各64例，对照组采用传统护理方法，观察组采用系统化护理干预方法，比较两组患者的感染率。结果观察组感染率1.56%，对照组感染率7.81%，观察组明显好于对照组。结论系统化护理干预有利于预防PICC导管相关性感染的发生。

关键词：PICC；系统化护理干预；感染

中图分类号：R473.73 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0161-03

经外周置入中心静脉导管（peripherally insertedcentral catheter，PICC）作为一条长期、安全、无痛性的通道，近年已被广泛应用于临床[1]。其导管尖端位于上腔静脉中下1/3处，具有创伤小、维护简单、能减轻患者痛苦、提高医护人员工作效率及留置时间较长等优点，解决了临床中常见的肥胖、水肿、反复化疗、静脉血管条件差等置管问题，在临床应用中具有独特优势[2-3]。但如果护理不当，可引起多种并发症，其中最主要并发症是导管相关性感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI），也是导致非预期拔管的主要原因，其中局部感染占17%～45%[4-6]。导管相关性感染的发生增加了患者的痛苦，延长了住院时间，提高了住院费用，使病死率也随之上升。我科于2015年10月～2016年9月对行PICC置管患者采用系统化护理干预的方法，效果明显，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2015年10月～2016年9月我科行PICC置管患者168例，采用随机法将其分成观察组和对照组，每组64例。对照组男39例，女25例，年龄49～88岁，平均年龄59.8岁；观察组男37例，女27例，年龄47～90岁，平均年龄61.7岁。两组患者在年龄以及性别等方面均无显著差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

所有患者均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，规格为4 Fr。对照组采用传统护理方法，观察组采用系统化护理干预方法，从提高风险意识、环境选择、置管人员的培训、维护方法、健康宣教等方面采取了一系列措施。

1.3导管相关性感染诊断标准

根据卫生部《医院感染诊断标准》规定[7]，凡符合下述三个条之一即可诊断为导管相关性感染：①沿导管走行的皮下组织出现非外在因素引起的疼痛性、弥散性红斑；②静脉穿刺部位有脓液流出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）；③经血管介入性操作，体温>38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。

2结果

所有患者均采用B超引导下PICC置管，两组患者分别有3例二次穿刺成功，观察组的感染率为1.56%，对照组的感染率为7.81%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），由此可见观察组的护理效果明显优于对照组，见表1。

3讨论

3.1风险意识

随着PICC应用的普及，带来的问题也随之增加，操作前的评估、操作中的技术、操作后的维护，每一个环节都存在着一定的风险因素。内源性因素固然是引起PICC导管感染的相关因素，但外源性因素的控制不良是造成PICC导管感染的重要途径。左明芳[8]等的研究显示，最大无菌屏障能有效降低PICC置管的感染率。PICC导管的成功使用，不仅仅需要护士的关注，更需要患者和家属的共同关注。工作中责任心的加强和专业技术的熟练掌握，贯穿在PICC使用的点点滴滴。临床护士要有对导管感染的早期识别能力、风险意识的判断能力、院内感染的防控意识，管理者要重视PICC置管人员的选择和继续教育，积极探索预防PICC导管相关性感染发生的有效途径。

3.2系统化护理干预的措施

3.2.1建立最大化无菌屏障穿刺者在穿刺过程中，要戴圆帽、口罩、穿防水隔离衣、戴无菌手套。消毒范围为整个穿刺侧手臂，分别用75%的酒精和2%的无痛碘顺时针、逆时针交替无缝隙消毒3遍，不留盲区，无菌巾要最大范围的覆盖患者，以建立最大化无菌屏障。有条件的患者可在穿刺前进行沐浴，或者是床上擦浴，穿刺时给患者戴口罩，减少房间内人员走动，最大限度减少由周围环境污染所带来的感染風险[9]。若有条件可设一单独房间，每天紫外线消毒30 min，500 mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面和地面，定期进行空气和物体表面细菌培养，创造一个洁净的置管环境。若细菌培养不合格，应查找原因，迅速采取整改措施。

3.2.2熟练掌握穿刺技术 PICC置管人员是由经过专门培训并取得资质的护士操作，穿刺者要熟练掌握穿刺技术，减少反复穿刺的次数和置管的时间。单佩佩指出，穿刺技术在诸多因素中居首位[10]，穿刺前全面评估患者的病情、皮肤血管情况、血常规、出凝血时间。首选右侧贵要静脉，因此血管粗、直、静脉瓣少，到达上腔静脉的距离最短。王玉[2]的研究亦表明，操作人员经验<50次发生导管相关性感染风险是操作人员经验≥50次的2.818倍。如果穿刺者经验缺乏或技术不熟练，易将血管穿透，引起局部组织淤血，增加了局部感染的机会，增加了患者的痛苦，延长了穿刺时间。置管时间过长，无菌物品长时间暴露在空气中，增加了被污染的可能和导管源感染的机会。护理部和PICC小组要加强对置管人员的操作技能培训，定期安排人员外出进修学习，不断提高业务技术水平。要制定统一的操作标准，争取一次穿刺成功，减少暴露时间，降低人为因素导致的导管源感染的机会。

3.2.3规范无菌换药技术住院患者或带管出院的患者每周换药一次，夏天出汗较多可适当缩短换药时间，若出现卷边、潮湿、松脱等情况，随时换药，切不可抱侥幸心理。换药前严格执行六步洗手法，洗手时间>30 s。有报道[11]，医护人员不规范的洗手行为，导致手部卫生清理之后仍然检测出13种细菌，其中包括耐药菌和致病菌的存在。流行病学研究也表明，由医务人员传播细菌造成的医院感染占所有感染的30%[12]。由此可见，严格规范的洗手对我们是多么的重要。只要医务人员正确洗手，可使医院感染率下降50%[13]。换药前用物准备齐全，换药过程中严格无菌技术操作，消毒范围左右到臂缘，上下直径20 cm，待消毒液干后再贴敷贴，并观察穿刺处皮肤及导管情况。严格的无菌操作技术和观察护理，减少了插管处的微生物，避免了插管处的局部皮肤微生物向导管内大量迁移，从而降低了患者的感染率[14]。管理人员要规范PICC换药流程，尤其对于刚毕业的护士，要定期考核，通过持续质量改进降低PICC导管感染的发生率。院感护士要重点加强PICC导管的管理，避免医源性因素导致的感染。

3.2.4提高置管期间维护常识的知晓率置管期間维护常识的掌握不仅仅包括护理人员，也包括患者和家属，尤其是带管出院的患者，对导管的观察和维护更是要很好地掌握。每天观察导管的刻度、臂围，做好记录和交接班。定期举行PICC相关知识的培训讲座，加强薄弱环节的学习。有研究表明由接受过导管相关知识与护理培训的护师进行导管护理，导管血行感染率从28.8%降至3.3%[15]。召开病友座谈会，建立微信群、QQ群，促进相互之间的交流，分享各自的心得体会。建立PICC置管人员健康档案，定期回访，及时答复患者提出的问题，专人负责全程跟踪和记录。对于依从性差的患者，要反复讲解正确维护导管的重要性和必要性，通过持续性的健康教育，提高患者的关注度和依从性。研究显示，PICC留置时间的长短与患者是否按照计划定期维护呈正相关，科学的留置导管间歇期管理是延长置管时间的重要保证[16]，治疗结束后，应尽早拔除PICC导管。有研究表明[17]，导管留置时间增加，机体发生感染率和导管败血症率明显增加。

3.2.5提高患者免疫力由于化疗药物的反复使用、危重患者营养摄入不足、激素的应用、血糖的升高、高龄等因素，都对患者的免疫功能造成了很大的影响，易引起静脉炎和管腔堵塞，造成细菌感染。有文献报道，静脉置管的感染与患者免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，感染率越高[18]。由于某些疾病需要使用激素治疗，尤其对于原来就患有糖尿病的患者来说，血糖波动更大，机体血糖增高会使细胞免疫功能下降，极易发生感染[19]。因此，治疗过程中要严格按医嘱用药，严密监测患者的血糖，尽最大努力使患者血糖维持在一个稳定的水平。王玉[2]的研究表明，应用激素患者发生PICC相关性感染是未应用激素患者的4.809倍。定期监测患者血常规、出凝血时间，发现异常及时采取处理措施，以减少感染的发生。及早给患者营养支持，遵医嘱使用增强免疫力的药物增强患者的抵抗力。

3.2.6正确的冲管封管输液结束后，用>10 ml的注射器，脉冲式冲管，正压封管，避免血液回流到管腔中。护士不规范的冲封管会导致导管内血液回流，血液作为细菌良好的培养基，从而增加导管内细菌定植的机率[20]。回流至导管内的血液凝固后，可引起导管堵塞；或者是冲管时把血栓冲入血管内，造成血栓形成。国外研究表明，有血栓形成的导管相关感染的风险比无血栓形成的高2.6倍[21]。输液前，用75%酒精或0.2%安尔碘消毒正压接头的头端及周围至少15 s，若使用PICC导管输入血液制品或抽血后，应及时冲管，并更换正压接头。若连续输注脂肪乳等粘滞性强的药物，应每隔4 h脉冲式冲管1次。护士正确的冲封管技术对预防纤维蛋白鞘的形成至关重要，纤维蛋白鞘这一结构便于微生物的聚集，造成导管相关性感染的几率增强[22]。

4结论

PICC导管感染的发生不仅增加了患者的痛苦，提高了治疗费用，甚至会引起更严重的并发症，比如静脉血栓、肺栓塞等。综上所述，PICC 置管相关性感染应引起医护人员的高度重视，通过系统化的干预措施，积极采取相关预防措施，有效预防了PICC导管相关性感染的发生，对延长PICC导管的使用时间具有重要的意义。

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