上海市中医住院医师规范化培训师承学习现状分析

王晶+许粤

摘要：为了研究上海市中医住院医师规范化培训中师承学习的现状和效果，对378名住院医师进行了问卷调查。经过统计，影响师承效果的因素有导师是否讲解分析患者病情、是否让住培医师独立问诊并指导；住培医师是否书写跟师笔记、是否收集并整理导师医案等等。根据现状分析，探讨了住培阶段师承学习的内容、方法和考察标准。

关键词：中医教育；上海住院医师规范化培训；师承学习

中图分类号：R192.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0030-02

Abstract：In order to study traditional Chinese medicine hospital in Shanghai city status and effect of teaching learning training，to conduct a survey of 378 residents.After the statistics，the factors that affect the effect of the division of the instructor whether to explain the patient's condition，whether to let the physician independent consultation and guidance；live training physician writing with the teacher notes，whether to collect and organize tutor medical records and so on.According to the status quo analysis，the paper discusses the contents，methods and inspection standards of the teachers' learning.

Key words：Education of traditional Chinese medicine；Shanghai resident physician standardized training；Teaching learning

师承即师徒间进行传授学习的方式，又称“亲炙”[1]。师承遵循中医学发展规律，是中医学教育的主导模式：盖师承之教，以诵、解、别、明、彰为其法，以业师之学熏陶、浸润为其养，以多诊识脉、恒于临证、揣摩、领悟积其能[2]。医学史上有建树的医家大多通过师承方式接受医学教育的：如李东垣师从张元素，再传罗天益；朱丹溪效法“程门立雪”拜罗知悌为师等。纵观近现代诸多名家（共参考114名名医名家）的成才模式，仍是以师徒传授和继承家学为主，院校教育、自学成才并存[3]。实践证明师带徒是继承和发扬中医学术、培养后继人才的有效途径，尤其是某些专科、一技之长的绝招、不同流派的医疗经验及手法等，很难从书本学到，更适于口传心授、手把手地教[4]。19世纪末，德国首先提出住院医师规范化培训的概念，经过美国等欧美国家的大力推广和不断完善，现已被世界各国医学界所认可[5]。上海从2010年起，开展由卫计委统一主导和统筹的住院医师规范化培训工作，第一批39家培训基地，其中5家中医系统培训基地。中医住院医师规范化培训的培训项目中，特别设置了师承学习这一项[6]。上海市中医住院医师规范化培训师承学习开始至今五年余，培訓过程中发现以下问题：《上海市中医住院医师规范化培训细则》中的学习目标、方法较为笼统，缺乏过程管理和教学效果评估。为了了解师承学习的实施情况，探索更为合理有效的师承学习方法，自主设计了《上海市中医住院医师规范化培训师承学习效果评价调查表》（下简称调查表）进行客观调研。

1 资料与方法

1.1一般资料

调查范围选取2015年正在五家中医系统培训基地接受培训的住培医师，包括上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海市中医医院、上海市普陀区中心医院。委托各院住培专管员发放及回收调查问卷。随机发放调查表400份，回收有效问卷378份，有效问卷回收率94.50%。

1.2调查表设计

调查表包括三个部分：①住培医师基本情况，包括性别、年龄、学历、是否基地研、师承导师选择方式、导师带教人数等；②师承学习的客观开展情况，包括每周跟师次数、导师是否推荐中西医经典书籍、是否讲解分析患者病情、是否让住培医师独立进行问诊并从旁指导、跟师笔记书写情况、导师医案整理情况、论文发表情况等；③住培医师对师承导师的评价和对师承学习效果的自我评估。

1.3给导师打分

现代的教育观是以鼓励“学生参与”为中心的教育观，以学生为评价主体对教师评教，增强教师对学生“主体”性的认识，从而反思自身的教学工作，并努力加强业务学习，改进教学方法，满足学生学习的需求，最终实现教学相长[7]。所以在调查表第三部分特别增加了住培医师对师承导师医德医风、医患沟通、带教积极性等方面的评价。

2 结果

2.1信度分析

可靠性统计量：结构效度中的球形检验主要是用于检验数据分布及各个变量间独立情况。经过统计分析，本研究共17项，基于标准化项的克朗巴哈系数（Cronbach's Alpha）为0.944，全部项目的Cronbach's a系数=0.942>0.9，可以认为本调查表的可靠性高。

2.2基本情况

调查住培医师人数共378人，男生108人，占29.00%；女生270人，占71.00%。学历方面，本科199人，占总人数53.00%；硕士研究生166人，占总人数44.00%；博士研究生总人数13人，占总人数3.00%。所在基地，中医非全科基地273人，占总人数72.00%；中医全科基地105人，占总人数28.00%。师承导师选择方式上，双向选择239人，占63.00%；原硕博导师70人，占19.00%；经过调剂16人，占4.00%；医院指定53人，占14.00%。

2.3双变量相关性分析

2.3.1基本情况与对师承导师评价 在α=0.05检验水准上，“学历”、“导师选择方式”和“导师带教人数”相对应的P值分别为0.021，0.039，0.010，均<0.05，有统计学意义，见表1。

2.3.2学习开展情况与师承学习效果评价 在α=0.05检验水准上，RWB、explain、alone、note、consilia相对应的P值分别为0.024、0.001、0.001、0.013、0.031，均<0.05，有统计学意义，见表2。

3 讨论

3.1师承学习效果提高方法的探讨

3.1.1明确师承导师职责 《黄帝内经》有云：“得其人乃传，非其人勿言”；通过住培医师基本情况与师承导师评价的双变量相关性分析可以发现，师承导师选择方式以及师承导师带教人数对师承导师评价有影响。一般分析中可见师承导师的选择上，双向选择占多数，可见培训基地相当尊重师生双方的意见，这也是顺利开展师承学习的良好开端。

学习开展情况与师承学习效果评价的双变量相关性分析结果显示，影响师承学习效果影响最显著的是师承导师是否讲解分析患者病情和是否让住培医师独立进行问诊。“师者，所以传道、授业、解惑也”。师承导师平时门诊繁忙，带教的学生也比较多，但一味只让住培医师量血压、打电子处方、开化验单，缺少临证分析，沒有教学引导，让师承学习留于形式化，无利于住培医师的成长。在几年的相处和临证传授过程中，导师应逐渐掌握每个学生的特点，扬长避短，因材施教，指导其适合的学习方法，推荐适合的参考书目，在临证时适时点拨，帮助住培医师独立看诊及考试指导。《素问》云：“得其人不教，是谓失道。”导师言传身教，悉心指导，严格要求，高度的教学责任感和毫无保留的经验传承，才是师承学习质量的重要保障。

3.1.2师承学习效果取决于住培医师的学习效率 有些住培医师在调查表中反馈，希望每周能多跟师抄几次方。但根据学习开展情况与师承学习效果评价的双变量相关性分析，师承学习效果与抄方次数没有直接关系，影响师承学习效果的是书写跟师笔记和是否收集并整理导师医案。

由此可以看出，跟师抄方频率不能决定师承学习效果，住培医师的主观能动性才是师承学习效果的基础。导师门诊患者多，无法针对每个患者详细分析，住培医师不能盲目的抄方，要提高师承学习的效率，一要改进学习方法，比如用手机拍摄病例、方子，尽可能将患者病历资料详尽记录，业余时间整理病案。二要提高主观能动性，胆大心细脸皮厚，遇到困惑不解的及时向导师提问。碰到疑难病例时导师运用了何种辩证思路，如何潜方用药；多次就诊的患者随病情变化导师辩证用药的转变及疗效如何。平时注意收集这些资料，写出高质量的跟师笔记，日积月累，归纳整理导师的病案，总结分析导师的诊疗思路、用药经验，在积极主动的临床实践和思考中融会贯通，结合导师推荐的中医经典书目，提高中医学习的积极性和领悟能力。

3.2住院医师规范化培训阶段师承学习内容的探讨 中医住院医师规范化培训阶段的跟师学习主要应该学些什么？依笔者浅见，可分培训的阶段做要求。师承导师的医德医风、与患者的沟通艺术是住培医师耳濡目染，需要贯穿整个师承学习过程，不断继承中医大医精诚的精神。

第1～2年通科轮转阶段的住培医师接触临床时间不久，师承导师的问诊技巧，查体要点，诊断思路都是这个阶段的学习重点。最后一年专科轮转阶段，住培医师在临床摸爬滚打了1～2年，积累了些临床经验和自信。这时需要着力于培养自己独立看诊的能力，同时对导师的的治学方法、临证经验要有所归纳有所思考。

3.3师承学习考察标准

经过对本次调查表综合分析，建议住培管理部门可从以下方面考察住培医师的师承学习效果：

3.3.1住陪医师上交跟师抄方时间表，不定期抽查师承学习出勤情况。

3.3.2导师医案 每次跟师抄方时，师承导师至少针对一个典型病例进行病情诊疗分析，由住陪医师整理归纳。每月择优上交1篇。

3.3.3跟师笔记 如跟师心得，学习导师推荐的中医典籍体会等，每年上交3篇。

3.3.4总结论文 内容反映师承导师临证经验、治学方法等，字数不少于3000字，在住培结束前上交。

4 总结

荀子曰“不闻不若闻之，闻之不若见之，见之不若知之，知之不若行之，学至于行而止矣，行之，明也。”指出学习的最终是实践，实践了才能明白。中医学是实践性极强的经验医学，国医大师邓铁涛认为，师带徒是中华文化传统的教育方法，现代的教育与传统的跟师教育相结合，这是早出人才的一个好方法[8]。裘沛然也曾经说过：“如果条件成熟的话，中医人才培养一定要将师承教育和大学教育有机地结合起来，只有这样，培养出来的学生才能更为优秀”[9]。

中医师承教育的最大特点是以临证为本，融理论教学与临证实践于一体，于学术的耳濡目染、工作的点点滴滴中使弟子慢慢感悟中医的深厚内涵，以及老师的人格魅力和学术魅力[10]。住培医师阶段的师承学习在规范化培训的基础上满足特色教育，建立行之有效的师承学习方法，发挥师徒双方的积极性，帮助住培医师将理论教育与临床实践相结合，有助于保障中医住院医师规范化培训的整体效果，缩短中医住培医师成才周期，促进和深化中医的传承和发展。

参考文献：

[1]何俊华，丁舟，章茜，等.古代中医传承模式研究[J].湖北中医杂志，2014，36（1）：79-81.

[2]王琦.师承论[J].中医教育，2006，25（3）：65-68.

[3]宋咏梅.当代名老中医学术传承现状分析[J].江苏中医药，2010，42（10）：71.

[4]刘用，冯云霞，郝建军，等.近现代中医传承模式研究[J].湖北中医杂志，2014，36（2）：80-81.

[5]王哲.美国病理住院医师培训情况介绍[J].诊断病理学杂志，2009，16（2）：155-157.

[6]上海市中医住院医师规范化培训细则（试行）[S].上海住院医师规范化培训工作联席会议办公室，2011.

[7]匡海学.质量与生命——论中医药高等教育质量的保障[M].北京：中国中医药出版社，2009：155.

[8]陈凯佳.国医大师邓铁涛中医教育思想研究[J].中华中医药学刊，2012，30（8）：1715-1716.

[9]王群，夏文芳.中医教育忧思录——国医大师十老访谈实录[M].上海：复旦大学出版社，2014.

[10]林雪，余承云.现代中医人才师承教育培养形式的探讨[J].时珍国医国药，2009，20（9）：2355-2356.编辑/杨倩