关于如何加强职工医疗保险报销管理的建议

武强 山东省昌邑市社会保险事业管理中心

关于如何加强职工医疗保险报销管理的建议

武强 山东省昌邑市社会保险事业管理中心

医疗改革在不断深入，关于职工的医疗保险管理制度也在不断完善。在关于如何申报和报销职工医疗保险的繁多事务中，医疗改革是一个重要的方向。职工医疗保险报销和审核问题一直都是我国医疗保险等多项事务中关键的问题，所以，现阶段，关于如何加强医疗保险费用审核制度的规范性和如何加强职工医疗保险报销管理制度以及不断提升医疗保险费用的支出项成为现如今我国医疗保险事业中迫于解决的问题。而且，关于城镇职工医疗保险报销的问题，是当今广大城镇劳动者广泛关注的热点问题，这个问题，即是医疗保险中的一个重要问题，也是医疗保险中的重要环节。因此，切实加强职工医疗保险问题迫在眉睫。

职工医疗 保险报销 管理制度

医疗保险是有国家立法规范的，并加以强制性手段实施的，主要目的是向法定范围内的劳动者以及其他社会人员提供必要的医疗服务和经济补偿的一种社会保险机制。我国的医疗改革制度在持续不断的进行中。我国的一些企业和事业单位可以根据国家相关的法律法规，在对已经购买了医保的职工提供一定的医疗保险费用报销，这样一来，在职工患病时可以提供一定的基本医疗保障。我国不断深化改革的医疗保险报销制度不仅仅减轻了职工在患病时的医疗费用，同时强化了医院卫生所等内部工作人员的整体管控意识。

一、加强职工医疗保险报销管理工作的必要性

首先我们知道医疗保险工作与广大职工的利益切身相关，如何医疗保险工作没有做好，职工就没有足够好的工作情绪，这样必然会影响到工作的效率。比如很多高危行业就更应该关注职工的医疗保险问题。通过加强职工医疗保险报销管理工作，完善企事业单位的职工医疗保障制度，才能保障职工的身体健康，使得员工没有了后顾之忧，可以更好的享受生活。最重要的是，完善的医疗保障机制可以获得员工的信任，可以使得员工发挥潜力，用心工作。这既可以给企业带来更高的利润，也保证了企业，员工的双重利益，使得企业长期稳定的发展下去。完善的医疗保险保险管理制度，在确保职工的切实利益的过程中，也确保了我国医疗保险制度的正常运行，确保了医疗保险费用的收支平衡。

二、职工医疗保险报销中存在的问题

（一）国家和企业包揽医疗费用，供需双方缺乏有效制约

众所周知，城镇职工医疗保险的大部分费用都由企业和事业单位来承担，这就造成了这样一种现象——即城镇职工的医疗费用由“第三方”来支付；另一方面，大多数的医疗机构又施行这样一种医疗费用机制，那就是按照项目收费。如此一来，医疗制度的提供者和需求者在很多方面都缺乏了制约机制。这种机制在很大程度会诱导职工的需求，这就导致了过度利用现存的医疗保险报销制度。更有甚者往往认为，免费的医疗费用不花白不花，“一人参保，众人沾光”这一现象层出不穷，这往往后导致医疗费用的大幅度浪费。

（二）缺乏筹资机制和稳定的经费来源

现阶段的医疗保险制度实际上是企业的自我保险制度。国有企业本身制度的缺陷，在加上随着社会的稳定发展，企业的人员增多，长期以往，暴露了很多问题。像效率低下等很多脑已解决的问题长期放置无人管理。一些老企业、职工逐渐老化，这样的话，医疗费用加重；导致很多企业甚至连工人的工资都发不出来，这就更加无法关注职工的医疗保障了。小企业更是如此，资金紧张，只要一两个职工生病，根本就无法应付，这就导致了很多企业职工无法得到正常的医疗保障服务。

（三）部分卫生设备落后，人员，医疗技术水平较低

现如今，我国很多的城乡卫生所的医疗设备短缺，卫生技术人员水平较低，综合素质较差。这主要是因为在城乡卫生所中，受过专业医师培训的人相当少，而且就算有，培训时间也是相当少的。这就难以满足职工对医疗卫生服务日益增长的需求。

（四）缺乏新思路和办法

现阶段我国医疗保险制度健康发展的所在就是要根据社会经济的发展需要以及我国卫生事业的发展需求，采取一整套完善的医疗举办形式、合作内容以及合作方式，服务项目，补偿机制、资金管理和监督，尤其是能够建立起能促进城乡医疗保险工作活力和自我发展的健康机制。但是由于种种原因，城乡的医疗保险机构却缺乏这种新思路和办法，这就非常不利于城乡合作医疗的发展和巩固。

三、加强医保报销管理的建议

（一）设立严格的审查制度

我国现阶段的医疗保险审核制度中，仍然存在着大量的“人情审核”。针对这一现状，因此，在面对医疗保险的报销问题中，要严格审查这其中的每一个环节。建立初审，复审制度，严格根据文件规定的审核管理制度来进行审核，做到认真细致，坚决杜绝“人情审核”。这样一来，审核便客观化了，其一，减少了审核过程中漏报，错报等现象的出现，也使医疗保险的支出更加合理化。其二，建立完善的办公会抽查制度。由医保中心办公会的成员对每次报销的单位收据进行严格抽查，抽查结果作为当年年终考核的重要依据。这样一来，有助于加强对医疗保险报销管理的力度，也大大加强了支出的安全性。

（二）建立有效的激励机制及财务管理意识

有效的激励机制，最能够激发财务工作者的工作积极性了。因此，在以后的财务管理工作中，基层的一些医疗机构应该根据所处情况，制定平等公正自由的晋升机制。晋升机制由三部分组成，一是定期组织员工培训，二定期进行考核评比，三就是提拔机制了。一旦员工满足了这三个条件就必须予以提拔。但是卫生所也要根据事实情况来决定，最重要的是要建立符合区域性的晋升机制，符合地区的经济发展状况。除了建立晋升机制之外，还应该加强财务管理工作，在确保其他工作进行到位的同时，也要真正的抓好财务工作，可以这么说，只有真正的抓好财务工作，才能够保证医疗保险报销工作顺利进行。

（三）建立区块管理制和报销讨论制

建立区块管理制的主要目的就是将参保到报销这一系列过程中的各项事务分区块处理，从收集单据开始，到报销医保费用的全过程中都进行严格的区块管理制度。这样一来，就使得参与审核的每一位员工都详细的了解到每一项医疗保险报销业务的发生过程，这也有利于今后的咨询工作和查询工作。这里所说的报销讨论制并不是说每一项发生的保险业务都要经过讨论，在这里，强调的是凡是金额在5000元以上的医疗保险报销金额单。面对这一种单子，应由办公会以及参与初审的员工进行讨论，然后在根据实际情况作出决定。这样做的好处在于可以保证医疗基金的合理支出。

（四）建立事后责任制

保证医疗基金安全性的最后一个环节就是建立事后责任制。在每发生一笔保险费用的最后环节必然是与审核人员以及相关人员的利益相关联的。因此，要建立完善的事后责任制。一旦发现保险单报销中出现了问题，一经查证就可以找出是谁的问题，这样是谁出的问题就是谁来负责，要做到有理有据。这样做的好处一是加强了审核人员的责任意识，二是保证了保险报销基金的安全性。

（五）优化医疗审查管理职位设置

对于医疗保险费用保险管理的审核人员设置，首先就要根据其业务能力的高低来进行岗位的安排。因为职工医疗保险报销管理审核这个岗位在工作时确有其特殊性。在进行审核医疗保险费用时，首先你对我国的医疗保险政策有着一定的了解，还要具有一定的医疗基础常识，还需要有一定的社会学基础知识。职工医疗保险报销的利益，与审核人员能否根据程序流程来正常处理有着很大的关系。因此这个岗位的人员首先就要有一定的社会责任心，以兢兢业业的工作态度来完成医疗保险的审核工作。其次就是要优化岗位结构，做好合理分工。对员工进行必要的考核，以检验员工是否能够胜任其工作。在岗位确定以后，还应该在工作实践中对岗位的合理性进行进一步优化。以实现职工医疗保险报销管理工作的目的。

四、结语

只有建立健全完善的医疗保险制度，让公平与效率相结合，让职工享受到切实有效的基本医疗保险报销服务，从而调动员工的积极性。建立健全完善的医疗保障制度，减轻了企事业单位的社会压力，有助于帮助中小型企业快速成长，建立现代的企业制度。现如今我国的医疗改革事业正在不断地完善中，我国的医疗保险的财务管理工作也显得更加重要。本文从现阶段我国医疗保险中存在的一些问题作出了分析，并给出了具体的建议，希望可以为我国的医疗保险事业贡献出自己的绵薄之力。

[1]冯毅. 基本医疗保险门诊统筹模式研究[D].华中科技大学,2014.

[2]舒皋甫. 城镇医疗保障体制改革政策工具研究[D].复旦大学,2009.

[3]董黎明. 我国城乡基本医疗保险一体化研究[D].东北财经大学,2011.

武强（1975.2-），男，汉族，山东东营人，本科学历，科长，经济师，中级职称，山东省昌邑市社会保险事业管理中心。