腹腔镜直肠癌根治术中盆腔自主神经的保护

谢永灿，邢专，杜京权

（罗定市人民医院，广东 罗定 527200）

腹腔镜直肠癌根治术中盆腔自主神经的保护

谢永灿，邢专，杜京权

（罗定市人民医院，广东 罗定 527200）

目的 探讨开腹保留盆腔自主神经的直肠癌根治术与腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术中保留盆腔自主神经对男性性功能以及排尿情况的影响。方法选取我院2013年10月到2016年10月收治的男性中低位直肠癌患者98例作为研究对象，根据治疗方式分为开腹组50例和微创组48例，开腹组给予开腹保留盆腔自主神经的直肠癌根治术治疗，微创组给予腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术治疗，观察比较两组患者治疗后的排尿功能、勃起功能、射精功能。结果 微创组的排尿功能障碍率、勃起功能障碍率以及射精功能障碍率分别为6.25%、6．25%、4．17%，均显著低于开腹组的20．00%、24．00%、20．00%（P＜0．05）。结论 腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术可更好地保护患者的盆腔自主神经，帮助患者保留排尿和性功能，具有一定的可行性和安全性。

腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术；开腹保留盆腔自主神经的直肠癌根治术；直肠癌；盆腔自主神经

性功能障碍作为直肠癌手术治疗后最为常见的并发症，一直是患者和医生最关注的问题之一。研究［1］显示，直肠癌手术对盆腔自主神经可造成一定的损伤，如不对该神经进行有效保护，会导致患者术后出现排尿困难以及性功能障碍等并发症。目前，低位直肠癌多采用手术治疗，如全系膜直肠切除术、腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术、开腹保留盆腔自主神经的直肠癌根治术等，然而，如何保留盆腔自主神经仍然是技术上的挑战［2］。本研究探讨开腹保留盆腔自主神经的直肠癌根治术与腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术中保留盆腔自主神经对男性性功能以及排尿情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取我院2013年10月到2016年10月收治的中低位直肠癌男性患者98例作为研究对象，根据治疗方式分为两组。开腹组50例，年龄在32～42岁，平均（37．23± 1．64）岁；肿瘤TNM病理分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期24例。微创组48例，年龄在30～45岁，平均（36．54±1．84）岁；肿瘤TNM病理分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期20例。两组患者的年龄、肿瘤分期等比较，无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1.2.1 手术保留盆腔自主神经要求具体要求［3］为：①患者年龄＜60岁；②肿瘤组织未侵犯直肠固有筋膜，且肿瘤直径＜3 cm；③直肠旁淋巴结无转移现象，且肿瘤侵犯直肠面积在33%以下；④患者肿瘤病理检查为中高分化腺癌。

1.2.2 手术方法微创组给予腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术治疗：常规置入腹腔镜器械后对腹腔进行探查，提起乙状结肠，在肠系膜下血管和腹主动脉间形成间隙后切开腹膜，分离Toldt＇s间隙，因输尿管在肾前筋膜下方，分离时需注意保护。腹主动脉前筋膜到肠系膜下动脉根部分离时需在腹主动脉1～2 cm处切断，分离切断时需注意对主动脉前面网状银白色腹下神经丛的保护。在游离直肠到左右髂总动脉前时需注意保护腹下左右两支神经。锐性分离脏层筋膜与壁层筋膜至直肠骶骨韧带后切断，侧方分离过程中需注意保护骶2～4处发出的盆腔自主神经。在Denovilliers筋膜前游离前壁至前列腺尖部，游离时需注意保护盆丛到前列腺和精囊腺的传出支，在肿瘤上缘15 cm处采用EndoGIA直线切割闭合器切断乙状结肠。用卵圆钳经肛门夹住乙状结肠远侧断端拖出肛门外。在肿瘤下缘2～3 cm处直肠前壁横行切开3 cm，将乙状结肠拖出肛门外，放置在吻合器抵钉座后还纳盆腔。开腹组给予开腹保留盆腔自主神经的直肠癌根治术，手术过程中必须遵循全直肠系膜切除手术原则，在直视下锐性解剖，按照常规手术方式进行，手术中需注意保护盆腔自主神经。

1．3 疗效判断疗效指标［4］：①排尿功能：完好：拔出尿管后患者可自行排尿，残留尿量＜50 mL；损伤：患者拔除尿管后残留尿量在50～100 mL；严重损伤：患者拔除尿管后残留尿量＞100 mL，仍需留置导尿管。排尿功能障碍率＝（损伤例数＋严重损伤例数）／总例数×100%。②勃起功能：完好：出院时患者可完全勃起，与术前无差别；损伤：患者勃起功能出现不同程度的下降，仅存在部分勃起，与术前比较其硬度下降；严重损伤：患者出院时完全无勃起现象，该功能完全丧失。勃起功能障碍率＝（损伤例数＋严重损伤例数）／总例数×100%。③射精功能：完好：患者射精量正常；损伤：患者出现逆行射精功能障碍；严重损伤：患者完全无法射精。射精功能障碍率＝（损伤例数＋严重损伤例数）／总例数×100%。

1．4 统计学处理采用SPSS 18．0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 两组治疗后的排尿功能障碍率比较治疗后微创组的排尿功能障碍率为6．25%，显著低于开腹组的20．00%，差异具有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 微创组和开腹组治疗后的排尿功能障碍率比较［n（%）］

2．2 两组治疗后的勃起功能障碍率比较治疗后微创组的勃起功能障碍率为6．25%，显著低于开腹组的24．00%，差异具有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 微创组和开腹组治疗后的勃起功能障碍率比较［n（%）］

2．3 两组患者治疗后的射精功能障碍率比较治疗后微创组射精功能障碍率为4．17%，显著低于开腹组的20．00%，差异具有统计学意义（P＜0．05），见表3。

表3 微创组和开腹组治疗后的射精功能障碍率比较［n（%）］

3 讨论

盆腔自主神经主要是由交感神经和非交感神经组合而成的混合型神经丛。整个盆腔自主神经中，交感神经多组成上腹下神经丛，腹主动脉神经丛是由第3、4腰神经节发出的腰内脏神经构成，并穿过腹主动脉分叉形成骶前神经。该神经下行在骶岬处腹主动脉分叉分为左右下腹神经，并沿着髂内动脉内侧下行进入骨盆神经丛后上角。因此，直肠癌传统手术在腹主动脉和左右髂血管周围进行淋巴结清扫时极易损伤下腹神经［5］，造成男性性功能障碍。

本研究选用腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术可在切断肠系膜下动脉时，远离肠系膜下动脉根部1～2 cm，不打开腹主动脉鞘，如发现肿大淋巴结可在直视下解剖清扫。盆腔内脏神经在S2～S4起源，行走在盆底，盆腔壁层筋膜下进入盆腔神经丛后上角。勃起功能主要依赖于腹下神经、盆内脏神经一起构成的盆腔神经丛，在手术过程中需注意腹下神经丛在骶骨岬处发出的两支较粗大的腹下神经，并远离骶岬保护盆神经丛进入前列腺及精囊腺的神经，从而避免伤害患者的勃起功能。本研究结果显示，治疗后微创组的勃起功能障碍率为6．25%，低于开腹组的24．00%，差异具有统计学意义（P＜0．05）；微创组的射精功能障碍率为4．17%，低于开腹组的20．00%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。此外，微创组的手术方法可在处理直肠侧韧带时尽量远离骨盆侧壁，避免伤害盆丛神经。本研究中发现保护输尿管和重要血管是直肠癌根治手术的关键，且在游离和解剖神经过程中需最大程度地保护患者的神经功能。

综上所述，腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术可更好地保护患者的盆腔自主神经，帮助患者保留排尿和性功能，并具有一定的可行性和安全性。

[1]郭炜,王昭顺,郭澎,等．腹腔镜与开腹直肠癌根治术保留盆腔自主神经对男性排尿及性功能影响的对比研究[J]．腹腔镜外科杂志, 2011,16(6)：436-438．

[2]罗建飞,童仕伦,俞建雄．盆腔自主神经保留的直肠癌根治术对男性性功能的保护[J]．神经损伤与功能重建,2011,6(5)：361-363．

[3]张善家,朱志强,梁伟,等．保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对男性性功能的影响[J]．中国微创外科杂志,2011,11(12)：1075-1078,1087．

[4]汪建平,杨祖立,唐远志,等．直肠癌根治术中盆腔自主神经保留对男性性功能的影响[J]．中国实用外科杂志,2003,23(1)：44-46．

[5]戴剑,程斌．微创直肠癌全系膜切除术对男性盆腔自主神经功能影响情况的临床研究[J]．中国医药导报,2015,12(31)：85-88．

（责任编辑：常海庆）

The Protection of Pelvic Autonomic Nerve in Laparoscopic Radical Resection of Rectal Carcinoma

XIE Yongcan,XING Zhuan,DU Jingquan(Luoding People's Hospital,Luoding 527200,China)

ObjectiveTo investigate the influences of open radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation and laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with colon pulled through anus on the male sex function and urination condition.Methods98 cases of male patients with mid-low rectal carcinoma admitted to our hospital from October 2013 to October 2016 were selected.According to the treatment methods,all cases were divided into the open surgical group(n=50,open radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation)and the minimally invasive group(n=48,laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with colon pulled through anus).The micturition function,erectile function and ejaculation function after treatment were observed and compared between two groups.ResultsThe rate of micturition dysfunction,rate of erectile dysfunction and rate of ejaculation dysfunction of minimally invasive group were 6.25%,6.25%and 4.17%respectively,significantly lower than 20.00%,24.00%and 20.00% of open surgical group(all P＜0.05).ConclusionsLaparoscopic radical resection of rectal carcinoma with colon pulled through anus is feasible and safe,which can better protect the pelvic autonomic nerve,and retain the urinary and sexual functions of patients.

Laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with colon pulled through anus;Open radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation;Rectal carcinoma;Pelvic autonomic nerve

R735．3+7

A

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0755

2017－01－19

谢永灿（1973－），男，广东籍，本科学历，副主任医师，研究方向：普通外科。