膀胱肿瘤治疗“天团”是怎样炼成的？

黄祺

这些看起来“无伤大雅”的细节，对于手术后避免感染、患者的生活质量，却至关重要。回国后，陈海戈把技术改进和对细节的执着追求用到了治疗和手术中，大大提高了手术质量。

在一家知名的医疗咨询网站上搜索到陈海戈医生，患者留言中，常常出现“想不到”这个词：“想不到陈医生半夜还会回复我”“想不到这么快就安排父亲住院了”“想不到上海的大專家态度这么好”“想不到是陈医生亲自回答我的问题”……

患者们的诧异是有道理的。陈海戈，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科膀胱癌亚专业组负责人，他的这个膀胱癌团队，可以说是目前国内知名的膀胱肿瘤“天团”——膀胱癌手术量名列前茅、堪称泌尿科最复杂手术的膀胱癌根治术手术量全国第一、术后并发症率和住院时间远远低于国内平均水平。

在人们的想象中，这样一个患者们求之若渴的医疗团队，应该是无比“傲娇”的，但无论是网上咨询还是面对面交流，患者们发现，真正优秀的医生团队，对待患者是如此真诚。

患者们可能还有一点想不到，这个由7名医生组成的精干小组，平均年龄只有33岁。

十年专攻膀胱癌

膀胱癌，很多人不熟悉，但却是最凶险的泌尿科肿瘤之一。

近年来我国膀胱癌新发病例数增长迅速，且出现了越来越多的年轻患者。对于患病率增长的原因，陈海戈医生说，可能与环境、生活习惯等因素有关。我们可以把膀胱想象成一个垃圾桶，人的很多有害代谢物都会随着尿液在膀胱中停留。

陈海戈的团队，专攻这种疾病，这个团队用十年的时间专注于膀胱癌，勤勉、执着和强烈的创新精神，让这个年轻团队获得了卓越成就。

现代医学，“精”和“专”是基础，没有精专，技术的进步就无从谈起，外科领域，更是如此。仁济医院的泌尿科，从十多年前开始鼓励年轻医生“学术专攻”，组建自己的亚专业团队，钻研一个亚专业方向，甚至一种疾病。这样一个具有前瞻性的制度设计，在十年后收获了成效，各个泌尿科亚专业团队，逐渐都走到了国内同行的前列，在国际同行中间也有了很高的声誉。

仁济医院泌尿科有着雄厚的技术基础，早在上世纪50年代，就完成了国内第一例膀胱癌全膀胱切除术。仁济医院泌尿科首席专家黄翼然教授，是国内泌尿外科领域的资深专家和领军人物，他很早提出，年轻医生要各有专长，要在自己的专长上做精做深，做到无人可及。陈海戈说，特别庆幸可以在这样的职业环境中成长，他的团队，最终也真的如黄翼然所说，达到了国内膀胱肿瘤领域数一数二的水平。

在膀胱癌手术中，根治性全膀胱切除+原位新膀胱术堪称泌尿科最复杂的高难度手术之一。陈海戈医生连比带画地，努力向记者描述一台这样的手术是怎样的过程。

陈医生有一位病人，43岁，男性。这位病人因为血尿，几年前被诊断为膀胱癌。之后，肿瘤在膀胱内反复复发，病理提示患者的肿瘤是高级别尿路上皮癌伴有原位癌存在。尽管病人接受过多次电切手术及灌注化疗，但还是复发，因此希望能够通过全膀胱切除来达到根治效果。

考虑到患者非常年轻，有着对生活质量极高的要求，故在全面评估了患者的手术指征之后，陈海戈决定为他做达芬奇机器人辅助下的根治性全膀胱切除+原位新膀胱术。

膀胱的生理功能主要是储尿和排尿。你可以把人的膀胱想象成一个气球，没有储存尿液时，瘪瘪的，最大储存量在800毫升左右，一般人在尿液储存达到400毫升左右的时候，就会去找厕所了。而上述患者由于患有膀胱恶性肿瘤，医生不得不将生病的膀胱切除，清扫可能受到累及的淋巴结，并截取一段患者的肠道，经过精细的裁剪，与原先的输尿管和尿道连接，形成新的膀胱。 听起来很简单，但一台这样的手术即便在手术纯熟的陈海戈医生团队，耗时一般也至少4-6小时。从某种意义上说，上述手术，事实上是三个手术——切除膀胱、清扫淋巴结、重建新的膀胱。

要说这一手术的难点在哪里？首先，膀胱周围有着丰富的神经网、血管网和淋巴管网，除了切除病变的膀胱，医生还要清扫附近淋巴结，以切断癌细胞转移的道路，达到根治肿瘤的效果。但这些淋巴结肉眼不容易分辨，又往往都和大血管和神经伴行，因此，如何彻底地清扫盆腔淋巴结，又最大限度地保留盆腔神经、同时做到不出血，可以说是对外科医生极大的考验，这一过程可以称作是“刀尖上的舞蹈”。

其次，用肠道再造一个新膀胱，也不是我们想象的缝个布袋子那般简单，因为这个“布袋子”可不是一个摆设，而是要替代原来膀胱发挥功能，从选取肠段，到裁剪、缝合、吻合输尿管、吻合尿道，可以说步骤极其繁琐，又必须严丝合缝来不得半点马虎和差错。更不容易的是，上述一连串的高难度动作都得在微创的达芬奇机器人操作下进行，换而言之，可以想象成通过几个小洞，在病人的肚子里绣花。

这是2015年，43岁的男病人成为在机器人辅助下接受这一手术的第一人。手术后，患者逐渐康复，再造的膀胱很好地在他的身体里发挥作用，直到现在，患者肿瘤未见复发或转移，生活质量也非常好。

细节决定手术质量

外科医生，美剧中总是潇洒帅气、趾高气扬的样子，仿佛这些颜值与智慧齐飞的医生，生下来就是外科医生一样。现实中，外科医生必须付出更多的努力、更具挑战精神，才能精进为优秀的外科医生。

在仁济医院泌尿科膀胱癌亚专业组中，年龄最大的是陈海戈医生，70后。十年坚持不断的学习和创新，陈海戈如今已是膀胱癌领域的知名专家学者，说起这十年的经历，陈海戈说，从未放松过对自己的要求，从未间断过学习和思考。

2013年，经过选拔，陈海戈被公派到比利时鲁汶大学进修，跟随国际著名泌尿外科专家Van Poppel教授，接受膀胱癌根治术专项培训。这一次国外学习，对陈海戈产生了很大的触动，在这家医院，他看到了“细节决定成败”在手术中是如何变成现实的。

陈海戈向记者举了几个例子。手术中做尿流改道时，选择什么缝线大有讲究，缝线的编制方法和吸收时间对手术的成败大有讲究，单股线可以减少术后结石形成和感染的可能，而吸收时间稍长一些的缝线则可以等待吻合口长得更牢靠一些。

另一个例子跟吻合方式有关。无论是用肠道构建的输出道还是新膀胱，都需要和输尿管进行吻合，让尿液顺利下行，而该吻合口最易出现渗漏或是狭窄。经过长期的对比和学习，陈海戈医生发现用间断缝合相比连续缝合，其术后出现吻合口漏或是狭窄的情况显著减少，虽说是小细节，但是却大大改善了术后的并发症率。

上面的两个例子，只是众多细节中比较容易理解的两个，这些看起来“无伤大雅”的细节，对于手术后避免感染、患者的生活质量，却至关重要。回国后，陈海戈把技术改进和对细节的执着追求用到了治疗和手术中，大大提高了手术质量。

外科医生的“精进”

要把手术做得如此精致，医生需要付出更多的精力和劳动。

陈海戈介绍说，近年来，全膀胱切除术逐渐进入微创时代，特别是这些年仁济医院泌尿科在开展达芬奇机器人辅助手术后，膀胱癌手术更加精细，明显降低了术中出血量，以及术后各种并发症的发生，团队已经做到手术并发症的发生率均低于国内外的平均水平。

但医生操作达芬奇机器人，事实上并非大家想象的那般轻松。医生必须长时间坐在机器前，，弓着腰、架着胳膊操作。一台手术五六个小时下来，通常都是筋疲力尽。

手术量大、大型手术时间长、学习曲线长，要成为优秀的外科医生，必然是辛苦的。陈海戈说，他的减压方法是打乒乓球。陈海戈从小学乒乓球，有职业球员的水平，球风属于凶狠拼杀型。做了医生后，每次休息时间去球场打球，不管该拼杀还是不该拼杀，他都是“杀气腾腾”，球友笑称：“你打球不是为打球，是为减压。”

因为带头人很“拼”，把几乎所有的时间、精力都花在膀胱癌诊治的研究上，陈海戈团队的其他年轻医生，也学会了这种拼杀型“球风”。除了门诊、手术外，这个年轻的团队还活跃在国内和国际专业会议、论坛上，向国内外的同行介绍自己的经验。

不过，陈海戈并不想做一个只会做手术的无趣的医生，事实上，每次有朋友聊起其他专业最近的进展，他都听得兴致勃勃。人家谈材料科学，他就想著也许某种新材料今后就能用到医学中;人家谈物理，他也能想到物理与医学的交叉点上。正是因为这些广泛的“兴趣”和开放的思想，让陈海戈医生的团队在近些年在转化医学领域和医工交叉领域都作出了令人瞩目的成绩，可谓能文能武，临床与科研并重。

此外，一名优秀的外科医生，不仅手术要做得好，与患者的交流、沟通，也必须得到患者的认可。这一点，患者的反馈说明，陈医生做得很好。

大约十年前，陈海戈开始在医疗咨询网络平台上接受患者咨询，随着团队的成熟，患者咨询量大大增加。但就是在这样巨大的工作量面前，陈海戈还是坚持自己亲自回答网上患者的提问，而不是让团队中的其他医生替代。他告诉记者，咨询病人中一部分病人最终会来看他的门诊，医生对患者病情是否熟悉，患者立即就能发现，这是医患之间的达成信任的第一步。

在这个咨询平台上，记者看到一位病人的咨询，医患之间的信息沟通总共有400多条，其中患者提问100多条，陈海戈回答了将近300条。“一般下班后，或者手术中间休息的时间，我就抱着手机回答患者问题。”

给病人合适的治疗

2016年，上海全市的膀胱恶性肿瘤手术总量是 4000 余例，其中仁济医院膀胱肿瘤组完成的手术占1/4左右。不仅手术数量多，陈海戈团队的均次费用和均次药费在全市最低，患者平均住院日和术前等待时间全市最短。这些数据，不仅说明团队的技术水平，也说明这个团队重视为患者提供合适的治疗。

膀胱癌容易复发，治疗难度比较大，尤其是肌层浸润性膀胱，即使接受了根治性手术，也有一半左右的患者会在术后不同的时间段出现复发或者转移。传统的治疗方式是，患者先接受外科手术，然后接受化疗。但后来医生们发现，一些患者在根治性手术前给予新辅助化疗，能有效地缩小原发肿瘤的体积，并提升患者术后的远期预后。这对于肌层浸润的膀胱肿瘤患者特别重要。

但是，传统观点认为，术前化疗会增加手术难度，对外科医生的要求更高，所以并不是所有的团队都能够或者说愿意开展术前的新辅助化疗。

而在仁济医院泌尿科膀胱癌专业组，医生们则会向适合做术前化疗的患者推荐这种治疗方式，从患者术后的情况看，的确改善了治疗效果。经过十年的发展，陈海戈医生的团队不但是国内最早倡导开展肌层浸润性膀胱癌新辅助化疗的单位之一，同时也积累了目前国内最多的新辅助化疗联合根治性全膀胱切除的病例。专业组成员还参与编写了2013年中国膀胱癌诊疗指南，该指南为业内膀胱癌诊疗的专业规范。

目前每年，这个团队的膀胱肿瘤专病门诊约接诊膀胱癌患者5000余人次，每年开展各类膀胱癌手术量约1200余台，其中膀胱癌根治术接近200余台，年门诊量及手术量均在全国名列前茅。