应用三柱理论治疗合并跟骨头部骨折和舟状骨骨折的chopart关节损伤

袁晓东，顾悦，钱襄

（扬州大学附属常熟二院 手足外二科，江苏 常熟 215500）

chopart关节损伤临床较少见，发病率较低。随着近年来交通事故伤的增多及对该病的认识不断深入，临床误诊漏诊率逐渐降低。但由于大部分都是小样本，因此治疗方式缺乏统一标准。合并有跟骨头部骨折和舟状骨骨折的chopart关节损伤属于严重的高能量损伤，临床预后差，致残率高，疗效不佳。我院自2011年2月-2016年12月共收治12例合并有跟骨头部骨折和舟状骨骨折的chopart损伤，应用三柱理论，采用中足内中侧两切口微型钢板跨关节固定治疗内侧柱及中间柱、外侧切口普通螺钉加克氏针弹性固定治疗外侧柱的手术方案，术后配合积极功能锻炼，获得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例；年龄20～58岁，平均36岁。致伤原因：交通事故伤5例，重物砸伤4例，高处坠落伤3例。无其他合并伤。所有患者均经详细体格检查、X线片及CT，MRI等检查确诊。所有患者均在伤后5～13 d（平均8.2 d）择期行切开复位内固定手术。

1.2 治疗方法

所有患者均在硬膜外麻醉或硬膜外和蛛网膜下腔联合麻醉下手术。

患者入院后经检查如发现存在chopart关节明显脱位并伴有足背皮肤压迫、血供受影响的情况，须立即急诊手法复位，解除脱位的关节与碎骨块对皮肤的压迫以免造成足背皮肤的继发性损伤或坏死。待手术时机允许、皮皱征出现后行择期手术。

术中以舟状骨为中心，取足背内侧和中间切口，保护好胫后肌及足背血管神经，暴露舟状骨及距舟、舟楔关节，恢复内侧柱和中间柱的长度，必要时可使用撑开器辅助复位。复位后内侧柱和中间柱可采用跨关节微型钢板固定，舟状骨骨折予复位空心钉固定，注意保护舟状骨的关节面，特别是距舟关节面，若存在舟状骨骨缺损，可取自体髂骨移植填充。

其次，外侧切口行跟骨头部骨折及跟骰关节复位，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌，恢复跟骨头部关节面的平整，复位跟骰关节及外侧柱的长度，跟骨头部骨折有时存在压缩和骨缺损，也需行结构性植骨以恢复外侧柱的长度，维持复位效果。跟骨复位后螺钉固定，2.0 mm克氏针跨关节斜穿固定，维持跟骰关节的复位。注意chopart关节是立体的三维关节，满意的复位不仅需要恢复三柱的长度，也要恢复三柱的旋转和内外翻，如内侧柱和中间柱满意复位后外侧柱也自动恢复长度和旋转，即可证明解剖复位。术毕修复距舟关节囊，三切口创面常规冲洗缝合。

1.3 术后处理

所有患者给予踝关节功能位免负重石膏外固定3周，3周后免负重主动功能锻炼或康复科康复理疗。6周左右可取出跟骰关节内的克氏针，后佩戴免负重行走靴部分负重行走，12周左右经X线片或CT证实骨折愈合满意，可取出内固定后穿免负重行走靴逐渐负重行走。

2 结果

12例患者术后获得7～24个月（平均18个月）的随访。所有骨折均Ⅰ期愈合，愈合时间为13～18周，平均13周。chopart关节脱位均得到良好复位。采用美国足踝外科协会（AOFAS)中足评分，评分为70～90分，平均78分。足部功能评定按Maryland临床功能评分法。骨折愈合后，患者均可负重下地行走，5例可恢复到原先的工作以及体力活动；5例可从事轻体力活动；2例发生创伤性关节炎，行走时有疼痛不适感，患者未行关节融合术。总体评价：优5例，良4例，可1例，差2例，优良率为75%，典型病例影像学资料见图1-5。

3 讨论

Chopart关节又称为跗中关节或跗横关节，由距舟关节及跟骰关节组成。两个关节整合在一起形成联动关节，其活动度较大，是中足的必要关节[1]。由于距舟关节和跟骰关节周围由坚强的韧带维系，只有高能量的损伤才能造成Chopart关节的损伤，往往损伤较重预后较差[2]。另外，该病发病率较低，约占所有骨折的0.15%[3]，但其漏诊率及误诊率高达41%[4]，经此关节损伤可引起内外侧柱短缩，足弓的塌陷，持久的不稳定，畸形愈合及关节炎[5]，因此正确及时的诊疗对chopart关节损伤患者尤为重要。

根据Myeson提出的三柱理论，中足内侧柱由第1跖骨、内侧楔骨组成；中间柱由第2，3跖骨、中间与外侧楔骨组成；外侧柱由第4，5跖骨与骰骨组成，向近端延伸，距舟关节属内侧柱和中间柱，跟骰关节属外侧柱。从放射学上看，内侧柱的内侧缘即第1跖骨、内侧楔骨、足舟骨和距骨内侧缘的连线，外侧柱的外侧缘即第5跖骨、骰骨和跟骨外侧缘的连线和Chopart关节间隙连线，此三条线的中断提示有关节骨折脱位或是复位的不满意[6]。Chopart关节骨折脱位的治疗原则就是尽可能地恢复并有效维持上述关节的解剖对位关系，另外我们也注意到由于chopart关节是由两个关节组成的立体的三维结构，满意的复位不仅需要恢复三柱的长度，也要恢复三柱的旋转和内外翻，从而获得并维持一个正常的足弓，恢复稳定无痛的关节。

因此在该组病例中，我们以三柱理论为基础，重点恢复并维持内外侧柱长度，纠正旋转和内外翻畸形，尽最大可能恢复chopart关节的解剖关系，对于合并有舟状骨粉碎性骨折及脱位的患者来说，严重的舟状骨粉碎性骨折不仅会造成中足内侧柱的短缩，内侧弓的塌陷，还会造成中间柱的短缩畸形，而且如此严重的损创伤往往合并有较重的软组织损伤，短时间内无法完成手术，这就使仅从内侧单一切口恢复舟状骨外形及内侧柱和中间柱的长度是非常困难的，所以我们同时做内侧和中间的切口，术中取两套克氏针撑开器同时撑开内侧柱和中间柱，直视下尽可能恢复舟状骨的关节面，骨缺损取游离髂骨填充，克氏针或微型钢板临时固定后，同时做外侧柱切口，暴露跟骰关节，复位跟骨头部压缩骨折，骨缺损处植骨，确认三柱均复位满意，无短缩旋转和内外翻畸形，术中透视内外侧柱连线和chopart关节连线连续无中断后，内侧及中间柱予2.4 mm微型钢板坚强固定，外侧柱予1～2枚普通螺钉固定后克氏针弹性固定。

另外，由于距舟关节和跟骰关节是必要关节，活动度较大，原则上要尽量保留关节的活动，因此我们在术中尽量保留舟状骨的距舟关节面并修复关节囊。骨缺损也是取自体髂骨以促进骨愈合，虽然由于距舟关节脱位必须跨关节钢板固定维持复位效果，但术后3个月左右待骨折愈合后我们会早期取出内固定恢复距舟关节活动。对于跟骰关节我们也是尽量争取复位后弹性固定，术后6周拔除克氏针，最大可能恢复关节活动度。另外术后我们会嘱患者佩戴充气免负重靴行走，维持复位效果。

图1，2 术前正斜位片

图3 术前CT

图4，5 术后正侧位片

本组病例我们以三柱理论为基础，三维的恢复chopart关节的解剖关系，外侧柱予弹性固定，内侧柱和中间柱予钢板固定术后3个月左右，骨折愈合后取出内固定，早期穿功能靴，早期行功能锻炼，从而取得了满意的效果，值得临床借鉴和推广。

[1]Swords MP,Schramski M,Switzer K,et al.Chopart fractures and Dislocation[J].Foot Ankli Clin,2008,13(4):679-693.

[2]Klaue K.Chopart fracture[J].Injury,2004,35(Suppl2):64-70.

[3]Kitaoka 11,Alexander 1,Adelaar R,et al.Clinical rating systems for the ankli hindfoot,midfoot,Hallux and lesser toes[J].Foot Ankle,1994,15(7):349-353.

[4]Kotter A,Wieberneit J,Braun W,et al.The Chopart dislocation:A frequenctly underestimated injury and its sequelae[J].Lnfallchirurg,1997,100(9):737-741.

[5]Main BJ,Jowett RL.Injuries of the midtarsal joint[J].J Bone Joint Surg Br,1975,57(1):89-97.

[6]魏振，夏青，江海良，等.Chopart关节损伤的诊断与手术[J].中华创伤骨折杂志，2010,105（3）：286-287.