论《伤寒论》三阴病篇之腹胀满痛

付一程+张蕾+张迎

摘要：本文经过对《伤寒论》三阴病篇进行归纳分析，深入地探讨腹胀、腹满和腹痛在病因、病机等方面的异同，通过分析研究发现，《伤寒论》三阴病篇对腹胀满痛进行描述的条文有七，腹痛有八，满痛并现者有三，对腹胀满的描述有“腹满而吐”、“腹满时痛”、“腹胀满”、“小腹满”，对腹痛的描述又分为“时腹自痛”、“腹中痛”、“小腹满，按之痛”。通過对病因病机辨证，腹胀满主要为气机阻滞所致，腹痛则为寒湿内停所致，然虚寒腹胀满、腹痛皆喜温喜按，实证腹胀满、腹痛多胀满拒按。此外，腹胀满主要与脾胃有关，腹痛除与脾胃有关外，尚与肾、膀胱等脏有关。本文通过对《伤寒论》三阴病篇进行腹胀、腹满和腹痛这三症状的病因病机分析，以期更好的进行临床辨证处方。

关键词：伤寒论；三阴病篇；腹胀；腹满；腹痛

中图分类号：R256 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0115-02

腹满指的是腹部胀满不适为主要特征的一个临床症状[1]。成无己云：“腹满者，俗谓之肚胀是也。”故将腹满与腹胀并谈。《素问·阴阳应象大论篇第五》中言“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”，此处饮食水谷不下，滞留于胸腹，因而“嗔胀”。《素问·至真要大论篇第七十四》言“诸胀腹大，皆属于热。”已认识到腹胀分自觉症状和客观体征，“胀”为自觉腹胀，“腹大”则是视觉腹部膨隆。仲景于《金匮要略》明确提出“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，已认识到腹满有虚实之别。

腹痛指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要症状的疾病。《黄帝内经灵枢·邪气脏腑病形》明确提出腹痛可分为当脐痛、小腹痛：“冬日重感于寒即泄，当脐而痛······小肠病者，小腹痛。”

笔者整理《伤寒论》三阴病篇发现，对腹胀满的描述有“腹满而吐”、“腹满时痛”、“腹胀满”、“小腹满”，对腹痛的描述又分为“时腹自痛”、“腹中痛”、“小腹满，按之痛。”小腹又与大腹有所差异，脾主大腹，居腹中，小腹为肝肾所在，内有膀胱、胞宫。脾胃运化失司可致腹胀满痛，膀胱气化不利、肾阳虚衰则可致小腹满痛。

《伤寒论》三阴病篇对腹胀满进行描述的条文有七，腹痛有八，满痛并现者有三。通过对腹胀满、腹痛进行病因病机分析，讨论二者的异同。论述如下：

1 太阴病

太阴病病变在脾胃，以脾阳虚衰所致脾胃运化失职、体内寒湿内盛为主要病变，是三阴病的初始阶段。太阴病提纲证273条中“腹满”即为脾虚失运，寒湿内盛，清阳不升，浊阴不降，气机壅滞所致，腹部膨满，按之柔软不痛。陈铭泰[2]等人运用“阳道实，阴道虚”理论，认为“阴”指的是足太阴脾经，脾属脏，藏而不泄，但容易受到损伤，多表现为不足，而太阴病篇脾阳受损，中焦虚寒与“阴道虚”相对应，亦表明“腹满而吐”属于脾阳受损虚寒之证。脾胃阳虚，寒湿凝聚，其经脉内通脾胃受邪，寒凝则气滞血瘀，故致脾络不和，“时腹自痛”，此时腹痛隐隐，得温则气血可行，喜温喜按。提纲证中“腹满”和“腹痛”具为中阳虚衰所致，这也体现了太阴病的本质。

此外，若经失治误治，三阳病极易内传脾胃，损伤脾阳，亦可转为太阴病。279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，医者误用下法，大寒之物损及脾阳，因而邪陷太阴，脾运失司，气机壅滞则腹满。臧海洋[3]等人也将本条腹满辨为脾气失运之证。邪陷脾络，气血阻滞，气滞络淤，筋脉拘急则“时腹痛”。“大实痛”则是邪陷于脾，气滞血瘀更甚，经脉闭阻不通所致，桂枝加大黄汤逐其里积也。由此可知本条体现的病变现象为脾虚络实，脾虚而致腹满，络实可致腹痛。

素体脾阳虚衰以及过用寒凉之药损及脾阳，均可导致太阴病。提纲证言“太阴之为病，腹满而吐······时腹自痛”，明确提出太阴病可同时出现腹胀满和腹痛两个症状。因太阴病位在脾胃，脾胃阳虚，寒湿内盛，气机运化不利，则具可致腹胀满痛。

2 少阴病

少阴病及心肾，心肾阳衰，阴血不足，此为外感疾病过程中的危重阶段。提纲证言“脉微细”，阳气虚衰，无力鼓动血行，则脉微。因此，少阴之腹胀满、腹痛多为虚寒性腹胀满、腹痛。条文307、316条具表现在“少阴病至四五日，腹痛，小便不利，下利”上，307条“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”中“腹痛”为肠伤外伤，或肠内创疡内伤之虚寒滑脱所致，此时脾肾阳虚，胃肠虚寒，寒凝血伤，气滞肠间，故腹痛隐隐，喜温喜按；316条，病至四五日，久则阳虚水泛，寒邪愈深，肾为水之下源，肾阳虚衰则水湿内停，此时水湿聚于下焦，膀胱气化不利，故“腹痛”，且腹痛偏于脐下，兼有肠鸣音。317条为少阴寒化重证，此时阳气极虚，阴寒内盛，故“手足厥逆”。陶春晖[4]亦言“或腹痛”乃肾阳虚衰，累及脾阳所致。阴寒内盛，寒凝脾络因致“腹痛”，加芍药可通脾络，止腹痛。

少阴虽以虚为主，但亦有实证。322条“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”少阴病已六七日，邪从热化，阴液已伤，燥屎内结，因而“腹胀”。此为无水停舟之象，肾水枯竭，只有大承气汤急下之，热随大便泻下，才能防肾水进一步衰竭。此时腹胀为因虚致实所致，腹部胀满拒按，按之必痛，乃阴液亏虚，燥屎内结，阻滞肠道气机所致。

此外，318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，此处四逆散证因肝郁气滞，木郁乘脾，脾胃运化失司，气机阻滞而致四肢逆冷，虽冠以“少阴病”之名，实则为少阴疑似证，而“腹中痛”非阳虚所致，而是肝郁乘脾，气机郁滞所致。

少阴病篇论述腹胀满者仅322条少阴三急下证其一，当少阴病出现“腹胀，不大便”，病情危急，必当急下存阴，此为阴液内伤之实热证。腹痛则有虚实之别，《内经》有言“痛者寒气多也”，且多为虚寒性腹痛，虚者为少阴心肾阳衰，寒湿内停所致，实者则为肝郁乘脾之四逆散证。少阴病病及心肾，较太阴病病位更深，此时心肾阳虚，血气不足，阴寒内盛，一般多表现为虚寒性腹痛，而少阴三急下则是少阴兼有实热证，热势太盛，损及肾阴，大便不得下，因而“腹胀”。

3 厥阴病

厥阴全篇，寒热错杂，气血错杂，虚实错杂，表里错杂，病证类型众多，治法主方亦有不同。340条“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”此处“膀胱关元”代指下焦，“言我不结胸”提示病变不在上焦，病者手足厥冷，是下焦阳虚所致，此为厥阴寒厥证的疑似证，并非血虚寒厥的厥阴病。肾阳虚衰，阴寒内盛，气机不利，寒凝脾络，因而“小腹满，按之痛”。

358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也”中“转气”提示有肠鸣音，“转气下趣少腹”，必有矢气，提示大便未实。肠鸣者为有水气，提示体内有寒，体内有寒则致“腹中痛”。

372条“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表”中“下利腹胀满”，为脾肾阳虚，阴寒内盛所致，此时腹胀满为虚寒腹胀，喜温喜按。364条“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”中“胀满”为误攻其表所致，辛散之物更伤阳气，中阳益衰，阴寒在里，此时气机不畅，因致“腹胀满”。

381条“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”哕有虚实寒热之别，“利之即愈”说明本条当为腹中胀满之里实证，水谷不得分消，中焦壅滞，胃气不得流行，非胃气衰败之哕。若哕兼小便不利，则为水饮内停所致“腹满”，若兼大便不通，则为宿食阻滞，气机不利而致“腹满”。此时腹部胀满拒按，为邪氣内阻，气机壅滞所致。

《伤寒全生集》言“邪气入里，正气相搏，则为腹痛。”腹痛虽有虚实之别，然虚者内有寒邪，实者内有积滞。腹满亦有虚实之别。马继征[5]等人研究《金匮》与《伤寒》，提出腹痛治以缓急，慢性疼痛不荣则痛，如腹满时痛之桂枝加芍药汤，急性疼痛不通则痛。中阳不足，寒湿内生；误下伤脾，气机壅滞均可致腹胀满痛。脾肾阳虚，虚寒滑脱；肾阳虚衰，水湿内停；木郁乘脾，气机阻滞可致腹痛。燥屎内结，阻滞气机；水饮内停，气化失司；宿食阻滞，气机不利可致腹胀满。

腹胀满主要为气机阻滞所致，腹痛则为寒湿内停所致，然虚寒腹胀满、腹痛皆喜温喜按，实证腹胀满、腹痛多胀满拒按。

此外，腹胀满主要与脾胃有关，腹痛除与脾胃有关外，尚与肾、膀胱等脏有关。病变在脾胃时，腹胀满、腹痛可相兼存在，但脾阳进一步衰竭可致脾肾阳虚，脾虚失运之水湿内停又需与肾阳虚衰之水湿内停相鉴别，临床辨证除应辨寒热虚实之外，还需辨别病位。

参考文献：

[1]项红.浅谈《伤寒论》中的腹满辨证[J].时珍国医国药，2002，13（7）：414-415

[2]陈铭泰，门凌.“阳道实，阴道虚”于《伤寒论》“腹胀满”辨证之探析[J].光明中医，2014，29（3）：439-440.

[3]臧海洋，周则旺.《伤寒论》腹满证治规律探讨[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（1）：12-15.

[4]陶春辉.《伤寒论》腹痛浅析[J].中医药学报，2011，39（2）：128-130.

[5]马继征，白宇宁，刘震，等.张仲景辨治腹痛经验[J].环球中医药，2014，7（5）：350-352.

[6]张人文.仲景论治腹满病证规律和特点及其对后世影响研究[D].山东中医药大学，2015.编辑/钱洪飞