输尿管软镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石对机体免疫应激的影响

张河元，黄裕清，吴国忠，姚史武，邓汪东，黄敏志，钟伟枫，陈洁

（1梅州市人民医院泌尿外二科，广东梅州514000；2中山大学肿瘤防治中心泌尿外科，广东广州510060；3暨南大学附属第一医院泌尿外科，广东广州510630）

输尿管软镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石对机体免疫应激的影响

张河元1，黄裕清1，吴国忠1，姚史武1，邓汪东1，黄敏志1，钟伟枫2，陈洁3*

（1梅州市人民医院泌尿外二科，广东梅州514000；2中山大学肿瘤防治中心泌尿外科，广东广州510060；3暨南大学附属第一医院泌尿外科，广东广州510630）

目的 观察输尿管软镜钬激光碎石术治疗L2～L3水平的输尿管上段结石对患者免疫应激功能的影响。方法将60例输尿管上段结石患者随机分为输尿管软镜碎石组和微创经皮肾镜碎石组，检测术前和术后的血WBC、血清IL-6、IL-10、CRP、IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+及CD4+／CD8+水平，并比较两组的手术时间、结石清除率、住院时间。结果 所有患者均成功完成手术。输尿管软镜碎石组的手术时间、血红蛋白下降值、住院时间均显著低于微创经皮肾镜碎石组，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组患者术后第1 d的WBC、IL-6、IL-10、CRP水平均高于术前，IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+及CD4+／CD8+水平均显著低于术前，差异具有统计学意义（P＜0．05）；术后第5 d，两组的以上指标与术前比较均无统计学差异（P＞0．05）。术后第3 d，输尿管软镜碎石组的IL-6、IL-10、CRP水平显著低于微创经皮肾镜碎石组（P＜0．05）。结论 输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石对患者机体免疫应激功能影响小，具有快速康复、创伤小等优点。

输尿管软镜；钬激光碎石；免疫；应激反应；输尿管上段结石

输尿管结石是引起上尿路梗阻的主要原因之一，可损害肾功能，及时解除梗阻可挽救和恢复肾功能［1］。近年来，对于大直径的输尿管上段结石，微创治疗（输尿管镜取石、经皮肾镜取石等）已成为主流，被证明是一种非常安全、有效的治疗方法。随着软镜的改良、光学系统的发展，输尿管软镜碎石手术已应用于上尿路结石，具有术后出血少、术后疼痛轻、患者恢复快的优点［2－5］。然而，关于输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石是否对患者的免疫和应激存在影响的相关研究较少。本研究采用输尿管软镜碎石术和微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石患者，观察患者机体免疫应激功能的变化，从而探讨输尿管软镜手术是否会影响患者的机体免疫应激功能，具体报道如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象收集2011年2月至2015年6月我院收治的输尿管上段结石123例患者，纳入研究60例。其中左侧28例，右侧32例；结石大小0．5 cm×1．5 cm～0．8 cm×1．9 cm。临床表现为患侧腰背部疼痛、尿急、血尿。常规行泌尿系B超、CTU、血常规、肾功能等检查。纳入标准：影像学检查证实为L2～L3水平输尿管上段结石，患肾合并轻－中度积水；排除既往有严重感染、结石手术史、肝肾功能不全、糖尿病、免疫系统疾病以及应用激素病史者。通过随机数字表分输尿管软镜碎石组及微创经皮肾镜碎石组各30例，两组在性别、年龄、结石直径、结石分布等差异均无统计学意义（P＞0．05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较（n，±s）

表1 两组患者的一般资料比较（n，±s）

组别n性别年龄肾积水结石直径结石分布（男/女）（岁）（cm）（cm）（左/右）输尿管软镜3017/1353.2±7.117.9±3.951.74±0.1712/18碎石组微创经皮肾3019/1149.3±9.218.2±4.061.83±0.1816/14镜碎石组P >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1．2 手术方法两组患者的麻醉方式均为气管插管全身麻醉。输尿管软镜碎石组取膀胱截石位，先用9．8F输尿管硬镜观察结石，留置斑马导丝，在导丝指引下置入F14输尿管软镜扩张鞘达输尿管上段，插入F8．5电子输尿管软镜，找到结石，置入200 μm钬激光光纤，功率10～20 W。采取“蚕食法”碎石，将结石粉碎，并留置F6双J管。微创经皮肾镜碎石组取膀胱截石位，先完成患侧输尿管导管置入，后改健侧卧位，腰部稍垫高，采用B超定位，穿刺目标肾盏，成功后置入斑马导丝，在导丝引导下用肾筋膜扩张器扩张通道至F18，应用F8．5／12德国WOLF狼牌经皮肾镜，钬激光击碎结石，从肾造瘘管冲吸出结石，取尽结石后输尿管内留置F6双J管一根及F16硅胶肾造瘘管一根。

1．3 观察指标检测术前与术后第1、3、5 d的WBC、CRP、IL－6、IL－10、IgG、IgA、IgM、CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋水平，观察手术时间、血红蛋白下降值、结石清除率、住院时间、并发症发生率等。

1.4 检测方法采用全自动血细胞分析仪检测血白细胞计数，ELISA法检测血CRP、IL－6、IL－10水平，免疫透射比浊法检测血清IgG、IgA、IgM水平，流式细胞仪检测CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋值。

1．5 统计学方法使用SPSS 20．0统计软件进行统计分析，以均数±标准差（±s）表示数据，采用两样本均数t检验和χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

表2 两组的临床疗效指标比较［±s，n（%）］

表2 两组的临床疗效指标比较［±s，n（%）］

组别n手术时间（min）血红蛋白下降值（g／L）术后VAS评分（分）住院时间（天）结石清除率输尿管软镜碎石组3042.0±5.434.15±1.040.73±0.903.30±0.9928（93．3）微创经皮肾镜碎石组3046.10±8.6212.7±7.742.45±1.225.30±1.3129（96．7）P值0.0320.0000.0000.0001.000

2 结果

2．1 两组的临床疗效指标比较所有患者均成功完成手术，无胸膜损伤等严重并发症，经皮肾镜组发生术后大出血1例，经止血药物、输血、卧床休息等保守治疗后治愈，发生术后发热＞38℃2例。两组的手术时间、血红蛋白下降值、术后平均疼痛评分、住院时间比较，差异均具有统计学意义（P＜0．05），两组的结石清除率无统计学差异（P＞0．05），见表2。随访7～15个月，肾积水消失，结石无复发。

2．2 两组患者的血WBC、IL-6、IL-10、CRP水平比较两组术前各指标水平无统计学差异（P＞0．05）；术后第1 d和第3 d，两组的WBC、IL－6、IL－10、CRP均显著高于术前（P＜0．05），术后第5 d恢复至术前水平（P＞0．05）；术后第3 d，输尿管软镜碎石组的CRP、IL－6、IL－10水平显著低于微创经皮肾镜碎石组（P＜0．05）；见表3。

2．3 两组患者的免疫指标比较两组术前的IgG、IgA、IgM、CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋水平无统计学差异（P＞0．05）；术后第1 d，两组的各指标水平均较术前明显降低（P＜0．05），但两组间比较无统计学差异（P＞0．05）；术后第3 d、5 d，两组各指标与术前比较，均无统计学差异（P＜0．05）；见表3。

3 讨论

手术作为外在的因素，可造成机体应激反应，其程度与创伤大小、手术部位及手术时间息息相关，降低手术造成的机体免疫应激变化尤为重要。研究［6］表明微创手术可明显减轻手术创伤引起的炎性反应，从而防止过强的炎性应激反应对机体造成的损伤。近年来，多项研究［7－10］证实输尿管软镜碎石治疗上尿路结石具有术后出血少、术后疼痛轻、患者恢复快的优点，然而，目前对于其治疗L2～L3水平的输尿管上段结石是否影响围手术期机体免疫功能的相关研究报道甚少。本研究对比输尿管软镜碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗L2～L3水平的输尿管上段结石，经随访患者肾积水消失，术后结石无复发，说明两种术式治疗L2～L3水平的输尿管上段结石是有效、安全的；输尿管软镜碎石在手术时间、术后VAS评分、住院时间方面与经皮肾镜碎石比较具有显著优势，提示输尿管软镜碎石手术更符合微创外科手术的理念，具有创伤小、恢复快等优点。

手术创伤后，机体会表现出急性期反应和机体细胞免疫功能被抑制的情况，并且被抑制程度与出血多少、手术时间、创伤大小等方面有关。李普桂等［11］观察输尿管硬镜与输尿管软镜钬激光治疗输尿管上段结石对机体应激反应，检测患者血白细胞、CRP、IL－6、皮质醇发现输尿管软镜组与硬镜组手术当日的CRP、IL－6水平均无明显差异，而术后的第1、3、5 d输尿管软镜组各指标水平明显低于硬镜组（P＜0．05），认为输尿管软镜钬激光治疗输尿管上段结石对患者免疫应激功能的影响低于输尿管硬镜碎石术，提高了患者的生活质量，更符合现代泌尿外科微创治疗理念。

表3 两组患者不同时间点的WBC、CRP、IL-6、IL-10、IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较（±s）

表3 两组患者不同时间点的WBC、CRP、IL-6、IL-10、IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0．05；与同期微创经皮肾镜碎石组比较，#P＜0．05。

组别时间（× W 10 B9C／L）（m C gR／P L）（p I gL／－m6 L）（p IL g－／m 10 L）IgGIgA IgMCD4+CD8+CD4+/CD8+输尿管软镜碎术前5．8±1．18．1±1．77．09±2．1197．4±13．3212．47±1．113．16±0．451．83±0．6141．6±8．133．6±5．51．24±0．23石组（n＝30）术后第1d10．4±1．09*45．2±6．4*#54．9±10．8*#115．3±10．7*10．34±1．21*2．44±0．33*0．63±0．12*35．7±7．4*31．1±4．9*1．15±0．19*术后第3d7．9±1．21*34．3±7．1*#26．2±8．3*#105．5±10．9*#12．61±1．123．20±0．511．91±0．6439．6±8．232．9±5．71．20±0．18术后第5d6．2±0．928．3±1．917．18±2．299．2±9．812．31±1．083．15±0．411．86±0．5341．3±7．833．1±4．81．24±0．26微创经皮肾镜术前5．59±0．917．93±1．897．13±2．31101．2±12．312．84±1．252．92±0．531．77±0．5642．3±8．333．1±4．61．28±0．21碎石组（n＝30）术后第1d10．46±1．16*51．4±7．1*60．9±11．8*118．2±11．9*9．91±3．3*2．66±0．43*0．58±0．12*34．9±7．2*31．5±4．7*1．11±0．14*术后第3d7．43±1．11*38．7±8．3*34．5±8．4*112．4±12．7*12．72±1．193．17±0．581．92±0．4539．1±8．432．5±6．71．20±0．17术后第5d6．1±1．027．87±2．167．23±2．198．6±11．212．81±1．163．20±0．551．81±0．5841．8±8．133．6±6．41．24±0．21

有研究［12］表明手术创伤后，患者的血清IL－6、IL－10和CRP等水平会显著增高，其水平增高程度与创伤的严重程度和手术时间呈正比。手术后1～3 h检测患者IL－6水平就可发现有升高，CRP水平在术后4～12 h即可升高，峰值在术后1～2 d，表明IL－6、CRP均与创伤性应激反应有着密切关系，是临床观察创伤应激程度常用的理想指标。本研究中，两组的CRP、IL－10和IL－6水平均于术后第1 d显著升高，但输尿管软镜碎石组术后第3 d的上述指标水平显著低于经皮肾镜碎石组（P＜0．05），与相关研究［12－13］结果类似，提示输尿管软镜碎石和微创经皮肾镜碎石治疗L2～L3水平的输尿管上段结石，均会抑制机体的免疫功能，均可造成术后患者发生一定程度的应激反应，但两组的反应程度有差异，输尿管软镜碎石组的应激反应较经皮肾镜碎石组轻。究其原因，输尿管软镜碎石组因经自然腔道，相比经皮肾镜碎石，具有无皮肤切口、手术引起组织损害较小等优点，故对机体免疫功能及神经内分泌代谢的改变较小，从而在某种程度上对机体的免疫功能起到保护作用，有利于术后患者的身体恢复，符合快速康复的理念。

人体在手术过程中，所受的创伤可使机体内的B细胞产生抗体来达到保护机体的目的，并可使机体细胞免疫功能的重要指标发生改变，如IgG、CD4＋和CD8＋水平下降。同时，其机体内的血清免疫球蛋白浓度的改变与手术过程中的创伤程度有着紧密的关系。本研究中，两组术后第1天的T淋巴细胞功能指标CD4＋、CD8＋等水平均较术前明显降低，表明机体的免疫一定程度上被抑制；随即于术后第3天恢复到术前水平，提示微创手术对机体免疫功能具有一定的抑制作用，但这种作用为可逆的、可恢复的，提示微创手术有利于围术期患者免疫功能的保护，与相关报道［14］类似。

综上所述，输尿管软镜碎石治疗L2～L3水平的输尿管上段结石安全、有效，创伤小，对患者的免疫应激影响小，有利于患者的康复。

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（责任编辑：钟婷婷）

Flexible Ureteroscope-Holmium Laser Lithotripsy for the Treatment of Upper Ureteral Calculi:Effect on Immune and Stress Response

ZHANG Heyuan1,HUANG Yuqing1,WU Guozhong1,YAO Shiwu1,DENG Wangdong1,HUANG Minzhi1,ZHONG Weifeng2,CHEN Jie3*(12ndDepartment of Urinary Surgery,Meizhou People's Hospital,Meizhou 514000,China;2Department of Urinary Surgery,Sun Yet-sen University Cancer Center,Guangzhou 510060,China;3Department of Urinary Surgery,the First Affiliated Hospital of Ji'nan University,Guangzhou 510630,China;*

CHEN Jie,E-mail:8228311@qq.com)

ObjectiveTo observe the effect on the immune and stress response of flexible ureteroscope-holmium laser lithotripsy for the treatment of upper ureteral calculi at L2～L3level.Methods60 cases of patients with upper ureteral calculi were randomly divided into the flexible ureteroscope lithotripsy group and minimally invasive percutaneous neplrolithotripsy group.Before and after surgery,the levels of WBC,IL-6,IL-10,CRP,IgG,IgA,IgM,CD4+,CD8+and CD4+/CD8+were detected,and the operation time,stone clearance rate and hospitalization time were compared between two groups.ResultsAll patients completed the operation successfully.The operation time, decreased hemoglobin value and hospitalization time of flexible ureteroscope lithotripsy group were significantly lower than those of minimally invasive percutaneous neplrolithotripsy group(P＜0.05).1 day after surgery,both groups had significantly increased levels of WBC,IL-6,IL-10 and CRP,and significantly decreased levels of IgG,IgA,IgM,CD4+,CD8+and CD4+/CD8+(P＜0.05);5 days after surgery, all the indicators of both groups returned to the levels before surgery(P＞0.05).3 days after surgery,the levels of IL-6,IL-10 and CRP of flexibleureteroscopelithotripsygroupweresignificantlylowerthanthoseofminimallyinvasivepercutaneousneplrolithotripsygroup(P＜0.05).ConclusionsFlexible ureteroscope-holmium laser lithotripsy for the treatment of upper ureteral calculi has little effect on the immune and stress response of patients,and has the advantages of fast recovery and small trauma.

Flexible ureteroscope;Holmium laser lithotripsy;Immune;Stress response;Upper ureteral calculi

R693+．4

A

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0767

2016－12－08

2017－02－19

梅州市科技计划项目（项目编号：2013B07）

张河元，男，本科学历，主治医师，从事微创泌尿外科研究，E－mail：zhangheyuan2016＠126．com。

*通讯作者：陈洁，男，博士，主任医师，E－mail：8228311＠qq．com。